妇科术后尿潴留的护理个案

妇科术后尿潴留的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，48岁，因“发现子宫肌瘤5年，月经量增多2个月”入院。患者既往月经规律，周期28-30天，经期5-7天，经量中等。近2个月无明显诱因出现月经量较前增多约1/3，伴轻微下腹坠胀感，无腰酸、腹痛，无异常阴道流血流液。门诊B超检查提示：子宫前壁肌层可见一大小约6.5-×5.8-×5.2-的低回声结节，边界清，形态规则，考虑子宫肌瘤。为求进一步治疗收入我院妇科病房。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。入院后完善相关检查，血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞0-2/HPF，红细胞0-1/HPF；肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常；心电图提示窦性心律，大致正常心电图；胸片未见明显异常。（二）主诉与现病史主诉：发现子宫肌瘤5年，月经量增多2个月。现病史：患者5年前体检时B超发现子宫肌瘤，大小约2.0-×1.8-，当时无明显不适症状，未予特殊治疗，定期复查B超，肌瘤缓慢增大。近2个月出现月经量增多，较前增加约1/3，每天需更换卫生巾5-6片（夜用型），经期延长至8天，伴轻微下腹坠胀感，无头晕、乏力，无腹痛、发热等不适。为明确诊断及治疗，遂来我院就诊，门诊以“子宫肌瘤”收入院。患者自发病以来，精神状态良好，食欲正常，睡眠尚可，大小便正常，体重无明显增减。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。个人史：生于原籍，无长期外地居住史；否认烟酒嗜好；否认粉尘、毒物接触史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经史。末次月经：2025年10月1日。婚育史：25岁结婚，配偶体健，孕1产1，育有一子，现18岁，身体健康。（四）体格检查体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m²。发育正常，营养中等，神志清楚，精神状态良好，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：外阴发育正常，已婚已产式；阴道通畅，黏膜光滑，分泌物量少，色白，无异味；宫颈光滑，大小正常，无举痛及摇摆痛；子宫前位，增大如孕3个月大小，质硬，表面光滑，活动度可，无压痛；双侧附件区未触及明显异常包块，无压痛。（五）辅助检查1.B超检查（2025年10月25日，我院门诊）：子宫前壁肌层可见一大小约6.5-×5.8-×5.2-的低回声结节，边界清，形态规则，内部回声均匀，CDFI示其内可见少许血流信号；子宫内膜厚约0.8-，回声均匀；双侧luan巢大小正常，双侧附件区未见明显异常回声。提示：子宫前壁肌瘤。2.血常规（2025年10月26日，入院后）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，单核细胞比例5%，嗜酸性粒细胞比例1%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，红细胞压积38%，血小板计数230×10⁹/L。3.尿常规（2025年10月26日，入院后）：尿比重1.020，pH值6.5，尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿胆红素（-），尿胆原（±），白细胞0-2/HPF，红细胞0-1/HPF，亚硝酸盐（-），尿隐血（-）。4.肝肾功能、电解质（2025年10月26日，入院后）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。5.凝血功能（2025年10月26日，入院后）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。6.心电图（2025年10月26日，入院后）：窦性心律，心率80次/分，P-R间期0.16秒，QRS波群时限0.08秒，Q-T间期0.38秒，各导联P波、QRS波群、T波形态正常，未见ST-T段异常改变。提示：大致正常心电图。7.胸片（2025年10月26日，入院后）：胸廓对称，肋骨走行自然，双肺野透亮度正常，肺纹理清晰，无增粗、紊乱，双肺门影不大，心影大小、形态正常，纵隔居中，双侧膈面光滑，肋膈角锐利。提示：心肺未见明显异常。（六）术后病情变化患者于2025年10月28日在全麻下行“经腹子宫肌瘤剔除术”，手术过程顺利，术中出血约150ml，未输血，术毕安返病房。术后给予去枕平卧位6小时，持续低流量吸氧（2L/min），心电监护，监测生命体征。术后6小时生命体征平稳：体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压118/76mmHg。术后遵医嘱给予静脉补液、抗感染（头孢曲松钠2.0g，qd）、止血（氨甲环酸0.5g，bid）、止痛（氟比洛芬酯50mg，iv，prn）等治疗。术后8小时（2025年10月29日02:00），患者诉下腹部胀痛，有尿意但无法自行排尿。查体：下腹部膨隆，叩诊呈浊音，耻骨上膀胱区压痛明显。立即给予床旁B超检查，提示膀胱内尿量约650ml，诊断为“术后尿潴留”。（七）护理评估1.生理评估：患者下腹部胀痛明显，膀胱区膨隆，叩诊浊音，膀胱内残余尿量约650ml；生命体征平稳；伤口敷料干燥，无渗血渗液；双下肢感觉、运动正常，无水肿。2.心理评估：患者因术后无法自行排尿，下腹部胀痛不适，出现焦虑情绪，担心病情恢复，对尿潴留的原因及处理方法缺乏了解，表现为烦躁不安，频繁询问医护人员。3.社会支持评估：患者配偶及儿子在院陪护，对患者关心体贴，能积极配合医护人员进行护理；家庭经济条件良好，能承担医疗费用。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.尿潴留与术后疼痛、麻醉抑制、卧床体位限制、膀胱逼尿肌功能减弱有关。2.焦虑与术后尿潴留引起的身体不适、担心病情恢复有关。3.知识缺乏：缺乏术后排尿相关知识及尿潴留预防、处理方法的知识。4.有感染的风险与尿潴留导致膀胱内压力增高、可能需要导尿操作有关。5.舒适度改变：下腹部胀痛与膀胱过度充盈有关。（二）护理目标1.患者在术后24小时内能够自行排尿，膀胱残余尿量≤100ml。2.患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合护理操作。3.患者及家属掌握术后排尿相关知识及尿潴留的预防、处理方法。4.患者未发生泌尿系统感染，尿常规检查正常，体温正常。5.患者下腹部胀痛症状消失，舒适度得到改善。三、护理过程与干预措施（一）尿潴留的护理干预1.诱导排尿措施：首先采用非侵入性的诱导排尿方法。指导患者听流水声，利用条件反射促进排尿反射的恢复；同时用50℃左右的温热毛巾热敷下腹部膀胱区，热敷时间约15-20分钟，注意温度适宜，避免烫伤皮肤。热敷过程中，轻轻按摩下腹部，从脐部向耻骨联合方向环形按摩，力度适中，促进膀胱肌肉收缩。经过上述处理30分钟后，患者仍无法自行排尿，下腹部胀痛症状无明显缓解。2.体位调整：协助患者改变体位，由平卧位改为半坐卧位，再协助其床边站立（注意保护患者，防止跌倒），利用重力作用促进尿液排出。患者站立后尝试排尿，仍未成功，诉下腹部胀痛加剧。3.穴位按摩与刺激：遵医嘱给予穴位按摩，选取中极穴、关元穴、气海穴、三阴交穴等穴位。用拇指指腹轻柔按摩每个穴位，每个穴位按摩3-5分钟，力度以患者感到酸胀为宜。同时，用手指轻轻刺激患者的大腿内侧、会阴部皮肤，促进神经反射的恢复。按摩后观察30分钟，患者仍无尿意缓解。4.药物干预：经上述非药物措施无效后，遵医嘱给予新斯的明注射液1mg肌肉注射，以增强膀胱逼尿肌的收缩力。注射后密切观察患者的反应，监测生命体征，尤其注意心率变化（新斯的明可能引起心率减慢）。注射后1小时，患者诉有轻微尿意，但仍无法自行排尿，膀胱区膨隆较前无明显减轻。5.导尿护理：鉴于患者经上述干预措施后仍无法自行排尿，膀胱内残余尿量较多，为避免膀胱过度充盈导致膀胱损伤或泌尿系统感染，遵医嘱行无菌导尿术。操作前向患者及家属解释导尿的目的、过程及注意事项，取得患者配合。严格执行无菌操作技术，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用0.5%聚维酮碘消毒外阴及尿道口。选用1X号硅胶导尿管，润滑导管前端后轻柔插入尿道，见尿液流出后再插入2-3-，固定导尿管。首次放尿时，严格控制放尿速度，避免一次放尿过多导致膀胱内压力骤降引起膀胱黏膜充血水肿或血尿。采用间断放尿的方法，先放出300ml尿液，夹闭导尿管5分钟后再放出200ml，再次夹闭5分钟后将剩余尿液全部放出，共计放出尿液约700ml。放尿过程中密切观察患者的面色、表情及生命体征变化，患者未出现不适反应。导尿完毕后，妥善固定导尿管，标明导尿时间及尿量，连接无菌引流袋，保持引流袋低于膀胱水平，防止尿液反流引起感染。6.导尿管护理：保持导尿管通畅，避免扭曲、受压、打折，观察尿液的颜色、性状及量。术后第一天（2025年10月29日），患者尿液呈淡黄色，清亮，24小时尿量约1800ml。每日用0.5%聚维酮碘棉球消毒尿道口及导尿管近端2次，消毒范围从尿道口向外螺旋式擦拭，长度约5-，更换引流袋1次，严格执行无菌操作。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，以增加尿量，起到稀释尿液、冲洗尿道的作用，预防泌尿系统感染。7.定时夹闭与开放导尿管：为训练膀胱逼尿肌功能，从术后第一天开始，遵医嘱定时夹闭与开放导尿管，每2-3小时开放一次，使膀胱定时充盈与排空，促进膀胱功能的恢复。开放导尿管时，观察患者是否有尿意感，记录每次尿量。8.拔管后的护理：术后第三天（2025年10月31日），患者一般情况良好，伤口疼痛明显减轻，生命体征平稳。遵医嘱拔除导尿管，拔管前先夹闭导尿管，使膀胱充盈，当患者有明显尿意时再拔除导尿管。拔管后协助患者床边排尿，患者顺利排出尿液约450ml，无明显不适。拔管后2小时再次协助患者排尿，排出尿液约300ml，术后4小时行床旁B超检查，提示膀胱内残余尿量约80ml，小于100ml，达到自行排尿标准。（二）病情观察与生命体征监测术后持续心电监护24小时，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟记录一次，生命体征平稳后改为每1小时记录一次，术后24小时改为每4小时记录一次。密切观察患者的意识状态、面色、精神状况。注意观察伤口敷料有无渗血、渗液，伤口周围皮肤有无红肿、疼痛。术后第一天患者体温37.2℃，考虑为术后吸收热，给予物理降温（温水擦浴），嘱多饮水，体温于下午降至36.8℃。术后第二天至出院，体温均维持在36.5-37.0℃之间。密切观察患者腹痛情况，术后患者诉伤口疼痛，给予氟比洛芬酯50mg静脉注射后疼痛缓解。观察患者阴道有无流血，术后第一天阴道有少量淡红色分泌物，无异味，之后逐渐减少，术后第三天阴道分泌物基本消失。对于尿潴留患者，重点观察膀胱区膨隆情况、腹胀程度、尿意感及排尿情况。导尿后观察尿液的颜色、性状及量，警惕血尿的发生。拔管后密切观察患者自行排尿的情况，包括排尿的频率、尿量、排尿时有无疼痛、困难等，及时监测残余尿量，评估膀胱功能恢复情况。（三）心理护理患者出现尿潴留后，因下腹部胀痛及担心病情，产生焦虑情绪。护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉，给予心理安慰和支持。向患者详细解释术后尿潴留的常见原因，如麻醉影响、术后疼痛、卧床体位等，告知患者尿潴留是妇科术后常见的并发症，经过积极处理后可以恢复，消除患者的顾虑。向患者介绍目前采取的护理措施及预期效果，让患者了解护理过程，增强其信心。在进行各项护理操作前，向患者做好解释工作，操作时动作轻柔，减轻患者的不适感。鼓励患者表达自己的感受，及时给予回应和帮助。患者配偶及儿子在院陪护，指导家属多关心、安慰患者，给予情感支持，缓解患者的焦虑情绪。经过心理护理后，患者焦虑情绪明显缓解，能够积极配合各项护理操作。（四）健康指导1.术后排尿知识指导：向患者及家属讲解术后早期排尿的重要性，告知术后6-8小时应及时排尿，避免膀胱过度充盈。指导患者术后在床上进行排尿训练，如定时做排尿动作，锻炼膀胱肌肉。告知患者术后排尿时可采用听流水声、热敷下腹部、按摩膀胱区等方法诱导排尿。2.饮食指导：指导患者术后6小时禁食水，6小时后可进食流质饮食，如米汤、稀藕粉等，逐渐过渡到半流质饮食（如粥、烂面条），术后第二天可进食普通饮食。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，以增加尿量，预防泌尿系统感染和尿潴留。饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质、维生素和膳食纤维，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，避免食用辛辣、刺激性食物，保持大便通畅，避免因便秘引起腹压增高，影响伤口愈合和膀胱功能恢复。3.活动指导：指导患者术后6小时内去枕平卧位，6小时后可协助翻身，改为半坐卧位或侧卧位。术后第一天可在床上进行四肢活动，如屈伸膝关节、踝关节，进行踝泵运动，预防下肢深静脉血栓形成。术后第二天可协助患者床边站立、行走，逐渐增加活动量，但应避免剧烈运动和过度劳累，防止伤口裂开。活动时注意保护患者，防止跌倒。4.伤口护理指导：告知患者保持伤口敷料清洁干燥，避免弄湿、污染，如敷料有渗血、渗液应及时告知医护人员更换。指导患者术后避免剧烈咳嗽、打喷嚏，如需要咳嗽时用手按压伤口，减轻伤口张力，防止伤口裂开。5.出院指导：告知患者出院后注意休息，避免重体力劳动和剧烈运动，术后一个月内禁止性生活和盆浴。注意个人卫生，保持外阴清洁干燥，勤换内裤。饮食宜营养均衡，继续多饮水。遵医嘱按时服药，如抗生素（头孢曲松钠已停用，出院时无特殊口服抗生素）。告知患者术后可能出现的情况，如轻微腹痛、少量阴道分泌物等，属于正常现象，如出现腹痛加剧、阴道大量流血、发热、尿频尿急尿痛等异常情况，应及时就医。指导患者术后定期复查，术后一个月返院复查B超，了解子宫恢复情况。（五）感染预防护理严格执行无菌操作技术，尤其是导尿操作时，避免医源性感染。保持尿道口清洁，每日用0.5%聚维酮碘棉球消毒尿道口2次，大便后及时清洁外阴，避免粪便污染尿道口。保持导尿管通畅，避免尿液反流，引流袋应低于膀胱水平，定期更换引流袋（每日一次），更换引流袋时严格无菌操作。鼓励患者多饮水，增加尿量，稀释尿液，冲洗尿道，减少细菌滋生。密切观察患者有无感染迹象，如体温升高、尿频、尿急、尿痛、尿液浑浊、尿常规检查白细胞增多等。术后第二天复查尿常规，结果显示白细胞0-1/HPF，未见异常。术后患者未出现泌尿系统感染症状，体温正常，尿常规检查正常。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.尿潴留识别及时：患者术后8小时出现下腹部胀痛、无法自行排尿时，护理人员及时进行评估，通过床旁B超检查明确膀胱内残余尿量，迅速诊断为术后尿潴留，为后续的护理干预争取了时间，避免了膀胱过度充盈导致的严重并发症。2.护理措施得当、循序渐进：针对患者的尿潴留情况，首先采用非侵入性的诱导排尿措施，如听流水声、热敷、按摩、体位调整等，在非药物措施无效后，遵医嘱给予药物干预，最后采用导尿术解除尿潴留，护理措施符合临床护理规范，循序渐进，减少了侵入性操作带来的风险。3.导尿护理规范：导尿过程中严格执行无菌操作技术，首次放尿时采用间断放尿的方法，避免膀胱内压力骤降引起不良反应，导尿后加强导尿管护理，定时夹闭与开放导尿管，促进膀胱功能恢复，拔管时机选择恰当，拔管后患者能够顺利自行排尿，膀胱残余尿量达标。4.心理护理有效：患者出现焦虑情绪后，护理人员及时给予心理干预，通过沟通交流、解释病情、介绍护理措施等方式，缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合护理工作，促进了患者的康复。5.病情观察全面：护理过程中密切观察患者的生命体征、伤口情况、排尿情况、尿液性状等，及时发现异常并给予处理，如术后第一天患者出现低热，给予物理降温后体温恢复正常，未发生严重并发症。（二）护理不足之处1.术前健康指导不够充分：虽然在术后给予了患者详细的排尿知识指导，但术前对术后排尿的重要性及预防尿潴留的方法讲解不够全面，导致患者术后对排尿的重视程度不足，未能主动及时尝试排尿，可能在一定程度上增加了尿潴留的发生风险。2.术后早期活动指导不够及时：患者术后6小时改为半坐卧位后，未能更早地协助患者进行床上活动和床边站立，长时间卧床可能影响了膀胱逼尿肌功能的恢复，不利于自主排尿。3.对尿潴留的预见性护理不足：术前未充分评估患者发生尿潴留的风险因素，如患者年龄、手术方式、麻醉类型等，术后未能更早地采取预防性的护理措施，如定时提醒患者排尿、更早进行诱导排尿等，导致尿潴留发生后才进行干预。4.护理记录的细节不够完善：在护理记录中，对诱导排尿措施的具体执行情况（如热敷的温度、按摩的力度、穴位按摩的具体穴位及时间等）记录不够详细，不利于后续的护理总结和经验分享。（三）护理改进措施1.加强术前健康指导