中国过敏性哮喘诊治指南第二版课件

中国过敏性哮喘诊治指南（第二版，2025年）规范诊疗，守护呼吸健康目录第一章第二章第三章疾病概述与流行病学诊断标准与评估阶梯式治疗方案目录第四章第五章第六章特殊人群管理急性发作处理流程长期防控与患者教育疾病概述与流行病学1.过敏性哮喘定义更新异质性疾病特征：2024版指南强调过敏性哮喘是一种由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等）参与的慢性气道炎症性疾病，具有显著的临床异质性，表现为不同表型（如早发/晚发型）和内型（如2型/非2型炎症）。免疫机制细化：新增对IgE介导的Ⅰ型超敏反应机制的详细描述，包括过敏原特异性IgE与肥大细胞结合后释放组胺、白三烯等炎症介质，导致气道高反应性和可逆性气流受限。生物标志物整合：定义中纳入FeNO（呼出气一氧化氮）、外周血嗜酸性粒细胞计数等生物标志物作为辅助诊断依据，以更精准识别过敏性哮喘亚群。哮喘患病率远超预期:我国20岁及以上人群哮喘患病率达4.2%，患者总数达4570万，远超此前1800-2400万的预估范围，凸显呼吸慢病防控紧迫性。过敏性哮喘占比突出:40%-50%的成人哮喘为过敏性哮喘，与过敏性鼻炎等共病率高，需建立多学科联合诊疗模式。小气道病变普遍但易漏诊:超90%哮喘患者合并小气道病变（SAD），但传统诊疗聚焦大气道，全气道共治理念亟待落地。控制率严重不足:我国城区哮喘总体控制率仅28.5%，远低于国际标准，吸入治疗普及与规范化管理是提升关键。中国流行病学数据统计遗传与环境交互作用：明确家族过敏史（如父母哮喘/湿疹）使患病风险增加3-5倍，同时暴露于尘螨、花粉、宠物皮屑等过敏原可触发基因表达异常。非特异性诱因：冷空气、运动、烟草烟雾及情绪应激等可通过迷走神经反射或直接刺激气道平滑肌收缩，加重过敏性哮喘症状。呼吸道感染与微生物群：儿童期反复呼吸道合胞病毒（RSV）或鼻病毒感染可破坏气道免疫稳态，肠道菌群紊乱（如双歧杆菌减少）亦被证实与发病相关。危险因素与诱发机制诊断标准与评估2.新版临床诊断路径通过反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽等典型症状，结合夜间或晨间加重的特点进行初步筛查，尤其关注过敏性疾病家族史及个人特应性体质。症状导向初筛采用症状评分（如ACT问卷）、过敏原暴露史、肺功能检查（支气管舒张试验阳性）和生物标志物（如FeNO、血嗜酸性粒细胞）进行综合判断，减少漏诊误诊。多维度评估体系根据发作频率、夜间症状、肺功能损害程度将患者分为间歇性、轻度持续、中度持续和重度持续四级，指导个体化治疗方案的制定。分级分层诊断皮肤点刺试验标准化操作使用标准化过敏原提取液，在前臂屈侧进行点刺，15-20分钟后读取风团直径，阳性对照（组胺）≥3mm且阴性对照（生理盐水）≤1mm方为有效，需停用抗组胺药至少7天。血清特异性IgE检测采用免疫印迹法或荧光酶联免疫法检测sIgE水平，分级标准为0级（<0.35kU/L）至6级（>100kU/L），对花粉、尘螨、霉菌等常见吸入性过敏原灵敏度达85%以上。组分解析诊断（CRD）通过重组过敏原组分（如Derp1、Betv1）鉴别交叉反应与真正致敏源，特别适用于多敏状态患者和免疫治疗候选者筛选。激发试验的临床指征对诊断存疑病例可进行鼻黏膜或支气管过敏原激发试验，需在具备急救条件的医疗单位实施，严格监测FEV1下降≥20%等阳性指标。过敏原检测技术规范分级核心指标：FEV1%预计值是肺功能分级的核心量化指标，数值越低代表肺功能损害越严重。症状渐进性：从轻度到极重度，临床症状呈现从运动受限到静息呼吸困难的渐进性恶化特征。生活影响阈值：当中度损害（FEV1<70%）时开始出现日常活动受限，重度损害时需医疗干预。极重度风险：FEV1<30%患者存在慢性呼吸衰竭风险，需密切监测血氧饱和度等指标。动态评估必要性：肺功能分级需结合急性加重频率、合并症等临床参数进行综合动态评估。分级治疗指导：轻度患者可生活方式干预，中重度需药物+氧疗，极重度需考虑机械通气支持。肺功能分级FEV1%预计值范围临床症状表现日常生活影响轻度≥80%剧烈运动时轻微气促日常活动不受影响中度50%-79%平地行走时气促休息后可缓解重度30%-49%轻微活动即感呼吸困难日常生活明显受限极重度<30%静息状态下呼吸困难常伴慢性呼吸衰竭肺功能与病情分级阶梯式治疗方案3.0102第一级（轻度间歇）首选低剂量吸入性糖皮质激素（ICS）按需使用，或白三烯受体拮抗剂（LTRA）作为替代方案，适用于症状≤2次/月的患者。强调环境控制与患者教育。第二级（轻度持续）推荐规律性低剂量ICS（如布地奈德200μg/日）联合按需短效β2受体激动剂（SABA），或LTRA+ICS的复合制剂。需每月评估肺功能改善情况。第三级（中度持续）采用中剂量ICS（400-800μg/日布地奈德当量）或低剂量ICS+长效β2受体激动剂（LABA）复合制剂。对反复急性发作患者可增加长效抗胆碱能药物（LAMA）。第四级（中重度持续）高剂量ICS+LABA为核心方案，联合LAMA或小剂量口服激素（≤7.5mg泼尼松）。需监测下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制等副作用。第五级（重度难治性）在四级基础上加用生物靶向治疗（如抗IgE、抗IL-5/5R、抗IL-4Rα等），或考虑支气管热成形术。需经三级医院哮喘专病门诊评估。030405控制药物分级选择仅限急性症状缓解，每月使用≥3次提示控制不佳需升级治疗。推荐以压力定量吸入器（pMDI）+储雾罐方式给药，确保肺部沉积率。SABA精准使用当SABA需每小时重复使用、讲话断续、血氧饱和度<90%时，应立即静脉注射糖皮质激素（甲强龙40-80mg）并急诊处理。紧急医疗指征对急性重度发作，口服泼尼松0.5-1mg/kg/d（最大60mg）连用5-7天，无需逐步减量。合并感染时需联用抗生素。激素冲击疗法优先选择布地奈德混悬液+特布他林/异丙托溴铵复合雾化，氧驱动流量需≥6L/min。家庭雾化者应接受专业技术培训。雾化吸入规范缓解药物使用原则生物靶向治疗适应证抗IgE（奥马珠单抗）：适用于血清IgE30-1500IU/mL且皮肤点刺/血清特异性IgE阳性的重度过敏性哮喘，需基线体重与IgE水平双重达标。治疗16周未达应答标准应停用。抗IL-5通路（美泊利单抗/贝那利珠单抗）：针对外周血嗜酸粒细胞≥300/μL或痰嗜酸粒细胞≥3%的重度嗜酸粒细胞性哮喘，可减少急性发作率53%-70%。抗IL-4Rα（度普利尤单抗）：适用于合并特应性皮炎/慢性鼻窦炎伴鼻息肉的重度2型哮喘，可显著改善FEV1（平均提升200-300mL）并降低OCS依赖。特殊人群管理4.儿童哮喘个体化策略儿童哮喘需考虑免疫调节特点，早期干预可降低气道重塑风险，避免肺功能不可逆损伤。免疫系统发育关键期5岁以下儿童肺功能检测受限，需结合临床症状、FeNO检测及过敏原筛查综合判断，减少误诊漏诊。诊断工具差异化针对儿童行为特点，推荐使用雾化吸入辅助装置，并通过游戏化教育提升用药规范性。治疗依从性管理药物选择分级吸入性糖皮质激素（如布地奈德）为一线用药，β2受体激动剂按需使用；全身性激素仅限重症短期应用。监测与随访强化每月评估肺功能及胎儿发育，调整剂量至最低有效水平，分娩前需制定应急预案。患者教育重点破除“用药致畸”误区，强调未控制哮喘对妊娠的危害大于药物本身风险。妊娠期用药安全指南要点三过敏性鼻炎协同管理联合鼻用激素治疗可降低哮喘急性发作率，推荐上下气道同治方案（如白三烯受体拮抗剂）。过敏原免疫治疗（AIT）需在哮喘稳定期开展，皮下注射与舌下含服均需严格监测支气管反应。要点一要点二肥胖患者代谢干预肥胖哮喘患者对激素敏感性下降，需增加剂量或联用长效抗胆碱能药物（LAMA），同时制定减重计划。筛查代谢综合征指标（如空腹血糖、血脂），控制胰岛素抵抗可改善气道炎症反应。老年患者多重用药风险简化给药方案以减少药物相互作用（如茶碱类与抗生素），优先选择干粉吸入剂避免操作误差。评估认知功能与手部协调能力，必要时采用智能提醒设备或家属辅助给药。要点三合并症患者治疗调整急性发作处理流程5.出现喘息、咳嗽但能平卧，血氧饱和度≥95%，PEF占预计值≥80%，需立即给予SABA吸入并监测症状变化轻度发作标准呼吸频率增快伴三凹征，血氧饱和度90-94%，PEF占预计值60-79%，需联合ICS雾化并准备急诊转运中度发作标准端坐呼吸/说话困难，血氧饱和度<90%，PEF<60%，需建立静脉通道并给予全身糖皮质激素重度发作标准意识改变/呼吸衰竭，需立即气管插管并启动多学科抢救团队危重发作标准院前急救分级标准快速评估四要素阶梯式给药方案实验室检查组合通过ABCDE法则评估气道、呼吸、循环、意识状态和暴露因素，5分钟内完成生命体征监测首剂沙丁胺醇2.5-5mg雾化+布地奈德1mg，每20分钟重复直至症状缓解，最大量4小时内不超过10次必查项目包括动脉血气、血常规、C反应蛋白，选查BNP、D-二聚体以鉴别心源性哮喘和肺栓塞急诊科规范化处置采用低潮气量(6-8ml/kg)+允许性高碳酸血症模式，设置PEEP5-8cmH2O防止动态过度充气机械通气策略多模式镇痛镇静靶向治疗升级并发症预防体系优先使用右美托咪定联合阿片类药物，维持RASS评分-2至0分，确保人机同步性对符合标准的患者启动抗IgE(奥马珠单抗)或抗IL-5(美泊利单抗)生物制剂静脉负荷剂量包括应激性溃疡预防、深静脉血栓防控、呼吸机相关性肺炎集束化干预方案重症监护过渡方案长期防控与患者教育6.环境控制关键措施明确识别并隔离患者特异性过敏原（如尘螨、花粉、宠物皮屑等）是防控过敏性哮喘急性发作的首要环节，需制定个性化环境干预方案。过敏原规避的核心性使用高效空气净化设备（HEPA滤网）、保持湿度40%-60%、定期清洗空调滤网及纺织品，可显著降低空气中过敏原浓度。室内空气质量优化针对职业性过敏性哮喘患者，需调整工作流程或配备防护装备（如N95口罩），避免接触致敏化学物质或有机粉尘。职业暴露风险管控指导患者每日记录呼气峰流速值（PEF），通过动态曲线识别病情波动，尤其适用于儿童及中重度患者。峰流速仪日常监测每月使用标准化问卷评估症状频率、夜间觉醒及急救药物使用情况，量化疾病控制水平。哮喘控制问卷（ACQ）推广哮喘管理APP，实现用药提醒、过敏原地图预警及在线医患沟通，提高数据记录便捷性。移动健康技术整合自我监测工具应用多学科协作随访机制呼吸科、过敏免疫科与全