工伤免责协议书模板

工伤免责协议书模板甲方（用人单位）：名称：法定代表人：地址：联系电话：乙方（劳动者）：姓名：性别：身份证号码：地址：联系电话：鉴于乙方在甲方工作期间可能面临工伤风险，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平的基础上，经友好协商，就工伤免责事宜达成如下协议：一、协议背景乙方在甲方从事[具体工作岗位]工作，工作过程中存在因工作原因受到事故伤害或患职业病的可能性。为了妥善处理可能出现的工伤事故，双方经协商一致，签订本工伤免责协议。二、协议内容（一）双方权利义务1.甲方权利义务甲方应按照国家法律法规及行业标准，为乙方提供必要的劳动安全卫生条件和劳动保护用品，保障乙方在工作过程中的人身安全。甲方应依法为乙方缴纳工伤保险费，确保乙方在发生工伤事故时能够享受工伤保险待遇。若乙方在工作中发生工伤事故，甲方应及时采取合理的救助措施，并按照工伤保险规定协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定及理赔等相关手续。甲方有权要求乙方遵守甲方的各项规章制度和操作规程，若因乙方违反规定导致工伤事故发生，甲方不承担本协议约定之外的额外责任。2.乙方权利义务乙方应严格遵守甲方的各项规章制度和操作规程，正确佩戴和使用劳动安全卫生防护用品，如因乙方自身违反规定导致工伤事故发生，乙方应自行承担相应责任。乙方有权要求甲方按照法律法规及本协议约定，为其提供必要的劳动安全保障和工伤保险待遇。乙方在工作过程中如发现安全隐患或可能危及人身安全的情况，应及时向甲方报告。乙方发生工伤事故后，应积极配合甲方进行救助和相关手续的办理，不得故意拖延或阻碍。（二）工伤事故处理及责任承担1.若乙方在工作期间发生工伤事故，甲方应在事故发生后[X]小时内通知乙方，并及时将乙方送往附近具备相应救治能力的医疗机构进行救治。甲方应承担乙方因工伤事故产生的符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用中应由工伤保险基金支付的部分。2.对于乙方因工伤事故产生的下列费用，由乙方自行承担：工伤保险基金支付范围以外的医疗费用，包括但不限于超出工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的费用，以及未经甲方同意擅自到非协议医疗机构就医产生的费用等。停工留薪期工资福利待遇中应由乙方承担的个人所得税部分。因乙方违反甲方规章制度或操作规程导致工伤事故发生而产生的额外费用。乙方在工伤认定、劳动能力鉴定及理赔过程中，因自身原因导致的延误或无法获得理赔的相关费用。3.若乙方因工伤事故被认定为工伤，且经劳动能力鉴定委员会评定为伤残等级，乙方应按照国家法律法规及工伤保险政策规定，享受相应的工伤保险待遇。甲方应按照工伤保险规定，协助乙方办理工伤保险待遇申报及领取手续。乙方领取的工伤保险待遇应优先用于支付因工伤事故产生的医疗费用、康复费用、辅助器具费用等，如有剩余，归乙方个人所有。4.若乙方因工伤事故导致劳动能力部分或全部丧失，乙方应按照国家法律法规及相关政策规定，与甲方协商解除或终止劳动关系，并按照规定享受一次性伤残就业补助金等相关待遇。甲方应按照法律法规规定及本协议约定，支付乙方应享受的一次性伤残就业补助金等费用。5.若乙方因工伤事故导致死亡，甲方应按照国家法律法规及工伤保险政策规定，协助乙方家属办理工伤死亡认定、丧葬补助金、供养亲属抚恤金及一次性工亡补助金等工伤保险待遇的申报及领取手续。乙方家属领取的工伤保险待遇应按照法律法规规定及相关用途使用，如有剩余，归乙方家属所有。同时，甲方应按照法律法规规定，给予乙方家属一定的人道主义补偿，补偿金额为[具体金额]元。（三）违约责任1.若甲方未按照本协议约定履行义务，导致乙方无法享受应有的工伤保险待遇或遭受其他损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括乙方因工伤事故产生的全部损失，以及乙方为维护自身权益而支付的合理费用，如律师费、诉讼费等。2.若乙方违反本协议约定，故意隐瞒工伤事故真实情况、提供虚假信息或阻碍甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定及理赔等相关手续，导致甲方遭受损失的，乙方应承担全部赔偿责任。赔偿范围包括甲方因乙方违约行为而支付的全部费用，以及甲方因此而遭受的其他直接或间接经济损失。3.任何一方违反本协议约定，应向对方支付违约金[具体金额]元。若违约金不足以弥补对方损失的，违约方还应继续赔偿对方的全部损失。（四）争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。三、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方与甲方解除或终止劳动关系之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：法定代表人（签字）：签订日期：年月日乙方（签字）：签订日期：年月日以上工伤免责协议书模板仅供参考，具体内容可根据实际情况进行调整和补充。在签订工伤免责协议时，建议双方咨询专业律师，以确保协议内容