火焰烧伤头面部的护理个案

火焰烧伤头面部的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，因“火焰烧伤头面部、颈部及双上肢1小时”于2025年5月10日14:30急诊入院。患者系家中厨房液化气泄漏引发爆炸致伤，伤后被家属立即救出，现场未做特殊处理，急送我院。入院时神志清楚，精神烦躁，诉头面部及双上肢剧烈疼痛，口渴明显，无恶心呕吐，无胸闷气促。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。（二）入院病情评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。2.头面部评估：头面部肿胀明显，眼睑高度水肿，双眼不能完全睁开，结膜充血水肿，角膜清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。额部、双侧颞部、面颊部、鼻部及下颌部皮肤可见大小不等水疱，部分水疱破裂，基底潮红，渗出较多，创面湿润，触痛明显。头发部分烧焦，头皮可见3-×4-大小创面，基底呈红白相间，触痛迟钝。外耳道可见少量淡黄色渗出液，耳廓皮肤完整但肿胀。鼻腔黏膜充血，可见少量分泌物，无活动性出血。口唇肿胀，唇黏膜部分剥脱，口腔内黏膜无明显损伤，伸舌自如。3.颈部及双上肢评估：颈部前侧及双侧皮肤可见水疱，部分表皮剥脱，基底潮红，渗出明显。双上肢自腕关节以上至肩关节以下皮肤均有不同程度烧伤，其中右手背、前臂背侧创面呈焦黄色，皮革样改变，触痛消失，指端血运尚可，毛细血管充盈时间约2秒；左上肢创面以水疱为主，部分水疱破裂，基底潮红，触痛明显。4.全身情况：神志清楚，急性病容，烦躁不安，问答切题。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如（未烧伤部位）。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.血常规：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82%，淋巴细胞比例15%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。2.血生化：血钾3.4mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血糖6.8mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，总蛋白60g/L，白蛋白32g/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L。3.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L。4.动脉血气分析（未吸氧）：pH7.38，PaO₂95mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-1mmol/L，HCO₃⁻23mmol/L。5.创面分泌物培养：入院后即刻取头面部及双上肢创面分泌物送培养，结果待回报。6.头颅及面部CT：未见颅骨骨折，颅内未见明显出血灶，面部软组织肿胀明显。7.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（四）烧伤面积及深度判断根据中国九分法计算烧伤面积：头面部（头部3%+面部3%+颈部3%）共计9%，双上肢（双上臂7%+双前臂6%+双手5%）共计18%，总烧伤面积27%。烧伤深度：头面部大部分为浅Ⅱ度烧伤，头皮部分为深Ⅱ度烧伤；颈部为浅Ⅱ度烧伤；双上肢左上肢为浅Ⅱ度烧伤，右手背及前臂背侧为Ⅲ度烧伤。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与火焰烧伤导致组织损伤有关。2.有感染的危险：与创面暴露、皮肤屏障功能破坏、机体抵抗力下降有关。3.体液不足：与创面大量渗出、液体摄入不足有关。4.营养失调：低于机体需要量，与烧伤后高代谢、创面修复消耗增加有关。5.焦虑/恐惧：与疼痛、担心创面愈合及容貌改变有关。6.自我形象紊乱：与头面部烧伤导致容貌改变有关。7.有窒息的危险：与头面部肿胀压迫气道、呼吸道分泌物堵塞有关。8.知识缺乏：与缺乏烧伤创面护理及康复知识有关。（二）护理目标1.急性期（入院1-3天）：患者疼痛得到有效缓解，VAS评分控制在4分以下；生命体征平稳，体液不足得到纠正，尿量维持在30ml/h以上；创面无明显感染迹象，渗出得到控制；患者焦虑情绪有所减轻。2.感染控制期（入院4-14天）：创面感染得到有效预防和控制，创面分泌物培养阴性；体温维持在正常范围；创面肉芽组织生长良好，渗出逐渐减少。3.创面修复期（入院15-30天）：浅Ⅱ度创面顺利愈合，深Ⅱ度创面逐渐上皮化，Ⅲ度创面为后续手术植皮做好准备；患者营养状况改善，白蛋白维持在35g/L以上；患者逐渐接受容貌改变，焦虑情绪明显缓解。4.康复期（入院31天至出院后）：患者掌握创面自我护理及康复锻炼方法；头面部及双上肢功能逐渐恢复，瘢痕增生得到有效预防；患者自我形象紊乱得到改善，能够积极面对生活。（三）护理计划要点1.病情观察：密切监测生命体征、意识状态、尿量、创面情况及实验室检查结果，及时发现病情变化。2.疼痛管理：根据疼痛评分给予合适的镇痛药物，配合非药物镇痛措施。3.液体复苏：按照烧伤补液公式及时补充液体，维持有效循环血量。4.创面护理：严格执行无菌操作，根据创面深度及渗出情况选择合适的创面敷料，保持创面湿润或干燥环境。5.感染预防：保持病室环境清洁，严格执行无菌技术，合理使用抗生素，监测创面分泌物培养结果。6.营养支持：给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，必要时给予肠内或肠外营养支持。7.心理护理：加强与患者沟通，给予心理疏导，鼓励患者表达内心感受，帮助患者树立信心。8.功能锻炼：在创面愈合过程中，指导患者进行头面部及双上肢功能锻炼，预防关节挛缩。9.健康教育：向患者及家属讲解烧伤护理知识、康复锻炼方法及注意事项。三、护理过程与干预措施（一）急性期护理（入院1-3天）1.急救处理与病情监测：患者入院后立即安置于烧伤监护病房，给予心电监护、吸氧（2L/min），密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度及意识状态。建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于给药。按照烧伤补液公式计算补液量：伤后第一个24小时补液量=体重（kg）×烧伤面积（%）×1.5ml+生理需要量2000ml。患者体重65kg，烧伤面积27%，第一个24小时补液量=65×27×1.5+2000=2632.5+2000=4632.5ml，其中胶体液（血浆）为65×27×0.5=877.5ml，晶体液（平衡盐溶液）为65×27×1=1755ml，生理需要量2000ml。伤后8小时内输入补液量的一半，即2316.25ml，剩余一半在接下来的16小时内输入。密切观察尿量，每小时记录一次，维持尿量在30-50ml/h，根据尿量调整补液速度。入院后第1小时尿量为25ml，立即加快补液速度，30分钟后尿量增至35ml/h，维持该补液速度。2.疼痛管理：患者入院时VAS疼痛评分为8分，给予吗啡10mg肌内注射，30分钟后复查VAS评分为4分。之后每4小时评估一次疼痛评分，当VAS评分≥5分时，给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。同时，保持病室安静，减少外界刺激，指导患者进行深呼吸、听轻音乐等放松训练，缓解疼痛。3.创面护理：头面部创面采用暴露疗法，保持创面干燥，避免受压。用无菌生理盐水清洁创面，去除坏死组织及分泌物，对于较大水疱（直径＞1-），在无菌操作下用注射器抽出疱液，保留疱皮。头皮深Ⅱ度创面用磺胺嘧啶银软膏外涂，每日2次。颈部及左上肢浅Ⅱ度创面用湿润烧伤膏外涂，每日4次，保持创面湿润。右手背及前臂背侧Ⅲ度创面用碘伏消毒后，覆盖无菌纱布，避免创面污染。操作过程中动作轻柔，避免加重创面损伤，严格执行无菌操作，防止感染。4.呼吸道护理：头面部烧伤患者易出现呼吸道梗阻，密切观察患者呼吸频率、节律及血氧饱和度，注意有无声音嘶哑、呼吸困难等症状。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，及时咳出呼吸道分泌物。每日用生理盐水进行口腔护理2次，保持口腔清洁，预防口腔感染。5.心理护理：患者因疼痛和担心病情，情绪烦躁焦虑。护理人员主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向患者讲解病情及治疗方案，告知患者经过积极治疗后创面可以逐渐愈合，减轻患者的恐惧和焦虑。鼓励家属陪伴患者，给予情感支持。6.营养支持：患者入院后禁食6小时，之后给予清淡流质饮食，如米汤、稀粥等。评估患者食欲及消化情况，逐渐过渡到半流质饮食，如面条、鸡蛋羹等。每日评估患者营养状况，监测血常规、血生化指标，根据结果调整饮食方案。（二）感染控制期护理（入院4-14天）1.病情观察：患者生命体征逐渐平稳，体温维持在36.5-37.2℃，脉搏80-90次/分，呼吸18-20次/分，血压120-130/75-85mmHg，血氧饱和度98%-100%。尿量维持在35-45ml/h。创面分泌物培养结果回报为金黄色葡萄球菌阴性，未检出致病菌。复查血常规：白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞比例70%，红细胞计数4.3×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血生化：血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，血氯100mmol/L，血糖5.5mmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白34g/L。2.创面护理：根据创面愈合情况调整护理方案。头面部浅Ⅱ度创面大部分已干燥结痂，继续采用暴露疗法，每日用无菌生理盐水清洁创面1次，观察痂皮有无松动、感染迹象。头皮深Ⅱ度创面肉芽组织开始生长，停用磺胺嘧啶银软膏，改用重组人表皮生长因子凝胶外涂，每日2次，促进创面上皮化。颈部及左上肢浅Ⅱ度创面部分已愈合，未愈合创面继续用湿润烧伤膏外涂，每日3次。右手背及前臂背侧Ⅲ度创面无明显感染，创面边缘有少量肉芽组织生长，继续用碘伏消毒后覆盖无菌纱布，每日更换敷料1次。操作时严格无菌操作，避免痂皮过早脱落导致创面感染。3.感染预防：保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，病室温度维持在28-32℃，湿度50%-60%。定期对病室空气、地面、物品进行消毒。严格执行无菌技术操作，护理创面前后严格洗手，使用一次性无菌敷料。遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每8小时1次，预防感染，用药期间观察患者有无药物不良反应。4.营养支持：患者食欲明显改善，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如瘦肉、鱼类、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等。每日总热量摄入约2500kcal，蛋白质摄入约1.5-2.0g/kg。每周监测血常规、血生化指标，根据结果调整饮食，必要时给予白蛋白静脉输注，维持白蛋白在35g/L以上。5.功能锻炼：指导患者进行头面部及双上肢功能锻炼。头面部锻炼包括睁眼、闭眼、皱眉、鼓腮、张口等动作，每个动作重复10-20次，每日3次，预防面部肌肉挛缩。双上肢锻炼包括握拳、伸指、屈肘、伸肘、抬肩等动作，每个动作重复10-20次，每日3次，防止关节僵硬。锻炼时动作轻柔，避免过度用力导致创面损伤。（三）创面修复期护理（入院15-30天）1.病情观察：患者生命体征稳定，创面愈合良好。头面部浅Ⅱ度创面痂皮逐渐脱落，新生皮肤呈淡红色，无明显瘢痕增生。头皮深Ⅱ度创面大部分已上皮化，创面缩小至1-×1.5-。颈部及左上肢浅Ⅱ度创面全部愈合，皮肤颜色基本恢复正常。右手背及前臂背侧Ⅲ度创面肉芽组织生长饱满，创面准备行植皮手术。复查血常规、血生化指标均在正常范围。2.术前护理：完善术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等，确保患者身体状况符合手术要求。向患者及家属讲解手术目的、方法、注意事项及术后护理要点，缓解患者紧张情绪。术前一日给予患者备皮，范围为供皮区（大腿内侧）及植皮区，备皮时动作轻柔，避免损伤皮肤。术前8小时禁食禁水，术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射及阿托品0.5mg肌内注射，镇静、抑制腺体分泌。3.术后护理：患者于入院第20天在全麻下行右手背及前臂背侧Ⅲ度创面切痂植皮术，术后返回烧伤监护病房。给予心电监护、吸氧，密切监测生命体征及意识状态。观察植皮区敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥，避免受压。供皮区用无菌纱布加压包扎，观察敷料有无渗血，肢体末梢血运情况。术后遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，预防感染；给予止血敏3.0g静脉滴注，每日1次，预防出血；给予盐酸哌替啶50mg肌内注射，每6小时1次，缓解疼痛。术后6小时给予患者流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食、普食。鼓励患者床上活动，预防下肢深静脉血栓形成。4.创面护理：植皮术后第3天更换敷料，见植皮区皮片成活良好，无明显红肿、渗液。供皮区创面干燥，无感染迹象。之后每3天更换敷料1次，观察植皮区及供皮区创面愈合情况。指导患者保持植皮区制动，避免皮片移位，影响愈合。5.心理护理：患者看到创面逐渐愈合，情绪明显好转，但仍担心植皮效果及术后瘢痕。护理人员向患者展示成功案例，告知患者术后瘢痕可以通过药物、理疗等方法逐渐改善，鼓励患者积极配合治疗和护理，树立恢复信心。（四）康复期护理（入院31天至出院后）1.创面护理：植皮区皮片完全成活，创面愈合良好。指导患者用硅酮凝胶外涂于瘢痕处，每日2次，抑制瘢痕增生。告知患者避免摩擦、抓挠瘢痕部位，防止瘢痕破溃感染。供皮区创面已愈合，皮肤颜色较周围皮肤稍深，指导患者避免暴晒，防止色素沉着。2.功能锻炼：加强头面部及双上肢功能锻炼强度和难度。头面部锻炼增加面部按摩，促进面部血液循环，改善面部肌肉功能。双上肢锻炼包括握力训练、关节活动度训练等，如使用握力器进行握力训练，每次10-15分钟，每日3次；进行肘关节、肩关节的屈伸、旋转等活动，每个动作重复20-30次，每日3次，逐渐恢复双上肢功能。3.营养支持：继续给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，促进身体完全恢复。告知患者避免食用辛辣刺激性食物，戒烟戒酒，不利于创面恢复。4.心理护理：患者逐渐接受容貌改变，能够积极面对生活。护理人员鼓励患者参与社交活动，逐渐恢复正常生活。告知患者如果对瘢痕外观不满意，后期可以进行x美容治疗，进一步改善外观。5.健康教育：向患者及家属详细讲解出院后创面护理方法、功能锻炼计划、瘢痕预防措施及注意事项。告知患者定期复查时间，如有创面红肿、疼痛、渗液或瘢痕明显增生等情况，及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时到位：在急性期密切监测患者生命体征、尿量及创面情况，及时发现患者尿量减少，通过调整补液速度纠正体液不足，防止了休克的发生。在感染控制期，密切观察创面分泌物情况，及时进行分泌物培养，根据结果合理使用抗生素，有效预防了创面感染。2.创面护理规范有效：根据创面深度及愈合阶段选择合适的创面护理方法和敷料，如浅Ⅱ度创面使用湿润烧伤膏促进愈合，深Ⅱ度创面使用重组人表皮生长因子凝胶促进上皮化，Ⅲ度创面术前严格消毒包扎，术后密切观察植皮区情况，确保了创面的顺利愈合。3.疼痛管理个体化：根据患者疼痛评分及时给予镇痛药物，同时配合非药物镇痛措施，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。4.心理护理贯穿全程：针对患者不同阶段的心理状态，采取不同的心理护理措施，如急性期给予安慰和解释，缓解患者焦虑恐惧情绪；康复期给予鼓励和支持，帮助患者接受容貌改变，树立生活信心，促进了患者的心理康复。（二）护理不足1.功能锻炼指导不够细致：在康复期功能锻炼阶段，