肺动脉瓣病变的护理个案

肺动脉瓣病变的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，68岁，因“活动后胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”于2025年3月10日入院。患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，当时未予重视。近1年来症状逐渐加重，日常散步500米即出现上述症状，偶伴头晕。1周前因受凉后症状明显加重，夜间不能平卧，需高枕卧位，同时出现双下肢对称性凹陷性水肿，遂来我院就诊，门诊以“肺动脉瓣狭窄伴关闭不全”收入心内科。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。已婚，育有1子1女，子女均体健，家庭关系和睦，经济状况良好。（二）入院查体T：36.8℃，P：92次/分，R：22次/分，BP：135/85mmHg，SpO₂：92%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，端坐呼吸。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.0-，搏动范围约2.5-×2.5-，未触及震颤。心界向左下扩大，心率92次/分，律齐，P₂亢进，肺动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期喷射样杂音及2/6级舒张期叹气样杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下3-，质软，边缘钝，有轻压痛，移动性浊音阴性。双下肢膝关节以下凹陷性水肿，压之凹陷约2秒恢复。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查1.心电图：窦性心律，电轴右偏（+120°），右心室肥厚伴劳损，Rv₁+Sv₅=2.8mV，T波倒置（V₁-V₃导联）。2.胸部X线片：心影增大，呈“梨形心”改变，肺动脉段突出，右下肺动脉干增粗（直径约18mm），双肺门影浓，双肺中下野可见片絮状模糊影，提示肺淤血。3.超声心动图（2025年3月10日）：左心房前后径38mm，左心室舒张末期内径52mm，左心室射血分数55%；右心房内径45mm×50mm，右心室前后径35mm，右心室壁厚度8mm；肺动脉瓣瓣叶增厚、钙化，瓣叶活动受限，瓣口面积0.8-²，跨瓣压差65mmHg；肺动脉瓣关闭不全（中度），肺动脉收缩压80mmHg；三尖瓣关闭不全（轻度），反流速度3.2m/s。结论：肺动脉瓣狭窄（重度）伴关闭不全（中度），右心扩大，肺动脉高压（中度），左心功能尚可。4.实验室检查：血常规：WBC8.5×10⁹/L，N65%，Hb120g/L，PLT220×10⁹/L；电解质：K⁺3.8mmol/L，Na⁺135mmol/L，Cl⁻100mmol/L；肾功能：Cr85μmol/L，BUN6.2mmol/L；肝功能：ALT45U/L，AST40U/L，总胆红素18μmol/L；BNP1200pg/ml；凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，INR1.05。（四）病情评估与诊断根据患者的症状、体征及辅助检查，目前诊断为：1.肺动脉瓣狭窄（重度）伴关闭不全（中度）；2.肺动脉高压（中度）；3.右心功能不全（心功能Ⅲ级，NYHA分级）；4.高血压病2级（很高危组）。患者目前存在的主要护理问题包括：气体交换受损与肺动脉高压、右心功能不全导致肺淤血有关；体液过多与右心衰竭导致体循环淤血有关；活动无耐力与心输出量减少有关；焦虑与对疾病预后担忧、陌生的住院环境有关；知识缺乏与对肺动脉瓣病变的疾病知识、治疗及护理措施不了解有关。二、护理计划与目标（一）护理原则以改善患者心功能、缓解症状、预防并发症为主要原则，实施全面、系统的护理措施。包括密切监测病情变化，维持有效的气体交换，减轻体液潴留，提高患者活动耐力，缓解焦虑情绪，加强健康宣教，为患者后续治疗（如手术治疗）做好准备。（二）护理目标1.患者气体交换功能改善，SpO₂维持在95%以上，呼吸平稳，胸闷、气促症状缓解，双肺湿性啰音减少或消失。2.患者体液平衡恢复，双下肢水肿消退，肝颈静脉回流征阴性，体重稳定在正常范围。3.患者活动耐力逐渐提高，能耐受日常活动（如床边活动、散步1000米）而无明显胸闷、气促。4.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗和护理。5.患者及家属掌握肺动脉瓣病变的相关知识、治疗方法及自我护理技巧，能正确服用药物，识别病情变化的征象。三、护理过程与干预措施（一）病情监测与生命体征管理1.心电监护：入院后立即给予持续心电监护，监测心率、心律、血压、SpO₂及呼吸变化，每1小时记录1次，病情不稳定时每30分钟记录1次。密切观察有无心律失常，如房颤、室性早搏等，发现异常及时报告医生。患者入院当天心率波动在90-100次/分，BP130-145/80-90mmHg，SpO₂90%-93%，给予鼻导管吸氧3L/min后，SpO₂升至95%-97%。2.症状观察：密切观察患者胸闷、气促的程度、持续时间及诱发因素，观察患者有无头晕、乏力、胸痛等症状。记录患者夜间睡眠情况，是否能平卧，有无夜间阵发性呼吸困难。患者入院前3天仍有活动后胸闷、气促，夜间需高枕卧位，无夜间阵发性呼吸困难。3.实验室及影像学监测：遵医嘱定期复查血常规、电解质、肾功能、BNP、心电图及超声心动图。入院第3天复查BNP降至800pg/ml，提示心功能有所改善；复查电解质正常，肾功能稳定。（二）改善气体交换的护理1.吸氧护理：给予鼻导管吸氧，根据SpO₂调整氧流量，维持SpO₂在95%以上。向患者及家属讲解吸氧的目的和注意事项，告知患者不要自行调节氧流量。每天更换鼻导管，保持鼻腔清洁湿润，观察鼻腔黏膜有无损伤。2.体位护理：协助患者采取半坐卧位或端坐位，减少回心血量，减轻肺部淤血。指导患者正确的呼吸方法，如腹式呼吸和有效咳嗽咳痰，促进肺部通气。每2小时协助患者翻身、拍背1次，促进痰液排出，预防肺部感染。3.呼吸道管理：保持呼吸道通畅，鼓励患者多饮水，每日饮水量控制在1500ml左右（根据病情调整）。如患者痰液黏稠不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次，每次15-20分钟。雾化后协助患者拍背咳痰，观察痰液的颜色、性质和量。患者入院后痰液为白色黏痰，量不多，经雾化吸入后痰液易咳出。（三）减轻体液过多的护理1.利尿剂的应用与护理：遵医嘱给予呋塞米20mgivqd，螺内酯20mgpobid。用药前监测患者的血压、心率及电解质，用药后观察患者的尿量变化，记录24小时出入量。注意观察有无利尿剂不良反应，如低钾血症、低钠血症、体位性低血压等。入院第2天患者尿量较前增多，约1500ml/24h，双下肢水肿较前减轻。入院第3天复查电解质K⁺3.9mmol/L，无电解质紊乱。2.饮食护理：给予低盐低脂饮食，每日食盐摄入量控制在2g以下。告知患者避免食用腌制食品、咸菜、罐头等含盐量高的食物。鼓励患者进食富含钾的食物，如香蕉、橙子、菠菜等，预防低钾血症。指导患者少食多餐，避免过饱，减轻心脏负担。3.体重监测：每日晨起空腹、穿相同衣物、使用同一台体重秤测量体重，记录体重变化。如体重在短期内增加超过2kg，提示可能存在体液潴留，及时报告医生调整治疗方案。患者入院时体重65kg，入院第3天体重63kg，体重有所下降，提示体液潴留减轻。4.皮肤护理：由于患者双下肢水肿，需加强皮肤护理，预防压疮。保持床单位平整、干燥、清洁，协助患者抬高双下肢，促进静脉回流。每日用温水擦拭双下肢，轻轻按摩水肿部位（由下向上），避免用力揉搓，防止皮肤破损。观察皮肤有无发红、破损等情况，发现异常及时处理。（四）提高活动耐力的护理1.活动计划制定：根据患者的心功能分级，制定个性化的活动计划。心功能Ⅲ级患者以卧床休息为主，可在床上进行轻微的肢体活动，如踝泵运动、翻身等；病情稳定后逐渐增加活动量，如床边坐起、站立、行走等。活动强度以患者不出现胸闷、气促、头晕等症状为宜。2.活动过程监测：在患者活动过程中，密切观察其心率、呼吸、SpO₂及自觉症状。如活动后心率较活动前增加超过20次/分，或出现胸闷、气促等症状，应立即停止活动，协助患者休息。记录患者每次活动的时间、强度及反应，根据患者的耐受情况调整活动计划。患者入院第4天开始在床边坐起，无明显不适；入院第5天可在病房内行走50米，休息后无胸闷、气促。3.休息与睡眠护理：保证患者充足的休息和睡眠，创造安静、舒适的住院环境，避免噪音干扰。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡等刺激性饮品。如患者睡眠不佳，遵医嘱给予镇静催眠药物（如地西泮2.5mgpoqn）。（五）心理护理1.心理评估：入院后通过与患者及家属沟通交流，了解患者的心理状态。患者因长期患病、症状加重，担心疾病预后及手术风险，存在明显的焦虑情绪，表现为情绪低落、烦躁不安、入睡困难。2.沟通与支持：主动与患者沟通，耐心倾听患者的诉说，给予心理支持和安慰。向患者讲解肺动脉瓣病变的疾病知识、治疗方法及成功案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，缓解焦虑情绪。每日定时协助患者进行放松训练，每次15-20分钟。通过心理护理，患者焦虑情绪逐渐缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗和护理。（六）用药护理1.降压药物：患者长期口服硝苯地平缓释片20mgbid，指导患者按时服药，不要自行增减剂量。监测血压变化，观察药物不良反应，如头痛、面部潮红、下肢水肿等。患者服药期间血压控制良好，无明显不良反应。2.利尿剂：如前所述，严格遵医嘱给予呋塞米和螺内酯，监测尿量、电解质及体重变化，预防不良反应。3.其他药物：遵医嘱给予地高辛0.125mgpoqd，用于增强心肌收缩力。用药前监测心率，如心率低于60次/分，暂停给药并报告医生。观察患者有无地高辛中毒症状，如恶心、呕吐、视力模糊、心律失常等。患者服药期间心率维持在70-80次/分，无地高辛中毒症状。（七）术前准备（若患者拟行手术治疗）患者经内科治疗后症状改善，心功能有所恢复，医生评估后拟行肺动脉瓣置换术。术前护理包括：1.完善术前检查：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病筛查、心电图、胸部X线片、超声心动图等术前检查，确保检查结果齐全，为手术提供依据。2.皮肤准备：术前1天为患者进行手术区域皮肤准备，范围包括胸部、双侧腋下及会阴部。告知患者皮肤准备的目的和注意事项，操作时动作轻柔，避免损伤皮肤。3.肠道准备：术前1天晚给予患者肥皂水灌肠，清洁肠道，预防术后腹胀及感染。指导患者术前12小时禁食、4小时禁饮，避免术中呕吐和误吸。4.术前宣教：向患者及家属讲解手术的目的、方法、过程及术后注意事项，如术后呼吸功能锻炼、伤口护理等。指导患者进行有效咳嗽、咳痰和腹式呼吸训练，为术后康复做好准备。5.物品准备：准备好患者术后所需的物品，如吸氧管、心电监护仪、引流管、气垫床等。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测及时准确：入院后给予持续心电监护，密切观察患者的生命体征、症状及实验室检查结果，及时发现病情变化并报告医生，为治疗方案的调整提供了依据。例如，患者入院时BNP较高，经治疗后及时复查，发现BNP下降，提示治疗有效。2.个性化护理措施到位：根据患者的病情和护理问题，制定了个性化的护理计划，如针对气体交换受损采取吸氧、体位护理、呼吸道管理等措施；针对体液过多采取利尿剂护理、饮食护理、体重监测等措施，护理效果显著，患者症状逐渐改善。3.心理护理有效：通过与患者及家属的沟通交流，了解患者的心理状态，给予针对性的心理支持和放松训练，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度不够：虽然对患者及家属进行了健康宣教，但内容不够系统全面，对患者术后康复的具体指导较少，如术后活动的具体时间、强度及注意事项等。患者及家属对疾病的认知程度仍有待提高。2.多学科协作不够紧密：在患者的护理过程中，与呼吸科、营养科等相关科室的协作不够紧密，未能充分利用多学科的优势为患者提供更全面的护理。例如，在患者的营养支持方面，没有及时请营养科医生进行会诊，制定个性化的营养方案。3.对患者潜在并发症的预防意识有待加强：虽然患者在住院期间未发生严重并发症，但在护理过程中，对一些潜在并发症的预防措施不够完善，如对深静脉血栓的预防，仅采取了抬高下肢的措施，未使用弹力袜或进行气压治疗。（三）改进措施1.加强健康宣教，完善宣教内容：制定系统全面的健康宣教计划，内容包括疾病知识、治疗方法、用药指导、饮食护理、活动指导、术后康复及并发症预防等。采用多种宣教方式，如口头讲解、图文资料、视频演示等，提高患者及家属的学习兴趣和理解程度。定期对患者及家属进行健康宣教效果的评估，及时调整宣教内容和方式。2.加强多学科协作：建立多学科协作团队，包括心内科、呼吸科、营养科、康复科等，定期进行病例讨论，为患者制定个性化的治疗和护理方案。在患者的护理过程中，根据需要及时请