医学临床医学外科学胸腰椎骨折合并截瘫案例分析教学课件

医学临床医学外科学胸腰椎骨折合并截瘫案例分析教学课件演讲人01前言前言作为从事临床护理工作十余年的一线护士，我deeply体会到胸腰椎骨折合并截瘫患者护理的复杂性与重要性。这类患者多因高处坠落、交通事故等突发外伤致伤，不仅要面对脊柱结构破坏带来的疼痛与活动障碍，更因脊髓损伤导致的截瘫，面临运动、感觉、自主神经功能的全面紊乱。记得三年前科里收过一位工地坠落的患者，当时他被抬进病房时浑身是血，家属哭着说“他才32岁，家里还有两个孩子”——这样的场景总让我意识到，我们的护理不仅要“治病”，更要“救人”，要从生理到心理、从急性期到康复期全程守护，帮助患者重新找到生活的支点。据统计，胸腰椎骨折约占脊柱骨折的50%-70%，其中10%-20%合并脊髓或马尾神经损伤，截瘫发生率高。这类患者住院周期长、并发症多、康复难度大，护理质量直接影响预后。今天，我将以去年参与护理的一例典型病例为切入点，结合临床实践，系统梳理胸腰椎骨折合并截瘫患者的护理要点，希望能为同仁们提供参考。02病例介绍病例介绍患者张某，男，45岁，建筑工人。2023年8月12日因“高处坠落致腰背部疼痛伴双下肢活动障碍4小时”急诊入院。受伤经过：患者工作时从3米高脚手架跌落，臀部着地，随即感腰背部剧烈疼痛，无法站立，双下肢麻木、无力，无昏迷、呕吐，无大小便失禁（入院后6小时出现尿潴留）。入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；神志清，痛苦面容，被动卧位；腰3-4棘突压痛、叩击痛（+++），局部肿胀；双下肢肌力0级（ASIA分级B级），脐以下（T10平面）痛温觉、触觉消失，肛周感觉减退；腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射未引出；球海绵体反射阴性（提示脊髓休克期）。辅助检查：腰椎正侧位X线示L3椎体压缩性骨折，椎体高度丢失约50%，椎前倾角增大；腰椎CT三维重建显示L3椎体爆裂性骨折，骨折块突入椎管（占位约30%）；腰椎MRI提示L3水平脊髓挫伤，髓内可见T2高信号影（水肿）。病例介绍诊断：L3爆裂性骨折伴脊髓损伤（ASIA分级B级），截瘫（双下肢）。治疗方案：入院后急诊完善术前准备，8月13日在全麻下行“L3椎体骨折切开复位内固定+椎管减压术”，术后予脱水（甘露醇）、神经营养（甲钴胺）、预防感染（头孢呋辛）等治疗，转入我科继续护理。03护理评估护理评估面对这样一位截瘫患者，我们的护理评估必须“多维度、动态化”，既要抓住急性期的关键问题，也要为后续康复铺垫。生理评估生命体征与疼痛：术后第1日BP120/75mmHg（平稳），P78次/分（正常）；腰背部切口疼痛VAS评分5分（中度疼痛），双下肢存在“电击样”神经痛（VAS评分4分）。脊髓功能：术后3日脊髓休克期逐步缓解，球海绵体反射恢复，双下肢肌力0级（L1-S5神经损伤平面未恢复），T10以下感觉仍缺失。运动与制动：患者需严格轴位翻身，佩戴腰围（术后2周开始），双下肢无自主活动，肌张力低。排泄功能：留置尿管（术中置入），尿色清，24小时尿量1800ml；术后48小时未排便，肠鸣音3次/分（减弱）。心理社会评估患者入院时情绪激动，反复说“我这后半辈子废了”，家属（妻子、儿子）陪同，妻子务农，儿子在读大学，经济压力大。入院3日后出现失眠、食欲减退（每日进食量约平时1/3），多次询问“能不能站起来”“会不会大小便失控”，存在明显焦虑、抑郁倾向。环境与康复需求评估患者居住农村，家中为土坯房，楼梯陡峭，卫生间无扶手；家属缺乏截瘫护理知识，需重点培训翻身、清洁、康复训练等技能。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们梳理出以下核心问题：急性疼痛：与骨折创伤、手术切口及脊髓损伤后神经病理性疼痛有关。有皮肤完整性受损的危险：与截瘫致局部组织长期受压、营养摄入不足有关（Braden评分12分，中风险）。排尿/排便型态紊乱：与脊髓损伤致神经源性膀胱、肠道功能障碍有关（留置尿管，便秘）。自理能力缺陷（进食、如厕、穿衣）：与双下肢肌力0级、活动受限有关。焦虑/抑郁：与截瘫导致的生活质量下降、经济压力及预后不确定性有关（SAS评分52分，中度焦虑；SDS评分56分，轻度抑郁）。有失用综合征的危险：与长期卧床、双下肢无自主活动致肌萎缩、关节僵硬、深静脉血栓有关。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“分阶段、可量化”，急性期以稳定生命体征、预防并发症为主，恢复期侧重功能锻炼与心理重建。急性疼痛管理[目标]术后3日内VAS评分≤3分，患者主诉疼痛可耐受。急性疼痛管理[措施]药物干预：遵医嘱予氟比洛芬酯（静脉）联合加巴喷丁（口服），注意观察胃肠道反应（如恶心）及镇静效果。非药物干预：指导患者“疼痛日记”记录疼痛时间、性质；腰背部予冰袋冷敷（术后24小时内），后期改为红外线照射（促进血液循环）；播放轻音乐（患者偏好民歌）转移注意力。皮肤完整性保护[目标]住院期间不发生压疮（Braden评分提升至14分以上）。皮肤完整性保护[措施]皮肤观察：每日早晚用温水清洁皮肤（水温38-40℃），检查受压部位有无红肿、破损，记录皮肤颜色、温度变化。体位管理：每2小时轴位翻身（30斜侧位），使用气垫床（压力8-12kPa），骨突处（骶尾部、股骨大转子）贴泡沫敷料保护。营养支持：向医生建议调整饮食（高蛋白：鸡蛋、鱼肉；高纤维：燕麦、芹菜），每日蛋白质摄入量≥1.2g/kg（患者体重65kg，需≥78g），必要时补充乳清蛋白粉。010203排泄功能重建[目标]术后2周内建立规律排尿/排便，拔除尿管后无尿潴留，1-2日/次软便。排泄功能重建[措施]排尿管理：夹闭尿管（每3-4小时开放1次），训练膀胱收缩；每日饮水1500-2000ml（白天集中，睡前2小时限制）；手法按摩下腹部（从脐部向耻骨联合方向环形按压），刺激排尿反射。排便管理：术后第3日开始腹部按摩（顺时针，每次10分钟，每日3次）；予乳果糖15ml口服（早餐前），必要时开塞露纳肛；指导患者利用腹压（深吸气后屏气）辅助排便。截至术后10日，患者已能自主排出软便，术后14日成功拔除尿管，残余尿量＜50ml（正常）。自理能力提升[目标]出院前能独立完成床上进食、使用床边桌取物，家属掌握协助转移技巧。自理能力提升[措施]床上活动训练：术后3日开始指导患者使用“C型手”（双手交叉上举）进行上肢力量训练；床头摇高30，练习用吸管饮水；床边放置“伸手可及”的物品（水杯、纸巾）。转移训练：术后1周（佩戴腰围）开始练习“滑板转移”（从床到轮椅）：家属站于患侧，患者双手支撑床面，臀部抬起，沿滑板滑至轮椅，过程中强调“慢、稳”。心理支持[目标]2周内焦虑/抑郁评分下降10分以上，患者能主动参与康复训练。心理支持[措施]认知干预：用“脊髓休克”“神经可塑性”等通俗语言解释病情（如“神经就像被撞晕了，需要时间醒过来”），展示同类患者康复案例（视频、照片）。情感支持：每日至少15分钟“床边访谈”，倾听患者抱怨（比如“挣钱的主心骨塌了”），不急于反驳，而是回应“我能理解您的担心”；鼓励家属参与护理（如协助擦身），强化家庭支持。社会资源联介：联系残联评估辅具需求（轮椅、助行器），申请“脊髓损伤患者专项补助”，减轻经济压力。失用综合征预防[目标]住院期间双下肢无肌萎缩（周径减少＜2cm），无深静脉血栓（D-二聚体正常）。06[措施][措施]被动运动：每日2次（晨晚间护理后）进行双下肢关节屈伸（髋、膝、踝），每个关节活动10-15次，幅度由小到大；按摩腓肠肌、股四头肌（从远端向近端），每次10分钟。物理预防：术后24小时开始使用间歇充气加压装置（IPCD），每日2次，每次30分钟；指导家属为患者穿医用弹力袜（膝长型，压力20-30mmHg）。药物预防：遵医嘱予低分子肝素钠4000IU皮下注射（每日1次），监测凝血功能（APTT维持在正常1.5-2倍）。07并发症的观察及护理并发症的观察及护理截瘫患者的并发症如同“隐形的敌人”，需“早发现、早处理”。结合本例，我们重点关注以下4类：压疮观察要点：骶尾部、足跟等骨突处皮肤有无发红、水疱、破溃；皮肤温度是否高于周围（提示炎症）。处理：本例患者术后第5日骶尾部出现1cm×1cm红斑（Ⅰ期压疮），立即增加翻身频率（每1.5小时1次），局部使用水胶体敷料覆盖，3日后红斑消退。深静脉血栓（DVT）观察要点：双下肢是否肿胀（周径差＞2cm）、皮肤发红、皮温升高；患者有无胸痛、呼吸困难（肺栓塞前兆）。处理：本例患者术后D-二聚体轻度升高（0.8μg/ml，正常＜0.5），加强IPCD治疗，1周后复查恢复正常。肺部感染观察要点：体温是否＞37.5℃；咳嗽、咳痰情况（痰量、颜色）；肺部听诊有无湿啰音。处理：每日指导患者“有效咳嗽”（深吸气后屏气2秒，用力咳出）；术后第2日开始雾化吸入（特布他林+布地奈德），稀释痰液；每2小时拍背（从下往上，空心掌），促进排痰。本例患者住院期间未发生肺部感染。尿路感染观察要点：尿液颜色（是否浑浊）、气味（是否有异味）；尿常规白细胞计数（＞5个/HP提示感染）。处理：保持会阴部清洁（每日2次温水擦洗）；定期更换尿管（每28天1次）及尿袋（每7天1次）；本例患者术后第7日尿常规提示白细胞8个/HP，予呋喃妥因口服3日，复查正常。08健康教育健康教育出院前的健康教育是“延续护理”的关键，需“分对象、重实操”，重点培训患者及家属。康复训练指导上肢力量：在家用矿泉水瓶（500ml）练习举抬，每日3组，每组10次，逐渐增加重量。01转移技巧：教会家属“三点转移法”（双手支撑床面→臀部抬起→移动至轮椅），强调避免拖、拉动作（防皮肤擦伤）。02膀胱训练：拔除尿管后，每3-4小时主动排尿1次，记录尿量，若残余尿＞100ml需及时返院。03家庭环境改造建议将卧室改至一楼，卫生间安装扶手（高度80-90cm）、防滑垫；床旁放置“L型”助起器（辅助坐起），轮椅通道宽度≥90cm。饮食与用药饮食：继续高蛋白（鱼、蛋、豆类）、高纤维（蔬菜、水果）饮食，每日饮水1500-2000ml（糖尿病患者需调整）；用药：规律服用甲钴胺（3个月），不要自行增减剂量，出现皮疹、恶心及时停药并就诊。复诊与预警术后1个月、3个月、6个月复查腰椎X线（看内固定位置）及MRI（看脊髓恢复）；若出现发热（＞38℃）、下肢肿胀加重、大小便完全失禁，立即急诊就诊。记得出院当天，张师傅拉着我的手说：“小王护士，我现在能自己端碗吃饭了，回家一定按你教的练。”他妻子在旁边抹眼泪，说“没想到他能恢复成这样”——那一刻，我深刻体会到护理工作的意义：我们不仅是“照顾者”，更是“希望的传递者”。09总结总结回顾张师傅的护理历程，从急诊入院时的绝望到出院时的积极，每一步都凝结着医护团队的专业与用心。胸腰椎骨折合并截瘫的护理，核心在于“全周期管理”：急性期以“保命、防并发症”为重点，恢复期以“功