《临床医学概论（第2版）》高职全套教学课件

临床医学概论全套可编辑PPT课件

目录项目一问诊与常见症状项目二

体格检查项目三实验室检查项目四诊断方法与病历书写项目五呼吸系统疾病项目六循环系统疾病项目七消化系统疾病项目八泌尿与生殖系统疾病目录项目九内分泌与代谢性疾病项目十风湿性疾病项目十一血液系统疾病项目十二神经系统疾病项目十三外科学总论项目十四运动系统疾病项目一

问诊与常见症状知识目标能力目标素质目标学习目标1．掌握问诊的内容及各种常见症状的概念、临床表现、问诊要点。2．熟悉各种常见症状的病因。能独立进行系统的问诊，学会问诊的方法、技巧。能够判断各种常见症状。培养以患者为中心的服务意识，树立“细心、耐心、关心”三位一体的职业价值观，形成“全心全意为患者服务”的核心理念。任务一问诊案例导入任务一问诊案例导入李某，男，18岁。3天前放学路途中淋雨后出现咽痒、鼻塞，次日中午出现发热，自测体温为39.1℃，伴右胸局部疼痛，咳嗽时加剧，未予重视，自服维C银翘片。近三天来体温持续升高，维持在39.1～40.1℃之间，下午2点体温最高，且咳嗽日益加重，有铁锈色痰，自觉疲惫、精神欠佳。患者开始担心，遂来院就诊。既往体健，无结核病等传染病接触史、无药物过敏史。思考：1.接诊患者后，我们需要从哪些方面对患者开展问诊？2.该患者的初步诊断是什么？案例导入一问诊的重要性（一）是良好医患交流、沟通的开始可以起到心理治疗的作用（四）提供重要的线索和依据全面、系统收集病人的病情资料

针对症状典型、特异性强的疾病：如上呼吸道感染、典型的心绞痛、癫痫（三）单凭问诊有时即可确定诊断（一）是良好医患交流、沟通的开始可以起到心理治疗的作用（三）单凭问诊有时即可确定诊断

针对症状典型、特异性强的疾病：如上呼吸道感染、典型的心绞痛、癫痫问诊（二）是临床医师必须掌握的基本功全面、系统收集病人的病情资料提示下一步体格检查时的查体重点为实验室和辅助检查提供重要线索。案例导入二问诊的内容一般项目主诉现病史既往史系统回顾个人史婚姻史家族史案例导入二问诊的内容1、一般项目

姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、职业、通讯地址、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠性。

年龄：实足年龄；岁/天/月

通讯地址：详填，随访（邮编、电话）

病史陈述者：若不是本人，应注明与病人的关系案例导入2、主诉病人感觉最痛苦的症状或最明显的体征（1个或2～3个），及其发生的时间。症状：病人说出的不适体征：医生查体的发现

例如：咽痛、高热2天；活动后心慌气短2年，下肢浮肿2周余；畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天；体检发现“高血压10年”。案例导入尽量不要用诊断用语

错误：“发现高血压病2年”

正确：“头晕、头痛2年”（有症状）“发现血压高2年”（无症状）案例导入例：2年来反复上腹痛，每于饥饿时出现，进食可缓解，曾多次呕血，为咖啡样液体，当地诊断为“溃疡”，经抑酸治疗可好转，为明确诊治来我院。练习写主诉反复上腹痛、呕血2年如先后出现几个症状，则需按顺序询问后分别记录。时间记录前、后应统一。案例导入例：6年来反复上腹痛，每于饥饿时出现，进食可缓解，3年来间断发现柏油样大便，1天来数次呕血，为咖啡样液体练习写主诉上腹痛6年，黑便3年，呕血1天案例导入3、现病史即病史中的主体部分，它记述患者患病后全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。（1）起病情况与患病的时间：起病急与缓；起病相关因素如休息、睡眠、运动、情绪激动等；患病时间（即起病至就诊或入院时间）。

例如：脑出血、高血压危象常发生于情绪激动时。患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。163案例导入（2）主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。

例如：典型心绞痛多位于中上段胸骨后深部，疼痛范围约拳头大小，呈压榨性疼痛，每次持续1～15分钟，休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解，疼痛持续时间不超过5分钟。

（3）病因与诱因：尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候、环境、情绪、饮食）。

例如：在睡眠中发病昏迷，全家集体发病，应想到煤气中毒的可能性。（4）病情发展与演变：包括病程中主要症状的变化或新症状的出现。

例如：手术卧床病人，既往健康，第一次下地或者去厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，应考虑到肺栓塞的可能性。案例导入（5）伴随症状：在主要症状的基础上又出现一系列的其他症状，这些伴随症状常是鉴别诊断的重要依据。

例如急性上腹痛可有多种原因，若病人同时伴有恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克时，应该考虑急性胆道感染的可能。

当某一症状按规律应出现伴随症状，而实际上没有出现时，也应将其记录，这种阴性症状往往具有重要的鉴别诊断意义。

案例导入（6）诊治经过：询问病人在本次就诊前曾就诊过的医疗单位，接受过的检查及诊断结果；如已进行治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效。

如:高血压病人的心、脑、肾功能情况，曾经用药，现用药，用药的降压效果和不良反应，是否规律用药等。（7）病程中的一般情况：记述患病后到就诊前或入院前的精神、体力状态、食欲、食量、体重、睡眠与大小便的情况等。这对全面评估患者的病情，预后以及应采取什么辅助治疗是很有用的。初学者容易遗漏案例导入现病史（小结）1.起病情况（时间、缓急、诱因）2.主要症状（或体征）的特点3.疾病的发展、演变及诊疗经过4.伴随症状（必要的阴性症状）5.患病以来的一般情况（精神、饮食、睡眠、大小便、体重）案例导入

4、既往史包括病人既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。

如：风湿性心瓣膜病应询问过去有无游走性关节痛、咽部疼痛，脑血管意外病人有无高血压病史等。

既往史中所患疾病可能一直持续到现在。

如：高血压、糖尿病、高脂血症等。案例导入5、系统回顾

系统回顾用作最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中病人或医生忽略或遗漏内容。系统回顾通常包括：呼吸、循环、消化、泌尿、内分泌代谢、造血、肌肉与骨关节、神经精神八大系统。案例导入6、个人史（1）社会经历：包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度等。（2）职业及工作条件：包括劳动环境、对工业毒物的接触情况等。（3）习惯与嗜好：包括起居与卫生习惯、饮食的规律与质量、烟酒嗜好时间与摄入量等。有无冶游史。案例导入7、婚姻史未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况等。8、月经史

月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。记录格式：初潮年龄

行经期（天）月经周期（天）末次月经时间（Lmp）或绝经年龄——————例：

3～5天

14——————2019年1月8日（或48岁）

28～30天案例导入8、生育史生育史包括妊娠与生育次数，人工或自然流产次数，有无早产、死产、手术产、围产期感染及计划生育措施。对男病人也应询问是否患过影响生育的疾病。9、家族史询问父母与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，应询问是否有与病人同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如白化病、糖尿病、高血压病、精神病等。对已经死亡的直系亲属要问明死因与年龄。案例导入三问诊的方法、技巧与注意事项基本方法与技巧开好头结好尾勤小结需核实

免术语会过渡系统性目的性多理解忌应付

直接询问病人危重、意识不清、精神异常、小儿、聋哑等病人,由最了解病情者代述。避免诱导性或暗示性、责难性提问案例导入重点问诊的方法简洁形式优化顺序由面入点由点入面直接提问建立假设案例导入特殊情况的问诊具体情况具体对待危重或晚期患者高度浓缩亲切真诚恰当中肯详情后补案例导入

特殊情况的问诊技巧老年人——简单易懂仔细重复注意判断3儿童——体谅和蔼注意细节边谈边察(查)案例导入基本方法与技巧重点问诊特殊情况的问诊最后整理写成符合要求的规范的病历友好的开始愉快的结束及时概括.核实有关内容避免暗示性.责难性提问主要针对门急诊病人简洁形式优化顺序不同情况采用不同方式以必须获得主要症状的相关资料为原则任务二常见症状目录一发热二

头痛三咳嗽与咳痰四咯血五呼吸困难六胸痛七恶心、呕吐八呕血、便血九腹痛十腹泻十一黄疸十二尿频、尿急、尿痛十三意识障碍患者，男，56岁。近3个月来常感全身乏力，右上腹不适，食欲缺乏。1周前因出差劳累出现腹胀和失眠。3天前无明显诱因出现腹泻水样便，每天4~6次，自服小檗碱(黄连素)未见好转。昨天出现畏寒、发热，家属发现其巩膜黄染，尿色加深。今晨呕出咖啡样血水约1000mL，遂来院急诊。18年前曾患急性肝炎，经住院1个月行保肝治疗，多次复查肝功能正常后出院。因其为销售人员，平素多有应酬，有大量饮酒的习惯，每天约饮750g黄酒。其妻为农民，瘫痪在床。无子女，家境困难，主要靠其一人收入，故仍坚持工作。

情景导入

思考：针对该患者的情况，我们就发热、腹泻、呕血、黄疸等情况如何开展问诊?一、发热发热(fever)是指机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。发热可分为生理性发热和病理性发热两类，通常所说的发热是指病理性发热。产热散热正常体温调定点在37C高级中枢：视前区下丘脑前部一、发热发热(fever)：在致热原作用下，体温调节中枢调定点上移而引起的调节性体温升高，超过正常体温0.5

C

。产热

散热

散热

产热

体温正常体温调节中枢调定点37

C

T降低T升高一、发热正常人的体温在36～37℃。正常体温是有波动的，如下午体温较早晨稍高，剧烈活动、餐后体温略升高，但24小时内体温波动范围一般不超过1℃。此外，女性在月经前及妊娠期体温略高于正常范围；老年人体温相对于青壮年稍低，而新生儿则稍高。（一）正常体温与生理性发热一、发热引起发热的病因较多，可分为感染性和非感染性两大类，以感染性发热多见。1.感染性发热

常见的病原体为细菌、病毒，其次为支原体、立克次体、螺旋体、真菌及寄生虫等。2.非感染性发热

即非病原体引起的发热。非病原体因素主要有无菌性坏死物质的吸收、抗原-抗体反应、内分泌与代谢反应、体温调节中枢功能紊乱、皮肤散热减少、自主神经功能紊乱等。（二）病因葡萄球菌流感病毒一、发热（二）病因结核分枝杆菌白色念珠菌钩端螺旋体疟原虫类风湿关节炎甲亢肿瘤无菌组织损伤一、发热（三）临床表现发热的分度（以口腔温度为标准）低热：37.3-38℃中等度热：38.1-39℃

高热：39.1-41℃

超高热：41℃以上

一、发热（三）临床表现ab

c37C41Ca.体温上升期产热﹥散热

b.高热持续期散热=产热散热﹥产热

c.体温下降期疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战皮肤发红伴灼热感、脉搏增快、呼吸加快变深、食欲减退等出汗、皮肤潮湿一、发热（四）伴随症状寒战

单纯疱疹

淋巴结肿大

昏迷

出血大叶性肺炎败血症急性肾盂肾炎疟疾急性溶血反应流行性出血热败血症斑疹伤寒白血病再生障碍性贫血大叶性肺炎流行性感冒间日疟淋巴结结核白血病淋巴瘤流行性乙型脑炎斑疹伤寒中暑脑出血巴比妥类中毒一、发热（五）问诊要点(1)询问发热有无诱因，有无规律，是持续性发热还是间歇发热，体温最高值、最低值及波动范围。(2)起病缓急，病程长短，发病的时间、地点，有无畏寒、寒战、大汗或盗汗等。(3)询问是否伴有呼吸系统症状(如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛)、消化系统症状(如恶心、呕吐、腹痛、腹泻)、泌尿系统症状(如尿频、尿急、尿痛)、神经系统症状(如意识改变、头晕)及全身表现(如皮疹、出血、肌肉关节疼痛)等。(4)患病以来的精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。(5)是否接受过诊治，使用药物的名称及剂量，治疗效果如何。(6)既往史、个人史(职业特点、居住环境等)、心理状态。二、头痛头痛(headache)是指额、顶、颞、枕部的疼痛。可见于多种疾病，大多无特异性。但反复发作或持续的头痛，可能是某些器质性疾病的信号。头痛范围：从眉毛以上到枕骨粗隆。二、头痛（一）病因感染血管病占位外伤其他脑炎、脑膜炎、脑脓肿等出血、栓子、供血不足等肿瘤、寄生虫等偏头痛、丛集性头痛等脑震荡、脑挫伤等颅脑疾病二、头痛（一）病因颅骨颈部神经痛其他颅骨肿瘤等颈椎病等三叉神经痛等眼、耳、鼻或齿的疾病颅外疾病二、头痛（一）病因急性感染心血管病中毒其他流感、伤寒等心力衰竭、高血压病等药物、铅、有机磷、酒精、一氧化碳尿毒症、肺性脑病、低血糖等全身性疾病二、头痛（一）病因癔症神经衰弱神经症二、头痛（二）临床表现感染性疾病颅内血管病变血管性头痛、神经官能症肌收缩性头痛颅内占位性病变伴发热伴意识障碍进行性，颅压高反复发作，博动性情绪紧张急性慢性1.发病情况二、头痛（二）临床表现2.头痛部位全头痛颅内深部浅表性单侧偏头痛、丛集性头痛高血压、颅内感染、全身深在，向病灶同侧放射眼、鼻、齿疾病二、头痛（二）临床表现3.程度与性质重三叉神经痛、脑膜刺激征、偏头痛、严重高血压中轻颈源性、鼻源性、耳源性、脑肿瘤脑肿瘤初期电击样刺痛搏动性重压感紧箍感钳夹样神经痛高血压血管性发热性肌肉收缩性二、头痛（二）临床表现4.出现时间及持续时间清晨颅内占位、高血压、鼻窦炎夜间丛集性头痛偏头痛女性经期脑肿瘤进行性、持续性二、头痛（二）临床表现5.加重或减轻的因素加重摇头、咳嗽打喷嚏、俯身颈部运动直立位应用麦角胺活动按摩颈肌缓解颅内高压、感染性血管性、脑肿瘤颈肌的急性炎症丛集性头痛偏头痛慢性或职业性的颈肌痉挛二、头痛（三）伴随症状颅内压增高、偏头痛小脑肿瘤、椎—基底动脉供血不足青光眼或脑肿瘤脑膜炎或蛛网膜下腔出血颅内或全身性感染呕吐眩晕发热视力障碍脑膜刺激征二、头痛（四）问诊要点(1)询问头痛有无诱因、起病急缓、病程长短。(2)询问头痛的部位与范围、疼痛的性质和程度、频度(间歇性、持续性)、加重与缓解的方式。(3)患者的职业特点、有无毒物(如铅、乙醇、一氧化碳、有机磷、药物等)接触史。(4)既往病史，是否接受过治疗，治疗经过及效果。(5)头痛时有无发热、高血压、动脉粥样硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫、神经症及眼耳、鼻、齿等部位疾病史。三、咳嗽与咳痰咳嗽是一种保护性反射动作。频繁、剧烈的咳嗽

感染扩散

呼吸道出血自发性气胸咳痰是借助咳嗽将痰（气管和支气管的分泌物或肺泡内的渗出液）排出。三、咳嗽与咳痰（一）病因呼吸道疾病胸膜疾病心血管疾病中枢神经因素其他呼吸道感染最常见，肿瘤，哮喘，理化因素胸膜炎、自发性气胸以及胸腔穿刺时左心衰竭引起的肺淤血或肺水肿，右心或体循环静脉栓子脱落引起肺栓塞时脑炎、脑膜炎服用血管紧张素转化酶抑制剂、胃食管反流病，习惯性咳嗽及心理性咳嗽三、咳嗽与咳痰（一）病因喉气管支气管粘膜感受器刺激迷走神经舌咽神经三叉神经延髓咳嗽中枢喉下神经膈神经脊神经咽肌声门膈与其他呼吸肌咳嗽动作发生机制

三、咳嗽与咳痰（二）临床表现——咳嗽1．咳嗽的性质

上呼吸道感染

下呼吸道感染的早期

胸膜炎（与支气管不通）

下呼吸道感染中晚期 （气管、支气管、肺）干性咳嗽湿性咳嗽三、咳嗽与咳痰（二）临床表现——咳嗽2．咳嗽的时间与规律

突然出现的发作性咳嗽：刺激性长期反复发作的咳嗽：慢性呼吸系统疾病（百日咳、结核）体位改变时加剧：痰量多（清晨起床或夜间睡眠时）夜间加剧：左心衰竭和肺结核三、咳嗽与咳痰（二）临床表现——咳嗽

3．咳嗽的音色

①金属音调：气管受压②声音嘶哑：声带、喉、喉返神经受压③鸡鸣样咳嗽：百日咳、会厌或喉部疾患、气管受压（阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声）④低微或无力：极度衰竭、声带麻痹、严重肺气肿三、咳嗽与咳痰（二）临床表现——咳痰粘液性浆液性脓性慢性炎症肺水肿感染血性支气管扩张、肺结核、肺癌1.痰的性状三、咳嗽与咳痰（二）临床表现——咳痰2.痰量健康人很少有痰。急性呼吸道炎症时痰量较少。痰量增多常见于支气管扩张、肺脓肿和支气管胸膜瘘，且排痰与体位相关。痰量多时静置后可出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死物质。三、咳嗽与咳痰（二）临床表现——咳痰3.痰的颜色无色透明痰黄色或黄绿色铁锈色痰红色痰急性支气管炎、支气管哮喘化脓菌感染肺炎链球菌肺炎、肺梗死支气管扩张、肺癌、肺结核粉红色痰肺淤血4.痰的气味

恶臭痰提示有厌氧菌感染，腥臭痰提示肺癌晚期，

粪臭痰提示膈下脓肿破溃形成支气管瘘。三、咳嗽与咳痰（三）伴随症状发热急性上、下呼吸道感染、肺结核及胸膜炎等胸痛咯血哮鸣音肺炎、胸膜炎、肺栓塞支气管肺癌、自发性气胸等支气管扩张、肺脓肿、肺结核支气管肺癌、二尖瓣狭窄等支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎心源性哮喘、气管与支气管异物等三、咳嗽与咳痰（四）问诊要点(1)咳嗽的性质、程度及音色。(2)咳嗽发作的时间、急缓及规律。(3)咳痰的性状和痰量。(4)发病的年龄及性别。(5)咳嗽、咳痰的伴随症状。四、咯血指喉部及喉部以下呼吸道及肺组织出血，经咳嗽由口排出的现象。临床表现为大量咯血、血痰或痰中带血。四、咯血（一）病因1.支气管疾病2.肺部疾病3.心血管疾病4.其他四、咯血（一）病因1.支气管疾病：（1）病因：支气管扩张、肺癌（2）病机：炎症、肿瘤损伤支气管粘膜病灶处毛细血管通透性增加粘膜下血管破裂支气管扩张四、咯血（一）病因四、咯血（一）病因2.肺部疾病：（1）病因：肺结核、肺炎、肺脓肿（2）发病机制：毛细血管通透性增高，血液渗出----痰中带血丝小血管因病变侵蚀破裂----中等量出血空洞壁小动脉瘤破裂，或继发性支扩形成的动静脉瘘破裂-----大量咯血肺结核四、咯血（一）病因3.心血管疾病（1）病因：二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压症、高血压性心脏病、肺梗死（2）病机：肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂出血支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂出血急性肺水肿或急性左心衰竭时，咳浆液性粉红色泡沫样血痰四、咯血（一）病因4.其他疾病（1）血液病白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血（2）急性传染病流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病（3）风湿性疾病

系统性红斑狼疮（4）其他气管或支气管子宫内膜异位症四、咯血（二）临床表现1、年龄：

青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张和二尖瓣狭窄等。40岁以上的长期吸烟者应高度警惕是否为支气管肺癌。2、大咯血咯出满口血液或短时间内咯血不止伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安、恐惧四、咯血（二）临床表现3、咯血的量1、少量咯血痰中带血、<100ml/天2、中等量咯血100—500ml/天3、大咯血>500ml/天，或100—500ml/次四、咯血（二）临床表现4、颜色和性状肺炎链球菌肺炎鲜红色铁锈色粉红色泡沫痰粘稠暗红色肺结核、支气管扩张、出血性疾病左心衰所致肺水肿肺栓塞砖红色胶冻样痰肺炎克雷伯杆菌肺炎四、咯血（三）伴随症状发热胸痛咳嗽肺结核、肺炎、肺脓肿，或流行性出血热、支气管肺癌肺炎球菌肺炎、肺结核肺栓塞以及支气管肺癌慢性支气管炎，支气管肺癌支原体肺炎四、咯血（三）伴随症状脓痰皮肤黏膜出血支气管扩张、肺脓肿，或空洞型肺结核继发的细菌感染血液病，风湿性疾病，流行性出血热及肺出血型钩端螺旋体病四、咯血（四）问诊要点(1)咯血的量、性状、持续时间。(2)性别、年龄、既往病史、结核病接触史。(3)个人史包括职业、饮食习惯、居住地、月经史等。(4)咯血的伴随症状。咯血呕血病因肺TB、肺癌、支扩、肺炎、肺脓肿、心脏病消化性溃疡、肝硬化、出血性胃炎、胃癌出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出，可呈喷射状血色鲜红色棕色或暗红色，偶鲜红色血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便一般无，咽下血液可有有，呕血停止后持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰咯血与呕血的鉴别五、呼吸困难呼吸困难(dyspnea)是指患者主观上感觉空气不足、呼吸费力；客观上表现为呼吸频率、节律和深度的改变。严重者表现为呼吸运动用力，可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、发绀，甚至需要呼吸辅助肌参与呼吸运动。呼吸生理特点：呼吸频率（R）

正常人（平静状态）16~20/分R：P=1:41.

呼吸过速（>24次/分）：

意义：发热、贫血、甲亢、心功能不全、胸水、气胸；2.呼吸过缓(<16次/分)

意义：镇静剂过量、

麻醉剂过量、颅内压升高等（水肿、出血、肿瘤等）。五、呼吸困难（一）病因1.呼吸系统疾病→肺通气、换气功能不良→肺活量减低、血中缺O2与CO2潴留气道梗阻肺脏疾病胸壁胸膜疾病神经肌肉疾病膈肌运动障碍重症肌无力五、呼吸困难（一）病因2、冠心病、心力衰竭、二尖瓣狭窄→重度心功能不全3、中毒

尿毒症，糖尿病酮症酸中毒4、血液病（血源性）

严重贫血，高铁血红蛋白症5、神经精神因素缺氧，CO2潴留，出血，肿瘤压迫、外伤等→呼吸中枢功能障碍6、精神因素：情绪激动，癔病五、呼吸困难（二）临床表现肺源性心源性中毒性血源性神经精神性12345从发生机制及症状表现上分析，将呼吸困难分为如下几种类型

五、呼吸困难（二）临床表现吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难临床医学概论

1、肺源性呼吸困难五、呼吸困难（二）临床表现临床医学概论吸气性呼吸困难

常见于喉、气管及大支气管的狭窄或梗阻，如炎症、水肿、痉挛和异物等。三凹征

特点：吸气费力；严重者出现“三凹征”；可伴有高调喉鸣音。五、呼吸困难（二）临床表现临床医学概论胸骨上窝锁骨上窝肋间隙临床医学概论三凹征五、呼吸困难（二）临床表现临床医学概论呼气性呼吸困难

常见于小支气管痉挛或狭窄，如支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、慢阻肺等。支气管哮喘

特点：呼气费力，呼气时限延长；伴哮鸣音。五、呼吸困难（二）临床表现临床医学概论混合性呼吸困难

广泛肺组织病变或受压，如重症肺炎、大片肺不张、气胸或肺梗死等。

肺梗死

特点：呼气、吸气均费力；呼吸快而浅，可伴有异常呼吸音或病理性呼吸音。五、呼吸困难（二）临床表现临床医学概论类型特点病因吸气性吸气时间延长呈三凹征喉、气管及大支气管狭窄阻塞呼气性呼气时间延长呼气期哮鸣音支气管哮喘慢支喘息型慢阻肺混合性呼吸均费力，呼吸快而浅病理性呼吸音重症肺炎、肺结核、气胸、胸腔积液三种肺源性呼吸困难对比五、呼吸困难（二）临床表现临床医学概论

发生机制肺淤血→气体弥散功能↓肺泡弹性↓→收缩能力↓、肺活量↓肺循环压力，肺泡张力↑→感受器→呼吸中枢兴奋

2.心源性呼吸困难临床特点：混合性呼吸困难活动出现或加重，休息减轻仰卧加重，坐位减轻两侧肺底部有湿罗音五、呼吸困难（二）临床表现临床医学概论

2.心源性呼吸困难临床表现：①劳力性呼吸困难②夜间阵发性呼吸困难③端坐呼吸（1）左心衰竭呼吸困难

临床医学概论五、呼吸困难（二）临床表现临床医学概论

2.心源性呼吸困难①劳力性呼吸困难：心功能不全早期

特点：

活动时出现或加重，休息后减轻或缓解。

夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒；被迫坐起数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、粉红色泡沫痰（心源性哮喘）

②夜间阵发性呼吸困难：五、呼吸困难（二）临床表现临床医学概论

2.心源性呼吸困难特点：仰卧时发生或加剧

坐位减轻③端坐呼吸五、呼吸困难（二）临床表现临床医学概论

3.中毒性呼吸困难

代谢性酸中毒：深长呼吸，伴有鼾声

酸中毒深大呼吸

药物：吗啡、安定：呼吸变慢、变浅

潮式呼吸、Biot呼吸（间停呼吸）五、呼吸困难（二）临床表现临床医学概论

4.血源性呼吸困难机制：红细胞携O2量↓，血氧含量↓-R↑常见：重度贫血、高铁血红蛋白血症、大出血或休克时特点：呼吸表浅、急促、心率增快五、呼吸困难（二）临床表现临床医学概论

5.神经和精神源性呼吸困难重度颅脑疾病：呼吸变慢、变深，伴有节律异常。癔症：

呼吸浅快，叹息样呼吸，可伴手足搐搦。五、呼吸困难（三）伴随症状临床医学概论

1.发热

见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎或急性心包炎等。2.哮鸣音

见于支气管哮喘或心源性哮喘，往往是发作性的呼吸困难；而突发性呼吸困难见于急性喉头水肿、气管异物、大面积肺栓塞、自发性气胸等。3.一侧胸痛

见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、自发性气胸、急性心肌梗死及支气管肺癌等。4.咳嗽、咳痰

见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿继发肺部感染、支气管扩张、肺脓肿、急性左心衰竭等。5.意识障碍

见于脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、休克型肺炎、急性中毒等。五、呼吸困难（四）问诊要点临床医学概论

1.呼吸困难发生的快慢

气管支气管异物、气胸、肺栓塞、中毒、急性左心衰竭等导致的呼吸困难多突然发作；慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病等导致的呼吸困难多渐进性发生。2.呼吸困难与体位、活动的关系

有些呼吸困难发生在平卧位或端坐位，有些属于活动后呼吸困难。3.呼吸困难的原因

注意询问肺部疾病、心脏疾病、肾脏疾病、代谢性疾病、血液系统疾病病史，药物、毒物摄入史及颅脑疾病史等。4.伴随症状

呼吸困难时是否伴有其他不适症状。六、胸痛胸痛(chestpain)主要为胸部疾病所致，其程度因个体痛阈的不同而不同，与病情轻重程度也不完全一致。六、胸痛（一）病因临床医学概论

疾壁胸病急性皮炎带状疱疹肋间神经炎肋软骨炎肋骨骨折急性白血病

疾管心病血冠心病心肌病急性心包炎二尖瓣或主动脉瓣病变夹层动脉瘤肺动脉高压六、胸痛（一）病因临床医学概论

疾呼吸系统病胸膜炎自发性气胸血胸支气管炎支气管肺癌疾膈纵病纵隔的炎症、气肿、肿瘤他其过度通气综合征食管炎食管癌食管裂孔疝膈下脓肿肝脓肿六、胸痛（二）临床表现临床医学概论

1.青壮年：结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、流行性胸痛等2.40岁以上：心绞痛、心梗、肺癌等1.发病年龄（二）临床表现临床医学概论

带状疱疹沿一侧肋间神经分布，不超过体表中线2.胸痛部位心绞痛心肌梗死疼痛多在胸骨后和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射，甚至达小指与无名指，也可放射至左颈或面颊部。食管及纵隔病变

临床医学概论六、胸痛（二）临床表现临床医学概论

2.胸痛部位肋软骨炎在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，有压痛、无红肿夹层动脉瘤疼痛多位于胸背部，放射至下腹、腰部、两侧腹股沟及下肢。六、胸痛（二）临床表现临床医学概论

2.胸痛部位胸膜炎患侧胸部肝胆疾病膈下脓肿胸痛多在右下胸，可放射至右肩部。肺尖部肺癌疼痛多以肩部、腋下为主可向上肢内侧放射临床医学概论六、胸痛（二）临床表现临床医学概论

3.胸痛性质

1.阵发性的灼痛或刺痛：带状疱疹、肋间神经痛2.绞榨样痛、重压窒息感：心绞痛3.剧烈胸痛或绞痛、濒死感：心梗、肺梗死4.撕裂样疼痛：气胸初期，夹层动脉瘤六、胸痛（二）临床表现临床医学概论

1.心绞痛：发作时间短暂，一般持续1～5min。2.心肌梗疼痛持续时间很长，可数小时或更长，不易缓解。

4.持续时间临床医学概论六、胸痛（二）临床表现临床医学概论

5.影响因素胸膜炎的胸痛可在咳嗽或用力呼吸时加剧。

心绞痛诱发缓解精神紧张或劳力休息或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯食管疾病诱发缓解进食时发作或加剧服用促动力药物和抗酸剂可减轻、消失临床医学概论六、胸痛（三）伴随症状临床医学概论

气管、支气管、肺疾病大叶性肺炎、自发性气胸等支气管肺癌、肺栓塞心肌梗死、夹层动脉瘤、肺栓塞反流性食管炎咳嗽、咳痰、发热呼吸困难咯血大汗、低血压吞咽困难六、胸痛（四）问诊要点临床医学概论

(1)询问胸痛的诱因、起病方式、病程长短、加重与缓解因素。(2)胸痛的部位、性质、程度、持续时间及其有无放射痛，是否伴有发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、吞咽困难。(3)患者年龄、职业特点、既往病史、诊疗经过。(4)要特别注意有无皮肤苍白、大汗、血压下降或休克。六、胸痛七、恶心、呕吐

恶心(nausea)是指上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，可伴有皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低和心动过缓等迷走神经兴奋的症状。

呕吐(vomiting)是指胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现象。一般恶心常在呕吐之前，但恶心和呕吐也可单独出现。

频繁和剧烈的呕吐可引起水电解质紊乱、食管贲门黏膜撕裂和营养缺乏等。

恶心(nausea)是指上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，可伴有皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低和心动过缓等迷走神经兴奋的症状。

呕吐(vomiting)是指胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现象。一般恶心常在呕吐之前，但恶心和呕吐也可单独出现。

频繁和剧烈的呕吐可引起水电解质紊乱、食管贲门黏膜撕裂和营养缺乏等。七、恶心、呕吐【案例导入】患者，男性，42岁，有反复发作的上腹痛、反酸、烧心病史5年，腹痛呈周期性，常在餐后加重，空腹时缓解。近两天来出现腹痛加剧、大量呕吐，呕吐物为胃内容物，有酸臭味。思考：该患者呕吐可能是什么原因所致？七、恶心、呕吐（一）病因1、反射性呕吐2、中枢性呕吐3、前庭功能障碍性呕吐七、恶心、呕吐（一）病因1.反射性呕吐：内脏神经末梢传来的冲动。

♣口咽部刺激

♣胃肠疾病

♣肝胆胰腺疾病

♣腹膜及肠系膜疾病

♣眼部疾病

♣心血管疾病

♣泌尿生殖系统疾病七、恶心、呕吐（一）病因

2.中枢性呕吐

♣中枢神经系统疾病：感染、血管病、外伤、肿瘤（颅内压增高）

♣全身性疾病：糖尿病酮症酸中毒、甲状腺功能亢进、尿毒症、低钠血症、早孕♣药物：如某些抗生素♣化学毒物：有机磷、CO、重金属

♣精神因素：又称心因性呕吐。以反复发作的呕吐为特征，无器质性病变作为基础，常与心理社会因素有关。常见胃肠神经官能症、神经性厌食等。

七、恶心、呕吐（一）病因3.前庭功能障碍性呕吐：与头部位置改变有关，常伴眩晕、眼球震颤、恶心、心悸、出汗等自主神经失调表现。

♣晕动症

♣内耳迷路炎♣美尼尔病七、恶心、呕吐（二）临床表现呕吐的时间晨起晚上早孕反应、尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良，鼻窦炎、慢性咽炎幽门梗阻七、恶心、呕吐（二）临床表现呕吐的时间及诱发因素妊娠

清晨幽门梗阻

晚上、夜间神经官能症

嗅觉、视觉刺激或进食时晕动病

乘船或车时七、恶心、呕吐（二）临床表现与进食的关系幽门梗阻呕吐物含宿食，量大，次不多

高位肠梗阻呕吐物含胆汁，量大且频繁低位肠梗阻呕吐物可有粪臭味，量不多胃潴留呕吐物带发酵、腐败气味七、恶心、呕吐（二）临床表现呕吐物的性质餐中或餐后立刻幽门管溃疡或精神性呕吐餐后1小时以上胃张力下降或排空延迟餐后较久或数餐后幽门梗阻餐后近期或集体性食物中毒喷射状呕吐颅内高压七、恶心、呕吐（三）伴随症状腹痛腹泻右上腹痛发热寒战眩晕眼球震颤

喷射性呕吐伴头痛急性胃肠炎、细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱等急性胆囊炎、胆石症梅尼埃病等颅内压增高、青光眼七、恶心、呕吐（四）问诊要点1.呕吐的起病

起病急或缓，有无明确的病因或诱因，与进食的关系，有无腹部手术史，女性患者的月经史。2.呕吐的特点与变化

白天或夜间，与进食、体位改变的关系，间歇性或持续性。3.呕吐物的特征

注意呕吐物的性状及气味。4.恶心、呕吐加重与缓解因素5.诊治情况X线、胃镜、腹部B超、血糖、肝功能、肌酐、尿素氮等检查。七、恶心、呕吐八、呕血、便血呕血：是上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。黑便：呕血同时部分血液从肠道排出。又称柏油便呕血多呈咖啡色血红素

正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁

硫化铁胃酸肠内硫化物八、呕血、便血八、呕血、便血（一）病因——呕血1.消化系统疾病2.上消化道临近器官或组织疾病3.全身性疾病消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂性出血性胃炎、胃癌食管疾病食管炎、肿瘤、异物胃、十二指肠疾病溃疡、急性糜烂性胃炎、胃癌食管胃底静脉曲张破裂感染性疾病：肝炎血液疾病尿毒症、心衰、呼衰、肝功能衰竭胆道蛔虫、胆道结石、胆囊癌、胆管癌临床医学概论

食管溃疡食管炎上消化道疾病临床医学概论胃角溃疡胃体溃疡射血临床医学概论十二指肠球部溃疡十二指肠球部对吻溃疡临床医学概论十二指肠降部溃疡出血临床医学概论胃癌胃息肉临床医学概论门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂临床医学概论食管静脉曲张临床医学概论（一）病因——便血1.上消化系统疾病2.下消化道疾病3.全身性疾病小肠结核伤寒、出血坏死性肠炎细菌性痢疾、阿米巴痢疾结肠癌直肠息肉、癌症、痔疮血液病、肝病、尿毒症、败血症八、呕血、便血（二）临床表现——呕血呕血与黑便失血性周围循环衰竭血液学改变其他：氮质血症，发热

严密监测呕血量、黑便量、尿量生命体征

先兆症状：恶心、上腹部不适出血量多且迅速：鲜红或暗红的血液血液在胃内停留时间稍长：

咖啡渣样棕褐色呕血多伴有黑便，反之则不然幽门以上出血：呕血幽门以下出血：黑便居多八、呕血、便血以上部位上消化道出血下消化道出血屈氏韧带以下部位病变出血血液自肛门排出Etiology

分为：鲜血便、柏油样便、隐血便便血临床医学概论（二）临床表现——便血1.便血的特点：

部位

量

时间

颜色上消化道

小

长

柏油样下消化道

大

短

暗红便结肠/直肠

鲜红或较鲜红血便多见肛门、肛管

鲜血附于粪便或便后滴血八、呕血、便血（二）临床表现——便血2.便血颜色便血颜色：决定用出血部位、量、停留时间出血快、量大、停留时间短——鲜红色便出血慢、量大、停留时间长——暗红色便上消化道出血——黑便、柏油便、暗红色血便出血少于5ml——隐血便，无粪色改变八、呕血、便血（二）临床表现——便血3.便血性状直肠/肛管/肛门出血---色鲜红，不与大便混合、附着于大便表面，或便后滴血上消化道及小肠出血---血混于粪便中八、呕血、便血（二）临床表现——便血4.不同疾病便血特点消化性溃疡活动期隐血试验阳性，缓解期隐血试验阴性

小肠病变------水样血便结肠炎症------血便、粘液脓血便结直肠癌------脓血便、粘液血便直肠肿瘤、痔疮、肛裂------色鲜红，不与大便混合、附着于大便表面，或便后滴血八、呕血、便血（二）临床表现——便血全身表现出血量：少

—仅表现为便血长期、少

—贫血多

—急性失血性贫血急性周围循环功能不全

八、呕血、便血（三）伴随症状——呕血上腹痛

肝大黄疸消化性溃疡、胃癌肝硬化脾大肝癌皮肤粘膜出血血液系统疾病或凝血功能障碍性疾病胆道疾病、败血症、钩端螺旋体病八、呕血、便血（三）伴随症状——便血腹痛

里急后重全身出血倾向消化性溃疡、胆道出血、细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎传染性疾病或部分恶性肿瘤发热提示肛门、直肠疾病急性传染性疾病和血液疾病八、呕血、便血胃镜检查:最常用和最可靠的方法

可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。临床医学概论（四）问诊要点(1)确定是否呕血、便血。(2)询问呕血、便血的诱因，与进食、排便的关系，有无大量饮酒，有无毒物特殊药物摄入史，有无集体发病。(3)询问呕血、便血的色和量，可帮助推测出血的部位、速度及估计出血量。(4)患者的一般情况。(5)患者既往身体健康情况。八、呕血、便血九、腹痛临床极其常见的症状，多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛分为急性腹痛和慢性腹痛。临床医学概论（一）病因九、腹痛腹腔脏器急性炎症空腔脏器阻塞或扩张脏器扭转或破裂腹膜炎症腹腔内血管阻塞腹壁疾病胸腔疾病全身性疾病腹腔脏器慢性炎症消化道运动障碍消化性溃疡腹腔脏器扭转或梗阻脏器包膜受牵张中毒与代谢障碍肿瘤压迫及浸润急性腹痛慢性腹痛临床医学概论（二）临床表现九、腹痛临床医学概论腹部胃、十二指肠和胰腺的疾病胆囊炎、胆石症、肝脓肿转移性：急性阑尾炎小肠疾病

结肠疾病，膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂

急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜、铅中毒

1.腹痛部位临床医学概论（二）临床表现九、腹痛胃、十二指肠、胰腺：病变压痛区肝、胆：病变压痛区盲肠、阑尾：病变压痛区★腹痛部位（二）临床表现九、腹痛临床医学概论临床医学概论肾脏：病变压痛区输尿管：病变压痛区附件：病变压痛区[★腹痛部位（二）临床表现九、腹痛临床医学概论临床医学概论2.性质和程度中上腹胃炎溃疡溃疡穿孔

急性胰腺炎持续性隐痛突发的剧烈刀割样痛、烧灼样痛持续性钝痛或刀割样疼痛，阵发性加剧（二）临床表现九、腹痛临床医学概论临床医学概论2.性质和程度胆石症泌尿系统结石

胆道蛔虫症剧烈的阵发性绞痛，病人常呈辗转体位阵发性剑突下钻顶样疼痛持续、广泛的剧烈腹痛，伴腹壁肌紧张或板样强直

急性弥漫性腹膜炎（二）临床表现九、腹痛临床医学概论临床医学概论3.发作时间周期性、节律性上腹痛消化性溃疡餐后痛胃部溃疡、肿瘤，胆胰疾病或消化不良与月经来潮有关子宫内膜异位症月经间期腹痛卵泡破裂九、腹痛临床医学概论临床医学概论4.诱发缓解因素（二）临床表现进食油腻胆囊炎或胆石症酗酒、暴饮暴食急性胰腺炎与暴力有关，伴休克肝、脾破裂腹部手术机械性肠梗阻九、腹痛（三）伴随症状

急性胆道感染、胆囊炎肝脓肿、腹腔脓肿。

肝胆胰疾病，急性溶血性贫血。

泌尿系疾病。

发热寒战黄疸血尿九、腹痛临床医学概论（三）伴随症状腹腔脏器破裂，胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎休克呕吐反酸胃肠道梗阻胃炎或消化性溃疡消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡、肿瘤

腹泻九、腹痛临床医学概论（四）问诊要点(1)询问腹痛的诱因、部位、起病情况、病程长短、疼痛性质、发作频率、加重与缓解因素。(2)患者年龄、性别、职业特点，有无外伤史、腹部手术史、毒物接触史。(3)既往病史，是否接受过治疗，治疗经过及效果。如腹痛既往有消化性溃疡要考虑溃疡穿孔，有酗酒史要考虑急性胰腺炎、急性胃炎，有心血管意外史要考虑血管栓塞。(4)腹痛是否与进食、活动、体位有关。如饥饿性疼痛，进食后缓解对十二指肠溃疡诊断有利。(5)急性起病者要警惕急腹症的发生，需外科紧急处理，应仔细询问病史，以免延误。十、腹泻定义：腹泻(diarrhea)主要是指粪便水分增加，通常伴有大便次数增加。正常人大便次数一般为每周3次至每天3次，每天粪便量一般不少于200g,粪便含水量为60%~80%。当粪便稀薄(含水量超过85%),且次数增加(每日超过3次)、排粪量增加(每日超过200g),可视为腹泻。腹泻可分为急性和慢性两种。根据病程分为慢性与急性，病程超过两个月者属慢性腹泻。2个月急性腹泻慢性腹泻十、腹泻临床医学概论（一）病因肠道急性感染或慢性炎症急性发作急性中毒全身性疾病肠道慢性疾病胃、肝、胆、胰疾病全身性疾病药物副作用肠易激综合征急性腹泻慢性腹泻十、腹泻临床医学概论（二）临床表现急性感染性腹泻常在不洁饮食后24小时内发病，便次多可达数十次；粪便呈糊状或水样，少数含有脓血。起病急，病程短常见于感染或食物中毒腹痛部位在脐周，且便后缓解不明显者为小肠疾病；若在下腹部，便后腹痛缓解者为结肠病变。十、腹泻临床医学概论（二）临床表现慢性便次增多，粪质稀薄起病缓，病程长常见于慢性感染、吸收不良、消化功能障碍、非特异性炎症、肠道肿瘤或神经功能紊乱等黏液、脓血便——慢性痢疾、炎症性肠病或结肠、直肠癌暗红色果酱样便——阿米巴痢疾只有黏液而无病理成分者——肠易激综合征患者。

十、腹泻临床医学概论（三）伴随症状急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症

痢疾、直肠炎、直肠肿瘤

发热里急后重重度失水消瘦吸收不良综合征、胃肠道恶性肿瘤、肠结核，后两者可触及包块分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒十、腹泻临床医学概论（四）问诊1.腹泻的诱因有无不洁饮食史，是否与进食高脂饮食、精神紧张、焦虑有关。2.腹泻的次数、性状与大便量有助于判断腹泻的类型及病变部位。3.腹泻加重、缓解的因素某些腹泻加重、缓解可分析病因。4.患者一般情况有无脱水、消瘦、乏力及四肢抽搐等症状。十一、黄疸定义：黄疸(jaundice)是血清中胆红素升高导致皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。血清总胆红素的正常范围为1.7～17.1μmol/L,当超过34.2μmol/L时可见黄疸，在17.1～34.2μmol/L时则不易察觉，称为隐性黄疸。正常胆红素代谢图

临床医学概论非结合胆红素(游离)结合胆红素与血清白蛋白结合与葡萄糖醛酸结合不溶于水溶于水不–滤过肾小球滤过肾小球尿中无尿中有临床医学概论十一、黄疸临床医学概论（一）病因1.溶血性黄疸2.肝细胞性黄疸3.胆汁淤积性黄疸4.先天性非溶血性黄疸十一、黄疸临床医学概论（一）病因1.溶血性黄疸（病因）:（1）先天性溶血性贫血：

地中海贫血、遗传性球形红细胞增多症（2）后天性获得性溶血性贫血：

自免溶、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血、蚕豆病、蛇毒发病机制：大量红细胞破坏，形成大量非结合胆红素，超过肝细胞的处理能力。十一、黄疸临床医学概论（一）病因2.肝细胞性黄疸（病因）:病毒性肝炎、肝硬化、败血症、肝癌、钩端螺旋体病发病机制：（1）肝细胞的损伤使它对胆红素的处理功能下降，因而血中非结合胆红素增加．（2）结合胆红素经已损害或坏死的肝细胞、胆管反流入血中，致血中结合胆红素增加十一、黄疸临床医学概论（一）病因3.胆汁淤积性黄疸（病因）:

肝内：肝内泥沙样结石、癌栓、华枝睾吸虫病、毛细胆管型病毒性肝炎肝外：胆总管的狭窄、结石、肿瘤、炎症水肿、蛔虫等发病机制：胆道阻塞，导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的结合胆红素反流入血中。十一、黄疸（二）临床表现1.溶血性黄疸（临床表现）:（1）黄疸：轻度，呈浅柠檬色（2）伴随症状：急性溶血：发热、寒战、头痛、呕吐及血红蛋白尿（尿呈酱油色），急性肾功能衰竭慢性溶血：脾肿大贫血：苍白、乏力、头昏十一、黄疸（二）临床表现2.肝细胞性黄疸（临床表现）:（1）黄疸：浅黄至深黄，皮肤有时瘙痒（2）伴随症状：肝功能减退的症状：疲乏、食欲减退、出血倾向、腹水（3）实验室检查：血清TB升高，UCB与CB均升高，尿中结合胆红素（+）十一、黄疸临床医学概论（二）临床表现3.胆汁淤积性黄疸（临床表现）:（1）黄疸：暗黄色甚至黄绿色，皮肤瘙痒（因胆盐和其胆汁成分反流入体循环内，刺激皮肤周围神经末梢所致）（2）伴随症状：粪色浅甚至白陶土色，尿色深（3）实验室检查：血清TB升高，以结合胆红素升高为主

尿胆红素试验阳性尿胆原及粪胆素减少或缺如项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性发病机理RBC破坏肝细胞损伤肝内外胆道阻塞肤色浅柠檬色浅黄至深黄色暗黄色黄绿色尿色酱油色-加深，浓茶粪色加深-白陶土样伴随症状发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛贫血血红蛋白尿脾大疲乏食欲减退出血倾向皮肤瘙痒黄疸鉴别临床医学概论三种黄疸胆色素代谢结果血清胆红素（μmol/L）尿胆色素（μmol/L）UCBCBCB/STB尿胆红素尿胆原正常人1.7～10.20～6.80.2～0.4阴性0.84～4.2溶血性黄疸明显增加轻度增加＜0.2阴性明显增加肝细胞性黄疸中度增加中度增加0.2～0.5阳性正常或轻度增加胆汁淤积性黄疸轻度增加明显增加＞0.5强阳性减少或缺如临床医学概论十一、黄疸（三）伴随症状1．伴发热：溶血性黄疸的急性溶血可先有发热。还可见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症和病毒性肝炎。2．伴肝肿大：见于病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、急性胆道感染及胆道梗阻。3．伴脾肿大：见于病毒性肝炎、肝硬化、钩端螺旋体病、败血症、溶血性贫血等。4．伴腹水：见于重症肝炎、肝硬化的失代偿期和肝癌等。5．伴胆囊肿大：胆总管结石、胆总管癌、胰头癌或壶腹癌等。十一、黄疸（四）问诊要点1.确定是否有黄疸

仔细询问有无巩膜黄染及尿色变化，应注意与皮肤苍白、球结膜下脂肪异常增生及高胡萝卜素血症等相区别。2.黄疸的起病、持续时间与波动情况

起病急或缓，有无群集发病、外出旅游、药物使用史，有无长期酗酒史或肝病史。3.黄疸对全身状况的影响十二、尿频、尿急、尿痛尿频

指单位时间内排尿次数增多。正常成人白天排尿4～6次，夜间0～2次。尿急

是指患者一有尿意即迫不及待需要排尿，难以控制。尿痛是指患者排尿时感觉耻骨上区、会阴部和尿道内疼痛或烧灼感。尿道刺激征（一）病因及临床表现-尿频十二、尿频、尿急、尿痛（2）病理性尿频①多尿性尿频②炎症性尿频③神经性尿频④膀胱容量减少性尿频⑤尿道口周围病变（1）生理性尿频因饮水过多、精神紧张或气候寒冷时排尿次数增多，属正常现象。特点是每次尿量不少，无伴随症状。（一）病因及临床表现-尿频十二、尿频、尿急、尿痛多尿性尿频炎症性尿频神经性尿频膀胱容量减少性尿频排尿次数增多而每次量不少，全天总尿量增多。尿频而量少，多伴有尿急和尿痛，镜检可见炎性细胞。见于糖尿病、尿崩症、精神性多饮和急性肾衰竭多尿期。见于膀胱炎、尿道炎、前列腺炎和尿道旁腺炎等。尿频而每次量少，不伴尿急或尿痛，镜检无炎症细胞。见于中枢及周围神经病变如癔症、神经源性膀胱。见于膀胱占位性病变、妊娠等压迫膀胱表现为持续性尿，每次尿量少，药物治疗难以奏效。（一）病因及临床表现-尿急十二、尿频、尿急、尿痛炎症结石肿瘤神经源性急性膀胱炎、尿道炎、特别是膀胱三角区和后尿道炎症、急慢性前列腺炎膀胱和尿道结石或异物刺激黏膜产生尿频。膀胱癌和前列腺癌。精神因素和神经源性膀胱另外，高温环境下尿液高度浓缩，酸性高的尿可刺激膀胱或尿道黏膜产生尿急。（一）病因及临床表现-尿痛十二、尿频、尿急、尿痛引起尿急的病因几乎都可以引起尿痛。疼痛部位多在耻骨上区、会阴部和尿道内，尿痛性质可为灼痛或刺痛。尿道炎多在排尿开始时出现疼痛，后尿道炎、膀胱炎和前列腺炎常出现终末性尿痛。（二）伴随症状十二、尿频、尿急、尿痛1.尿频伴尿急、尿痛见于膀胱炎和尿道炎；膀胱刺激征存在但不剧烈伴双侧腰痛见于肾盂肾炎；伴会阴部、腹股沟和睾丸胀痛见于急性前列腺炎。2.尿频、尿急伴有血尿、午后低热、乏力、盗汗见于膀胱结核。3.尿频不伴尿急和尿痛，但伴有多饮、多尿、口渴见于精神性多饮、糖尿病和尿崩症。4.尿频、尿急伴无痛性血尿见于膀胱癌。5.老年男性尿频伴有尿线细、进行性排尿困难见于前列腺增生。6.尿频、尿急、尿痛伴有尿流突然中断见于膀胱结石堵住开口或后尿道结石嵌顿。（三）问诊要点十二、尿频、尿急、尿痛(1)了解尿频程度：如单位时间内排尿频率、是否伴有尿急和尿痛；尿痛的部位和时间，排尿时耻骨上区痛多为膀胱炎，排尿毕时尿道内或尿道口痛多为尿道炎。(2)是否伴有发热、畏寒等全身症状，必要时应做进一步检查以排除相关疾病。(3)是否有明显的原因或诱因：如劳累、受凉、月经期、接受导尿、尿器械检查或流产术。(4)询问有无慢性病史：如结核、糖尿病、肾炎和尿路结石等，有无尿路感染反复发作史，诊疗过程如何。十三、意识障碍意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力的障碍。常见于高级神经中枢功能活动受损。十三、意识障碍意识经典的感觉传导径路脑干上行网状激活结构开关记忆情感思维与外界联系意识内容定向力意识障碍十三、意识障碍1.脑干上行网状激活系统2.广泛的大脑皮质神经元完整性

(中枢整合机构)维持意识清醒的重要结构

（一）病因十三、意识障碍

急性感染1

颅脑非感染性疾病

2脑血管疾病脑占位性病变颅脑损伤癫痫脑出血、蛛网膜下腔出血、脑缺血、脑血栓形成、脑栓塞以及高血压脑病脑肿瘤脑脓肿脑震荡、脑挫裂伤、颅骨骨折

颅脑感染，败血症、肺炎、中毒性菌痢、伤寒、斑疹伤寒等（一）病因十三、意识障碍

内分泌与代谢障碍3

心血管疾病

4

物理性因素7

外源性中毒6

水、电解质平衡紊乱5肝性脑病、肺性脑病、糖尿病、甲状腺危象、尿毒症、低血糖Adams-Stokes综合征、重度休克

低钠血症、低氯性碱中毒以及高氯性酸中毒安眠药、有机磷农药、一氧化碳、酒精和吗啡中毒，毒蛇咬伤中暑、触电或高山病（二）临床表现十三、意识障碍

不同程度的意识障碍表现如下：

1.嗜睡

患者处于一种持续性的病理性睡眠状态，可被轻刺激唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，但反应迟钝，当刺激去除后很快又入睡。嗜睡是最轻的一种意识障碍。（二）临床表现十三、意识障碍

不同程度的意识障碍表现如下：2.意识模糊

是较嗜睡为深的一种意识障碍。能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物等定向能力发生障碍。3.昏睡是较严重的意识障碍。熟睡状态、强刺激可醒（压迫眶上神经）、醒后能答，答非所问、转而即睡。

4.昏迷最严重的意识障碍意识持续中断或完全丧失。分为：轻度、中度、重度共同点：持续意识丧失，任何刺激均不能唤醒，无自主运动轻度昏迷中度昏迷对疼痛剌激有反应深、浅反射存在（角膜反射、对光反射、吞咽反射），眼球转动对各种刺激无反应（强烈刺激除外）深、浅反射迟钝，眼球无转动临床医学概论十三、意识障碍③深度昏迷对各种刺激均无反应深、浅反射均消失全身肌肉松弛二便失禁CompanyLogo临床医学概论十三、意识障碍5.谵妄

是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，称为谵妄。

临床表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱，谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等。十三、意识障碍意识障碍程度可否唤醒神经反射轻度刺激痛觉刺激嗜睡持续睡眠，易唤醒，回答准确意识模糊保持简单精神活动，但定向力障碍昏睡强刺激可唤醒，回答不准确昏迷轻持续意识丧失，不能唤醒无自主运动有痛苦表情、肢体退缩反应深、浅反射存在中剧烈刺激尚有反应深、浅反射迟钝重任何刺激无反应深、浅反射消失意识障碍按程度可以分为哪几种？临床表现分别有何特点？轻重临床医学概论1．发热重症感染性疾病先发热后出现意识障碍，而脑出血、蛛网膜下腔出血和巴比妥类药物中毒则先出现意识障碍后发热。2．呼吸缓慢见于吗啡、巴比妥类及有机磷杀虫药等中毒，同时可见瞳孔缩小。3．心动过缓见于颅内高压症、房室传导阻滞、吗啡中毒等。4．脑膜刺激征见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血。5．瘫痪见于脑出血、脑梗死。6．血压改变血压升高见于脑血管意外、高血压脑病及尿毒症，血压降低见于休克。临床医学概论十三、意识障碍（三）伴随症状(1)起病时间、发病前后情况、诱因、病程、程度。(2)有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤黏膜出血及感觉与运动障碍等相关伴随症状。(3)有无急性感染性休克、高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、肝肾疾病、肺源性心脏病、癫痫、颅脑外伤、肿瘤等病史或服毒及毒物接触史。临床医学概论十三、意识障碍（四）问诊要点谢谢观看临床医学概论目录项目一问诊与常见症状项目二

体格检查项目三实验室检查项目四诊断方法与病历书写项目五呼吸系统疾病项目六循环系统疾病项目七消化系统疾病项目八泌尿与生殖系统疾病目录项目九内分泌与代谢性疾病项目十风湿性疾病项目十一血液系统疾病项目十二神经系统疾病项目十三外科学总论项目十四运动系统疾病项目二体格检查知识目标能力目标素质目标学习目标1．掌握基本检查中的视诊、触诊、叩诊、听诊方法，掌握头颈部、胸部、腹部及神经系统检查方法。2．熟悉一般检查方法。能使用规范的手法进行系统、全面、重点、有序的体格检查。掌握尊重患者人格尊严的沟通技巧，建立“尊重—共情—关爱”的递进式人文关怀模式，养成认真、严谨细致的工作态度。任务一基本检查一、视诊

是医师用视觉观察患者全身或局部状态的检查方法。包括直接观察和间接观察两种方法：直接视诊：

观察患者的一般状态，如发育、营养状况、意识状态、面容、表情、体位与步态等，又可观察到患者身体局部的情况，如皮肤、粘膜、舌苔、头颈、胸腹部、四肢、肌肉与脊柱等。一、视诊间接视诊：

借助简单的工具进行的检查，如鼓膜检查需要用耳镜，眼底检查需要用眼底镜等。

视诊时被检查部位应充分暴露，最好在自然光和适宜的温度下进行，要注意保护

患者的隐私。

二、触诊根据触诊目的和施加压力不同，可分为浅部触诊法和深部触诊法。

浅部触诊法将一手轻轻放在被检查部位的体表，利用掌指关节和腕关节的协同动

作，轻柔地进行滑动触摸。深部触诊法是用手指或手掌触摸深部组织或器官的检查方法。主要用于检查腹腔

脏器和腹部器官情况，根据检查目的和手法的不同可分为4种。二、触诊深部触诊法：深部滑行触诊法双手触诊法深压触诊法冲击触诊法三、叩诊叩诊：是用手指叩击患者身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动

和音响的特点来判断该部位的器官状态有无异常的方法。直接叩诊法间接叩诊法三、叩诊过清音清音浊音实音鼓音叩诊音四、听诊听诊（auscultation）是医师用耳或借助于听诊器听患者身体

器官发出的声音，以辨别正常与病理状态，从而判断健康

与否的方法。可分为：直接听诊法间接听诊法五、嗅诊是利用嗅觉辨别检查对象呼出的或身上散发出的气味的检查方法

刺激性大蒜味见于有机磷农药中毒烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒氨味见于尿毒症肝腥味见于肝性脑病患者任务二一般检查学习目标掌握：血压计、体温计的使用1熟悉：一般检查的内容、顺序及检查结果2了解：一般检查的临床意义3任务二一般检查一、性别二、年龄三、生命体征四、发育与体型五、营养状态六、意识状态七、面容与表情八、体位九、姿势十、步态三、生命体征体温脉搏呼吸血压五、体型痩长型匀称型矮胖型七、面容二尖瓣面容甲亢面容七、面容黏液性水肿面容肢端肥大症面容任务三头颈部及其器官检查学习目标掌握：头颈部的检查内容、顺序及记录方法1熟悉：头颈部的检查方法2了解：头颈部的正常状态和异常体征的临床意义3头

颅方颅巨颅面部眼眼睑检查时应注意眼睑有无闭合障碍、上睑下垂、包块和倒睫等结膜结膜分为睑结膜、球结膜和穹窿部结膜巩膜呈不透明瓷白色角膜正常角膜无色透明，表面光滑眼球检查时应注意眼球的外形与运动瞳孔瞳孔是虹膜中央的圆形孔洞鼻鼻窦额窦筛窦蝶窦上颌窦口

腔口唇

注意口唇颜色、有无疱疹、口角糜烂及歪斜口腔粘膜正常口腔黏膜光洁，呈粉红色牙齿

检查时应注意有无龋齿、残根、缺牙和义齿等牙龈

正常牙龈呈粉红