医疗服务合同范本标准版

为明确医疗服务过程中双方的权利、义务及责任，保障医疗服务规范开展，依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》等法律法规，甲、乙双方经平等协商，自愿订立本合同。一、合同当事人1.甲方（患者/委托人）：姓名（或名称）：____________________地址：____________________________联系方式：________________________与患者关系（委托人填写）：________2.乙方（医疗机构）：名称：____________________________地址：____________________________医疗机构执业许可证编号：__________联系方式：________________________二、医疗服务内容1.诊疗项目：乙方为甲方（或患者）提供以下医疗服务：________（如“内科疾病诊疗”“膝关节置换术”“血常规检查”等，需详细列明诊疗科目、手术/治疗项目、检查项目）。2.诊疗方案：乙方应依医疗规范制定诊疗方案，包括诊断依据、治疗措施、用药计划、康复建议等，并及时向甲方（或患者）说明。3.服务期限：自____年____月____日起至____年____月____日止（或至诊疗服务完成时止）。4.特殊说明：医疗服务具有风险性，乙方不承诺诊疗结果符合预期，但应尽到合理诊疗义务。三、医疗服务费用及支付1.费用构成：医疗服务费用含诊疗费、药品费、检查费、手术费（如涉及）、耗材费（如涉及）等，具体以乙方收费清单为准。2.费用金额：本合同项下医疗服务总费用暂定为人民币____元（大写：____），最终以实际发生费用结算。3.支付方式：□一次性支付：甲方应于____年____月____日前支付全部费用。□分期支付：甲方应于____年____月____日前支付首期费用人民币____元，剩余费用按诊疗进度支付，最后一期于____年____月____日前付清。4.费用调整：若因病情变化、诊疗方案调整导致费用增减，乙方应提前书面告知甲方，双方协商确认后调整金额及支付方式。四、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利：有权了解诊疗方案、风险、替代方案及费用明细，乙方应如实告知。有权自主选择是否接受特定诊疗项目，乙方不得强制。有权要求乙方提供符合医疗规范的服务，保障自身健康安全。2.义务：如实告知患者病情、病史、过敏史、既往治疗情况等，不得隐瞒或提供虚假信息。按约定支付医疗服务费用，逾期支付应承担违约责任。配合诊疗工作，遵守诊疗秩序，如实反馈治疗效果及身体状况。（二）乙方权利与义务1.权利：按约定收取医疗服务费用。要求甲方（或患者）配合诊疗，如实提供相关信息。2.义务：遵守医疗卫生管理法律、法规和诊疗规范，由具备相应资质的医务人员提供服务。保护甲方（或患者）隐私和个人信息，未经同意不得向第三方披露（法律法规要求除外）。及时告知诊疗风险、变化及建议；如需变更诊疗方案，应取得甲方书面同意（紧急情况除外）。妥善保管诊疗记录，诊疗结束后按规定提供病历资料。五、保密条款甲、乙双方应对医疗服务中知悉的对方商业秘密、个人隐私、医疗信息等承担保密义务，未经书面同意，不得向第三方披露（法律法规要求或双方另有约定的除外）。保密期限为____年（或至信息进入公知领域时止）。六、违约责任1.甲方违约：若未按约定支付费用，每逾期一日，按未支付金额的____%支付违约金；逾期超过____日，乙方有权暂停/终止服务，后果由甲方承担。若故意隐瞒病情或不配合诊疗，导致诊疗效果不佳或出现医疗风险，乙方不承担责任，已收费用不予退还。2.乙方违约：若未按诊疗规范提供服务，或因过错导致医疗损害，应依《民法典》等法律法规承担赔偿责任。若泄露甲方（或患者）隐私/医疗信息，应赔礼道歉并赔偿损失。七、争议解决本合同履行中发生争议，双方应先友好协商；协商不成的，可选择以下第____种方式解决：1.向____（医疗机构所在地）仲裁委员会申请仲裁；2.向____（有管辖权的人民法院）提起诉讼。八、其他条款1.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，一式____份，甲、乙双方各执____份，具有同等法律效力。2.未尽事宜，双方可签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。3.本合同附件（诊疗方案、收费清单、医务人员资质证明等）为本合同组成部分。甲方（签字/盖章）：__________乙方（盖章）：__________日期：____年____月____日日期：____年_