合并高同型半胱氨酸血症心源性脑卒中抗栓治疗方案

合并高同型半胱氨酸血症心源性脑卒中抗栓治疗方案演讲人01合并高同型半胱氨酸血症心源性脑卒中抗栓治疗方案02病理生理基础：HHcy与心源性脑卒中的相互作用机制03抗栓治疗的基石：药物选择与作用机制04合并HHcy的特殊考量：抗栓治疗的个体化策略05监测与管理策略：长期随访与多学科协作06总结：合并HHcy心源性脑卒中抗栓治疗的综合管理策略目录01合并高同型半胱氨酸血症心源性脑卒中抗栓治疗方案合并高同型半胱氨酸血症心源性脑卒中抗栓治疗方案一、引言：合并高同型半胱氨酸血症心源性脑卒中的临床挑战与抗栓治疗的核心地位心源性脑卒中（CardiogenicStroke）是指源于心脏或大动脉的栓子脱落，导致脑血管闭塞引起的缺血性脑卒中，占所有缺血性脑卒中的20%-30%，其中房颤相关脑卒中占比最高。高同型半胱氨酸血症（Hyperhomocysteinemia,HHcy）是指空腹血浆同型半胱氨酸（Homocysteine,Hcy）水平≥15μmol/L，作为独立或协同危险因素，可显著增加心源性脑卒中的发生风险。流行病学数据显示，HHcy患者心源性脑卒中风险较正常Hcy者增加2-3倍，且与卒中严重程度、复发率及预后不良密切相关。合并高同型半胱氨酸血症心源性脑卒中抗栓治疗方案在临床实践中，合并HHcy的心源性脑卒中患者面临双重病理生理机制：一方面，心源性栓子直接导致脑血管闭塞；另一方面，HHcy通过损伤血管内皮、促进血小板活化、增强凝血功能及抑制纤溶系统等途径，形成“高凝状态”，进一步加剧血栓形成风险。因此，抗栓治疗在合并HHcy心源性脑卒中的管理中占据核心地位，但同时也需平衡出血风险与血栓预防的矛盾。本文将从病理生理机制、抗栓药物选择、个体化治疗方案、监测与管理策略等方面，系统阐述合并HHcy心源性脑卒中的抗栓治疗原则与实践，以期为临床提供循证依据和实用指导。02病理生理基础：HHcy与心源性脑卒中的相互作用机制HHcy的代谢与致病机制Hcy是蛋氨酸循环的重要中间产物，其代谢依赖维生素B12（钴胺素）、维生素B6（吡哆醇）和叶酸（维生素B9）的参与。当上述维生素缺乏或相关酶（如亚甲基四氢叶酸还原酶、甲硫合成酶）活性异常时，Hcy代谢受阻，导致其在体内蓄积，形成HHcy。HHcy的致病机制主要包括以下四个方面：1.血管内皮损伤：Hcy通过氧化应激反应生成活性氧（ROS），直接损伤血管内皮细胞，降低一氧化氮（NO）生物活性，抑制内皮依赖性血管舒张功能，同时促进内皮细胞凋亡，破坏内皮屏障完整性。2.促血栓形成：Hcy可诱导组织因子（TF）表达，激活外源性凝血途径；增强血小板黏附与聚集功能，通过上调ADP受体、血栓素A2（TXA2）等途径促进血小板活化；抑制纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）的表达，减少纤维蛋白降解，形成“高凝-低纤溶”状态。HHcy的代谢与致病机制3.血管重塑与动脉粥样硬化：Hcy促进平滑肌细胞增殖与迁移，刺激胶原蛋白合成，导致血管壁增厚、弹性下降；同时增加氧化型低密度脂蛋白（ox-LDL）的生成，加速动脉粥样硬化斑块形成，而心源性脑卒中的栓子常来源于粥样硬化斑块的脱落或心腔内血栓。4.炎症反应：Hcy激活核因子-κB（NF-κB）信号通路，促进白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等促炎因子释放，加剧血管壁炎症反应，进一步损伤血管功能。HHcy与心源性脑卒中病因的协同作用心源性脑卒中的常见病因包括房颤、心肌梗死、心脏瓣膜病、心腔内肿瘤等，HHcy可通过以下机制与这些病因协同增加卒中风险：1.房颤相关脑卒中：房颤时心房有效收缩丧失，血流淤滞易形成左心耳血栓，而HHcy促进内皮损伤和血小板活化，可增加血栓形成的“易感性”，使房颤患者卒中风险进一步升高。研究显示，合并HHcy的房颤患者年卒中发生率可达5%-8%，显著高于非HHcy房颤患者（2%-3%）。2.心肌梗死与心腔内血栓：心肌梗死后室壁瘤形成或心功能不全时，心腔内血流缓慢，易附壁血栓形成；HHcy通过增强凝血功能和抑制纤溶，使血栓稳定性增加，脱落风险升高，进而导致脑栓塞。3.心脏瓣膜病与感染性心内膜炎：风湿性心脏病或人工瓣膜置换术后，瓣膜表面易形成HHcy与心源性脑卒中病因的协同作用血栓性赘生物；HHcy可加速赘生物形成并增加其脆性，增加栓子脱落风险。综上，HHcy与心源性脑卒中病因形成“恶性循环”：一方面，心源性病理状态（如血流动力学异常）促进血栓形成；另一方面，HHcy通过多重机制加剧血栓倾向和血管损伤，共同导致脑卒中发生及预后不良。03抗栓治疗的基石：药物选择与作用机制抗栓治疗的基石：药物选择与作用机制抗栓治疗是合并HHcy心源性脑卒中的核心策略，包括抗凝治疗（预防血栓形成）和抗血小板治疗（抑制血小板聚集），具体选择需根据心源性脑卒中的病因、发病时间及患者个体风险综合评估。抗凝治疗：预防与减少心源性血栓形成抗凝治疗主要通过抑制凝血因子活性，阻止纤维蛋白原转化为纤维蛋白，从而抑制血栓形成或延长现有血栓，适用于房颤、心肌梗死伴附壁血栓、心脏瓣膜病等病因导致的心源性脑卒中患者。抗凝治疗：预防与减少心源性血栓形成华法林：传统维生素K拮抗剂（VKA）华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶，阻断维生素K依赖性凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的活化，发挥抗凝作用。对于合并HHcy的心源性脑卒中患者，华法林的应用需注意以下特点：-优势：价格低廉、半衰期长、有拮抗剂（维生素K），适用于经济条件有限或需长期抗凝的患者。-局限性：治疗窗窄，需频繁监测国际标准化比值（INR），目标INR范围通常为2.0-3.0（机械瓣置换术后为2.5-3.5）；与食物（如富含维生素K的绿叶蔬菜）、药物（如抗生素、抗癫痫药）相互作用大；HHcy患者可能存在叶酸、维生素B12缺乏，而华法林可干扰叶酸代谢，进一步加重HHcy，形成“恶性循环”。抗凝治疗：预防与减少心源性血栓形成华法林：传统维生素K拮抗剂（VKA）-临床应用：对于合并HHcy的房颤患者，若CHA₂DS₂-VASc评分≥2分（男性）或≥3分（女性），推荐华法林抗凝；若合并肾功能不全或出血风险高，需谨慎调整剂量。抗凝治疗：预防与减少心源性血栓形成直接口服抗凝剂（DOACs）：新型抗凝药物DOACs包括直接凝血酶抑制剂（达比加群酯）和Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班），通过直接抑制凝血酶或Xa因子发挥抗凝作用，无需常规监测凝血功能。对于合并HHcy的心源性脑卒中患者，DOACs的优势更为突出：-优势：起效迅速、半衰期短、与食物及药物相互作用少；固定剂量给药，患者依从性更高；相较于华法林，DOACs不依赖维生素K代谢，对HHcy患者的叶酸、维生素B12水平无额外影响，理论上可减少HHcy对抗凝效果的干扰。-局限性：价格较高，无特异性拮抗剂（idarucizumab可逆转达比加群，andexanetalfa可逆转Xa因子抑制剂）；对于重度肾功能不全（eGFR<30ml/min）或机械瓣置换术后患者，DOACs证据不足，仍推荐华法林。123抗凝治疗：预防与减少心源性血栓形成直接口服抗凝剂（DOACs）：新型抗凝药物-临床应用：对于非瓣膜性房颤合并HHcy的脑卒中患者，若HAS-BLED评分≤2分（出血风险低），优先推荐DOACs（如利伐沙班20mgqd、阿哌沙班5mgbid）；对于合并肾功能不全（eGFR30-50ml/min）的患者，需调整DOACs剂量（如达比加群酯110mgbid）。抗凝治疗：预防与减少心源性血栓形成肝素类：静脉抗凝的过渡选择肝素（普通肝素、低分子肝素）通过抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）抑制凝血酶和Xa因子，起效迅速，适用于急性期抗凝过渡或无法口服抗凝的患者。合并HHcy的心源性脑卒中患者急性期使用肝素时，需监测活化部分凝血活酶时间（APTT），避免出血风险；对于HHcy合并高凝状态的患者，低分子肝素（如依诺肝素4000IUq12h）可能优于普通肝素，因其出血风险更低且无需监测。抗血小板治疗：抑制血小板聚集与血栓扩展抗血小板治疗主要通过抑制血小板活化、黏附和聚集，适用于心源性脑卒中病因未明、合并动脉粥样硬化或小血管病变的患者，或作为抗凝治疗的补充（如机械瓣置换术后）。抗血小板治疗：抑制血小板聚集与血栓扩展阿司匹林：环氧化酶抑制剂阿司匹林通过不可逆抑制环氧化酶-1（COX-1），减少TXA2生成，从而抑制血小板聚集。对于合并HHcy的心源性脑卒中患者：-优势：价格低廉、口服方便、出血风险低于抗凝药物；对于HHcy合并动脉粥样硬化的患者，阿司匹林可抑制斑块破裂后的血小板聚集，减少进展性卒中风险。-局限性：抗血小板作用较弱，对于心源性栓塞（如房颤血栓）预防效果有限；HHcy患者可能存在阿司匹林抵抗（发生率约10%-20%），需通过血栓弹力图（TEG）或血小板功能检测评估。-临床应用：对于非心源性病因（如颈动脉狭窄）合并HHcy的脑卒中患者，推荐阿司匹林100mgqd长期治疗；对于抗凝治疗期间需联合抗血小板治疗的患者（如机械瓣置换术后合并冠心病），需谨慎评估出血风险（如HAS-BLED评分≥3分时避免联用）。抗血小板治疗：抑制血小板聚集与血栓扩展P2Y12受体拮抗剂：氯吡格雷、替格瑞洛氯吡格雷（抑制ADP受体）、替格瑞洛（直接抑制ADP受体）通过阻断ADP诱导的血小板聚集，发挥强效抗血小板作用。对于合并HHcy的心源性脑卒中患者：-优势：抗血小板作用强于阿司匹林，尤其适用于阿司匹林抵抗患者；替格瑞洛起效迅速，无需肝脏代谢，适用于急性期治疗。-局限性：氯吡格雷需经肝脏CYP2C19代谢，而HHcy患者可能存在CYP2C19基因多态性，导致氯吡格雷活性降低；替格瑞洛可增加出血风险（尤其是颅内出血），且需避免与强效CYP3A4抑制剂联用。-临床应用：对于急性期心源性脑卒中合并HHcy且动脉粥样硬化明显的患者，推荐替格瑞洛90mgbid（负荷剂量180mg）或氯吡格雷300mg（负荷剂量600mg）联合阿司匹林（双联抗血小板治疗，DAPT），疗程通常为21-30天；长期治疗可选择氯吡格雷75mgqd（尤其适用于CYP2C19慢代谢型患者）。抗血小板治疗：抑制血小板聚集与血栓扩展血栓素A2合成酶抑制剂：奥扎格雷奥扎格雷通过抑制TXA2合成，同时促进前列环素（PGI2）生成，抑制血小板聚集并扩张血管。对于HHcy合并高凝状态的心源性脑卒中患者，奥扎格雷可作为静脉辅助治疗，尤其适用于进展性卒中的早期阶段，但需监测出血倾向。04合并HHcy的特殊考量：抗栓治疗的个体化策略合并HHcy的特殊考量：抗栓治疗的个体化策略合并HHcy的心源性脑卒中患者在抗栓治疗中需兼顾Hcy水平的管理与抗栓效果的平衡，同时评估出血风险、合并症及药物相互作用，制定个体化治疗方案。Hcy水平的管理：抗栓治疗的“辅助靶点”降低Hcy水平虽不能直接替代抗栓治疗，但可通过改善血管内皮功能、减少血栓倾向，增强抗栓药物效果并降低复发风险。1.维生素补充：叶酸、维生素B12、维生素B6“三联维生素补充”（叶酸0.8mg/d+维生素B120.5mg/d+维生素B650mg/d）是降低Hcy的一线方案，尤其适用于HHcy合并维生素缺乏的患者：-作用机制：叶酸提供甲基供体，促进Hcy再甲基化为蛋氨酸；维生素B12作为辅酶参与甲基转移反应；维生素B6作为转硫途径的辅酶，促进Hcy转化为半胱氨酸。-临床效果：研究显示，补充维生素可使Hcy水平降低25%-30%，对于合并HHcy的房颤患者，维生素补充可降低卒中复发风险约20%。Hcy水平的管理：抗栓治疗的“辅助靶点”-注意事项：对于已接受华法林治疗的患者，大剂量叶酸（>1mg/d）可能干扰华法林代谢，增加INR波动风险，推荐叶酸剂量≤0.8mg/d；维生素B12缺乏（尤其恶性贫血）患者需先纠正B12缺乏，否则叶酸补充可能加重神经损害。Hcy水平的管理：抗栓治疗的“辅助靶点”生活方式干预：基础治疗的“重要环节”-饮食调整：增加富含叶酸（绿叶蔬菜、豆类）、维生素B12（肉类、乳制品）、维生素B6（鱼类、坚果）的食物摄入；减少高蛋氨酸食物（如红肉、动物内脏）的摄入，因蛋氨酸是Hcy的前体物质。01-控制合并症：高血压、糖尿病、肾功能不全可加重HHcy，需通过药物（如ACEI/ARB控制血压、二甲双胍控制血糖）和生活方式干预将合并症控制在目标范围。03-戒烟限酒：吸烟可降低叶酸、维生素B12水平并增加氧化应激，饮酒干扰维生素吸收并促进Hcy生成，需严格戒烟（每日<10支）或限酒（男性酒精摄入<25g/d，女性<15g/d）。02Hcy水平的管理：抗栓治疗的“辅助靶点”生活方式干预：基础治疗的“重要环节”3.其他降低Hcy的药物：探索中的“辅助手段”-甜菜碱（Betaine）：作为甲基供体，促进Hcy再甲基化，适用于叶酸、维生素B12治疗无效的HHcy患者，但长期使用的安全性需进一步验证。-普罗布考：通过抗氧化作用改善血管内皮功能，同时轻度降低Hcy水平，适用于HHcy合并动脉粥样硬化的患者，但可能延长QT间期，需监测心电图。出血风险的评估与平衡：个体化治疗的“核心原则”合并HHcy的心源性脑卒中患者常存在“高血栓风险”与“潜在高出血风险”的矛盾，需通过出血评分工具（如HAS-BLED、ORBIT）综合评估，并据此调整抗栓强度。出血风险的评估与平衡：个体化治疗的“核心原则”出血风险评估工具的应用-HAS-BLED评分：包含高血压、肾功能异常、肝功能异常、卒中史、出血史、INR不稳定、年龄>65岁、药物/酒精滥用8个危险因素，评分≥3分为出血高风险，需谨慎选择抗栓方案。-ORBIT评分：更侧重临床实践，包含年龄、既往出血、血红蛋白、血小板计数、收缩压、抗栓药物数量等因素，对HHcy合并肾功能不全患者的出血预测价值更优。出血风险的评估与平衡：个体化治疗的“核心原则”出血高风险患者的抗栓策略对于HAS-BLED评分≥3分的合并HHcy心源性脑卒中患者：-抗凝药物选择：优先选择DOACs（如利伐沙班15mgqd、阿哌沙班2.5mgbid），因其出血风险低于华法林；若需长期抗凝，可考虑“低强度抗凝”（如华法林INR目标1.8-2.5），但需密切监测INR。-抗血小板药物调整：避免DAPT疗程过长，急性期DAPT后改为单药抗血小板（如氯吡格雷75mgqd）；对于阿司匹林抵抗患者，可更换为西洛他唑（磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂），其抗血小板作用且不增加出血风险。-Hcy管理强化：在维生素补充基础上，加用普罗布考（0.5gbid）以改善血管内皮功能，减少出血相关血管损伤。出血风险的评估与平衡：个体化治疗的“核心原则”出血并发症的预防与处理-预防措施：避免联用NSAIDs（如布洛芬）、抗凝药物与抗血小板药物联用时需加用质子泵抑制剂（如泮托拉唑40mgqd）；控制血压<140/90mmHg，减少高血压相关出血风险。-处理措施：一旦发生出血（如消化道出血、颅内出血），立即停用抗栓药物；轻度出血（如牙龈出血）可观察或局部处理；中度出血（如黑便）需药物止血（如氨甲环酸）并输血；重度出血（如颅内出血）需紧急拮抗（华法林用维生素K、DOACs用特异性拮抗剂）并多学科协作治疗。特殊人群的个体化治疗：精细化的“分层管理”老年患者（年龄≥75岁）老年合并HHcy的心源性脑卒中患者特点：肾功能下降（eGFR<60ml/min比例高）、出血风险增加、药物代谢减慢。-抗凝方案：优先选择DOACs（如阿哌沙班2.5mgbid、利伐沙班15mgqd），避免使用华法林（INR控制困难）；对于肾功能正常（eGFR≥50ml/min）的老年房颤患者，达比加群酯110mgbid可平衡疗效与安全性。-抗血小板方案：避免替格瑞洛（增加颅内出血风险），推荐阿司匹林100mgqd或氯吡格雷75mgqd；若需DAPT，疗程缩短至14天。-Hcy管理：维生素剂量减半（叶酸0.4mg/d+维生素B120.25mg/d+维生素B625mg/d），避免高剂量导致神经毒性。特殊人群的个体化治疗：精细化的“分层管理”肾功能不全患者肾功能不全（eGFR<60ml/min）患者HHcy发生率高达40%-60%，且抗栓药物清除率下降，出血风险增加。-抗凝药物调整：华法林无需调整剂量，但需密切监测INR；DOACs需根据eGFR调整剂量（如达比加群酯：eGFR30-50ml/min用110mgbid，<30ml/min禁用；利伐沙班：eGFR15-50ml/min用15mgqd，<15ml/min禁用）。-抗血小板药物选择：避免使用替格瑞洛（主要经肾脏排泄），推荐阿司匹林或氯吡格雷；对于eGFR<30ml/min患者，氯吡格雷负荷剂量需增至600mg，维持剂量75mgqd。特殊人群的个体化治疗：精细化的“分层管理”肾功能不全患者-Hcy管理：避免使用大剂量维生素B6（可加重肾功能损害），推荐叶酸0.8mg/d+维生素B120.5mg/d，必要时加用透析（对于终末期肾病，血液透析可降低Hcy水平10%-15%）。特殊人群的个体化治疗：精细化的“分层管理”合并动脉粥样硬化的患者HHcy与动脉粥样硬化常并存，此类患者心源性脑卒中风险更高，需“抗栓+抗动脉粥样硬化”双线治疗。-抗栓方案：对于房颤合并颈动脉狭窄（狭窄>50%）的患者，优先选择DOACs（如利伐沙班20mgqd）联合阿司匹林100mgqd（DAPT，疗程21天）；对于非瓣膜性房颤合并冠心病（PCI术后），推荐DOACs（如阿哌沙班5mgbid）联用氯吡格雷75mgqd（至少12个月，之后改为单药）。-抗动脉粥样硬化治疗：高强度他汀（如阿托伐他钙40-80mgqn）降低LDL-C<1.8mmol/L，通过改善内皮功能、稳定斑块协同降低卒中风险；对于HHcy合并高同型半胱氨酸，他汀可轻度降低Hcy水平（约5%-10%）。特殊人群的个体化治疗：精细化的“分层管理”合并糖尿病的患者糖尿病合并HHcy的机制：高血糖通过氧化应激干扰叶酸、维生素B12代谢，加重Hcy蓄积；同时糖尿病可促进血小板活化，增加血栓风险。-抗栓方案：对于房颤合并糖尿病且CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的患者，优先选择DOACs（如利伐沙班20mgqd）；对于糖尿病合并急性冠脉综合征（ACS）的心源性脑卒中患者，推荐替格瑞洛90mgbid联合阿司匹林100mgqd（DAPT，疗程12个月）。-血糖管理：HbA1c目标控制在7.0%以下，避免低血糖（低血糖可增加血小板活性，诱发血栓事件）；二甲双胍可改善血管内皮功能，与抗栓药物无相互作用，推荐为一线降糖药。05监测与管理策略：长期随访与多学科协作监测与管理策略：长期随访与多学科协作合并HHcy的心源性脑卒中抗栓治疗是“长期工程”，需通过规范的监测、随访和生活方式干预，实现“血栓预防-出血控制-Hcy管理”的平衡。抗栓治疗的监测指标与频率凝功能监测-华法林：治疗初期（前2周）每周监测INR，稳定后每2-4周1次；若调整剂量或联用影响INR的药物（如抗生素、抗癫痫药），需增加监测频率至每周1-2次；目标INR2.0-3.0。-DOACs：无需常规监测凝血功能，但对于以下情况需检测抗Xa活性（达比加群）或稀释凝血酶时间（TT）：疑似过量出血、肾功能急剧下降、联用P-gp抑制剂（如胺碘酮）。-肝素类：普通肝素需监测APTT，目标APTT为正常值的1.5-2.5倍；低分子肝素无需常规监测，但对于重度肥胖（BMI>40kg/m²）或肾功能不全患者，可检测抗Xa活性（目标0.5-1.0IU/ml）。123抗栓治疗的监测指标与频率血小板功能监测对于抗血小板治疗患者，若出现“治疗失败”（如卒中复发）或“出血事件”，需通过TEG、血小板聚集试验（PAG）评估血小板功能：01-阿司匹林抵抗：PAG（ADP诱导）>70%或TEG（AA途径）>70%，可更换为氯吡格雷或西洛他唑。02-氯吡格雷抵抗：PAG（ADP诱导）>50%或TEG（ADP途径）>50%，可更换为替格瑞洛或联用西洛他唑。03抗栓治疗的监测指标与频率Hcy水平监测-监测频率：初始诊断后每3个月1次，目标Hcy<15μmol/L；若调整维生素补充方案，1个月后复查，达标后每6个月1次。-动态调整：若Hcy未达标，可增加维生素剂量（如叶酸增至1.0mg/d）或加用甜菜碱（1.0gbid）；若Hcy水平波动大，需排查维生素缺乏、药物干扰（如二甲双胍、甲氨蝶呤）或肾功能恶化。长期随访的内容与频率神经功能评估-短期随访（出院后1-3个月）：采用NIHSS评分评估神经功能缺损程度，改良Rankin量表（mRS）评估残疾程度；若mRS>2分，需康复科介入，制定个体化康复方案（如肢体功能训练、语言康复）。-长期随访（每6-12个月）：评估卒中复发风险（CHA₂DS₂-VASc、HAS-BLED评分更新）、认知功能（MMSE量表）及生活质量（SF-36量表），及时调整抗栓方案。长期随访的内容与频率合并症与并发症监测-心血管事件：每年评估房颤控制情况（心电图、动态心电图）、心功能（超声心动图）；对于心肌梗死患者，监测左室射血分数（LVEF），若LVEF<40%，需加用β受体阻滞剂（如美托洛尔）和ACEI/ARB。-出血事件：定期检查血常规、便潜血、尿常规；对于老年或出血高风险患者，每6个月胃镜排查消化道溃疡。-肾功能：每3-6个月检测eGFR、血肌酐；若eGFR下降>30%，需调整抗栓药物剂量（如DOACs减量）。多学科协作（MDT）模式的应用010203040506合并HHcy的心源性脑卒中患者管理涉及神经内科、心内科、肾内科、营养科、药学等多个学科，MDT模式可优化治疗方案，提高患者依从性：-神经内科：负责卒中急性期治疗、神经功能评估及抗栓药物选择；-心内科：负责心源性病因（如房颤、心肌梗死）的诊断与治疗，如房颤的射频消融、左心耳封堵术；-肾内科：负责肾功能不全患者的药物调整及透析治疗；-营养科：制定个体化饮食方案