监理单位平安工地自查考核评价表（含评分标准）

监理单位平安工地自查考核评价表工程名称：________________________工程地址：________________________建设单位：________________________施工单位：________________________监理单位：________________________项目总监：________________________自查日期：年____月____日形象进度：__________________评价等级说明：总分100分，≥90分为“优秀”，80-89分为“合格”，＜80分为“不合格”一、安全监理基础管理（20分）序号考核内容评分标准自查情况扣分原因得分1安全监理制度建立已制定危大工程监理制度、隐患排查制度等专项制度（4分）；制度结合工程特点可落地（2分），缺1项扣2分□符合□不符合62监理人员配置总监理工程师持执业资格证，且兼任项目不超过2个（3分）；配备专职安全监理人员（3分），一项不符扣3分□符合□不符合63资质审查管理已审查施工总、分包单位资质及安全生产许可证（3分）；核查三类人员证照有效性（3分），漏查1项扣3分□符合□不符合64监理日志与台账安全监理日志记录完整，包含每日隐患排查情况（2分）；建立隐患整改台账（2分），一项不全扣2分□符合□不符合2二、危大工程安全监理（25分）序号考核内容评分标准自查情况扣分原因得分1方案审查已审核危大工程专项施工方案（4分）；超过一定规模的危大工程参与专家论证（3分），未审核/参与扣7分□符合□不符合72监理工作流程针对危大工程制定专项监理流程、方法及措施（5分）；流程涵盖事前审查、事中巡查、事后验收（3分），缺项扣4分□符合□不符合83现场巡查监督对危大工程施工过程每日巡查（5分）；发现违规作业立即签发监理通知单（5分），未巡查/未处置扣10分□符合□不符合10三、安全防护与文明施工监理（20分）序号考核内容评分标准自查情况扣分原因得分1措施费监管监督安全防护、文明施工措施费拨付（4分）；审查费用使用计划及实际支出（4分），未监管扣8分□符合□不符合82现场防护检查临边、洞口防护设施符合规范（3分）；高处作业人员佩戴安全防护用品（3分），1处不符扣3分□符合□不符合63文明施工管理施工现场材料堆放有序（2分）；扬尘控制、噪音防护措施到位（2分），1项不达标扣2分□符合□不符合44临时设施检查临时用电符合“三级配电、两级保护”要求（2分）；临时宿舍消防设施齐全（2分），1处违规扣2分□符合□不符合2四、应急管理监理（15分）序号考核内容评分标准自查情况扣分原因得分1应急预案审查已审查施工单位应急预案（4分）；预案包含坍塌、火灾等典型事故处置流程（3分），未审查/缺项扣7分□符合□不符合72应急准备监督监督施工单位配备应急物资（3分）；检查应急救援队伍组建情况（2分），1项缺失扣3分□符合□不符合53应急演练参与参与施工单位应急演练（2分）；对演练效果提出改进建议（3分），未参与/无建议扣3分□符合□不符合3五、周边环境安全监理（10分）序号考核内容评分标准自查情况扣分原因得分1保护措施审查工程涉及既有管线的，已审查保护措施（5分）；措施针对性强且落实到位（5分），未审查/未落实扣10分□符合□不符合102交叉作业协调多施工单位交叉作业时，协调制定安全措施（5分）；塔吊等特种设备防撞措施到位（5分），缺项扣5分□符合□不符合10六、隐患整改与复查（10分）序号考核内容评分标准自查情况扣分原因得分1隐患处置流程发现隐患当场签发监理通知单（3分）；重大隐患签发工程暂停令（3分），处置不当扣6分□符合□不符合62复查验收管理对整改情况及时复查（2分）；复查合格后方允许复工（2分），未复查/违规复工扣4分□符合□不符合4七、自查总结与整改计划总分统计：分评价等级：主要问题清单：（1）________________________________________________（2）________________________________________________整改计划：问题序号整改措施责任人员完成时限复查结果12八、签章确认自查人员签名项目总监签名监理单位（盖章）日期：日期：日期：使用说明本表格适用于监理单位对在建项目“平安工地”创建情况的月度或季度自查，由专职安全监理人员牵头填写。“自查情况”栏根据实际核查结果勾选，“扣分原因”需具体说明（如