急性病毒性咽炎的护理个案

急性病毒性咽炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，女性，45岁，公司职员，因“咽痛伴发热3天，加重1天”于2025年10月25日收入我院耳鼻喉科。患者否认药物过敏史，既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在120-130/80-85mmHg。无吸烟、饮酒史，否认传染性疾病接触史，近期无外出旅行史，家中无类似症状患者。（二）主诉与现病史患者3天前劳累后出现咽部干燥、异物感，伴轻微咽痛，体温波动在37.5-37.8℃，自行服用“感冒清热颗粒”后症状无明显缓解。1天前咽痛明显加重，呈针刺样疼痛，吞咽时加剧，影响进食及睡眠，体温升至38.9℃，伴头痛、乏力、声音嘶哑，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难及吞咽困难。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查体见咽黏膜弥漫性充血、水肿，咽后壁淋巴滤泡增生，双侧扁桃体无肿大，血常规提示白细胞计数3.8×10⁹/L，淋巴细胞百分比45%，C反应蛋白12mg/L，门诊以“急性病毒性咽炎”收入院。（三）身体评估入院时体温38.7℃，脉搏92次/分，呼吸19次/分，血压135/88mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。患者神志清楚，精神萎靡，面色微红，查体合作。全身皮肤黏膜无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道清洁，乳突区无压痛。鼻黏膜轻度充血，鼻腔通畅，无分泌物。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡，伸舌居中，咽部黏膜弥漫性充血、水肿，呈暗红色，咽后壁可见散在淋巴滤泡增生，表面无脓性分泌物，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无充血及分泌物，悬雍垂居中，无水肿。颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025-10-25门诊）：白细胞计数3.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比48%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比45%（参考值20-40%），单核细胞百分比6%（参考值3-8%），嗜酸性粒细胞百分比1%（参考值0.5-5%），血红蛋白125g/L（参考值110-150g/L），血小板计数210×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。2.C反应蛋白（2025-10-25门诊）：12mg/L（参考值0-10mg/L）。3.咽拭子检查（2025-10-25入院后）：甲型流感病毒抗原阴性，乙型流感病毒抗原阴性，呼吸道合胞病毒抗原阴性，腺病毒抗原阳性。4.胸片（2025-10-25门诊）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。5.肝肾功能、电解质（2025-10-25入院后）：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶38U/L（参考值0-40U/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），钾3.5mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），钠1xmmol/L（参考值135-145mmol/L），氯102mmol/L（参考值96-108mmol/L）。（五）护理评估1.生理功能评估：患者存在急性咽痛（NRS疼痛评分7分），吞咽时疼痛加剧，影响进食；体温升高（38.7℃），伴头痛、乏力；声音嘶哑，咽黏膜充血水肿。睡眠质量差，昨晚睡眠时间约3小时，因咽痛频繁醒来。进食量减少，今日早餐仅进食少量米粥，饮水量约500ml/24h。2.心理状态评估：患者因咽痛、发热导致身体不适，担心病情加重影响工作，出现焦虑情绪，SAS评分55分（轻度焦虑）。对疾病相关知识了解较少，担心治疗效果及预后。3.社会支持评估：患者已婚，育有一子，丈夫及儿子对其关心照顾到位，能提供情感及生活支持。单位已准假，无工作压力担忧。医保类型为城镇职工医保，医疗费用支付无困难。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与咽黏膜充血、水肿及炎症刺激有关。2.体温过高：与腺病毒感染引起的炎症反应有关。3.营养失调：低于机体需要量与咽痛导致进食减少有关。4.焦虑：与身体不适、担心病情及预后有关。5.知识缺乏：缺乏急性病毒性咽炎的病因、治疗、护理及预防相关知识。6.睡眠形态紊乱：与咽痛、发热及身体不适有关。（二）护理目标1.患者咽痛症状缓解，NRS疼痛评分降至3分以下，吞咽功能恢复正常。2.患者体温在24-48小时内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。3.患者进食量逐渐增加，每日摄入热量达到1500-1800kcal，饮水量达到1500-2000ml，营养状况得到改善。4.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能积极配合治疗护理。5.患者能说出急性病毒性咽炎的病因、治疗方法、护理要点及预防措施。6.患者睡眠质量改善，每日睡眠时间达到6-8小时，睡眠深沉，无频繁醒来。（三）护理措施计划1.急性疼痛护理：①遵医嘱给予利巴韦林注射液0.5g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次，抗病毒治疗；给予布洛芬混悬液10ml口服，必要时每6-8小时一次，缓解疼痛及退热。②指导患者采用温盐水含漱（生理盐水250ml+温开水250ml混合），每日4-6次，每次含漱30秒，减轻咽黏膜充血水肿。③给予咽部冷敷，使用冰袋外包毛巾敷于颈部前方，每次15-20分钟，每日3-4次，缓解疼痛。④告知患者避免食用辛辣、刺激性、过热、过硬食物，选择温凉、细软、易消化的食物，减少咽部刺激。⑤密切观察患者咽痛变化情况，每4小时评估NRS疼痛评分并记录。2.体温过高护理：①密切监测体温变化，每2小时测量一次体温，体温超过38.5℃时及时报告医生，遵医嘱给予退热药物。②采取物理降温措施，如温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处，每次擦拭15-20分钟；鼓励患者多饮水，促进散热。③保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50-60%，减少衣物覆盖，利于散热。④观察患者有无头痛、头晕、乏力等伴随症状，及时给予对症处理。⑤记录体温变化趋势，绘制体温曲线。3.营养失调护理：①评估患者饮食情况，根据患者口味及吞咽能力制定个性化饮食计划，如给予温凉的米粥、烂面条、蛋羹、果汁、蔬菜汁等。②指导患者少量多餐，每日5-6餐，避免一次进食过多引起咽部不适。③鼓励患者多饮水，可加入适量蜂蜜或柠檬片调味，增加饮水量。④监测患者体重变化，每周测量1-2次；观察患者皮肤弹性、黏膜湿润度等营养状况指标。⑤若患者进食困难明显，遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日1次。4.焦虑护理：①主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉及担忧，给予情感支持和心理安慰。②向患者详细讲解急性病毒性咽炎的病因、病程、治疗方案及预后，告知患者该病为自限性疾病，经过积极治疗护理后预后良好，减轻患者心理负担。③鼓励患者家属多陪伴患者，给予家庭支持，缓解患者焦虑情绪。④指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，分散注意力，减轻焦虑。⑤每2天评估患者焦虑程度，记录SAS评分变化。5.知识缺乏护理：①采用口头讲解、发放健康宣教手册等方式，向患者及家属介绍急性病毒性咽炎的病因（主要为病毒感染，如腺病毒、流感病毒等）、传播途径（飞沫传播、密切接触传播）。②讲解治疗方法，包括抗病毒药物、对症治疗药物的作用、用法、剂量及注意事项。③指导患者自我护理要点，如休息、饮食、口腔护理、体温监测等。④告知患者预防措施，如注意个人卫生，勤洗手，避免去人群密集场所，避免接触患病者，加强体育锻炼，增强免疫力等。⑤采用提问的方式评估患者知识掌握情况，及时补充讲解未掌握的内容。6.睡眠形态紊乱护理：①创造安静、舒适的睡眠环境，保持室内光线柔和，温度适宜，减少噪音干扰。②指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免剧烈运动及情绪激动。③睡前协助患者完成个人卫生护理，如温水泡脚、口腔护理等，促进睡眠。④若患者因咽痛影响睡眠，遵医嘱在睡前给予止痛药物。⑤记录患者睡眠情况，包括入睡时间、睡眠时间、睡眠质量等。三、护理过程与干预措施（一）入院当天（2025-10-25）患者于10:00入院，责任护士热情接待，协助办理入院手续，介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。入院查体：体温38.7℃，脉搏92次/分，呼吸19次/分，血压135/88mmHg，NRS疼痛评分7分。立即遵医嘱给予床旁心电监护，监测生命体征；建立静脉通路，给予利巴韦林注射液0.5g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注；给予布洛芬混悬液10ml口服退热止痛。指导患者进行温盐水含漱，给予颈部冷敷，患者表示咽痛稍有缓解。12:00测量体温38.2℃，患者诉头痛、乏力减轻，咽痛NRS评分6分。协助患者进食温凉米粥100ml，饮水200ml。向患者及家属进行健康宣教，讲解疾病相关知识及护理要点，患者表示理解但仍有焦虑情绪，主动与患者沟通，倾听其担忧，告知疾病预后良好，家属也表示会多陪伴患者，患者情绪略有缓解。14:00测量体温37.8℃，咽痛NRS评分5分。患者诉吞咽时疼痛较前减轻，能少量进食蛋羹50g。遵医嘱采集咽拭子标本送检，结果回报腺病毒抗原阳性。告知患者检查结果，解释腺病毒感染的治疗方案，患者表示愿意配合治疗。16:00测量体温37.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg。患者精神状态较前好转，能自行下床活动。指导患者多饮水，饮水量已达800ml。18:00测量体温37.3℃，咽痛NRS评分4分。协助患者进食烂面条150g，蔬菜汁100ml。晚餐后指导患者再次进行温盐水含漱，患者诉咽部舒适感增加。20:00测量体温37.2℃，生命体征平稳。患者诉略有疲倦，协助其做好睡前护理，给予温水泡脚，指导放松技巧。21:00患者入睡，夜间每2小时巡视一次，患者睡眠安稳，未因咽痛醒来，凌晨5:00患者醒来，睡眠时间约8小时。（二）入院第2天（2025-10-26）7:00测量体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸17次/分，血压128/82mmHg，咽痛NRS评分3分。患者精神状态良好，主诉咽痛明显缓解，吞咽时无明显不适。协助患者进食早餐：小米粥200ml，鸡蛋1个，馒头50g，饮水量200ml。8:00遵医嘱继续给予利巴韦林注射液0.5g静脉滴注。静脉输液过程中密切观察患者有无不良反应，患者无不适。10:00协助患者进行口腔护理，指导患者正确刷牙，保持口腔清洁。患者诉声音嘶哑较前减轻，能正常说话。12:00测量体温36.7℃，咽痛NRS评分2分。患者进食午餐：米饭100g，清蒸鱼100g，炒青菜100g，饮水量250ml。进食过程顺利，无咽痛不适。14:00与患者沟通，评估其焦虑程度，SAS评分48分，患者表示对病情不再担心，能积极配合治疗护理。再次强化健康宣教，重点讲解疾病预防措施，患者能准确说出预防要点。16:00测量体温36.5℃，生命体征平稳。患者自行进行温盐水含漱，诉咽部无明显不适。鼓励患者适当下床活动，如在病房走廊散步，促进身体恢复。18:00患者进食晚餐：面条150g，肉末50g，黄瓜丝50g，饮水量200ml。晚餐后患者观看电视，精神状态良好。21:00患者入睡，夜间巡视患者睡眠安稳，睡眠时间约7.5小时。（三）入院第3天（2025-10-27）7:00测量体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压125/80mmHg，咽痛NRS评分1分。患者主诉咽部无明显疼痛，声音嘶哑基本消失。进食早餐：豆浆250ml，包子2个（菜馅），鸡蛋1个，饮水量200ml。8:00遵医嘱继续给予利巴韦林注射液0.5g静脉滴注。复查血常规：白细胞计数4.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比52%，淋巴细胞百分比40%，C反应蛋白8mg/L，各项指标较前改善。10:00评估患者营养状况，皮肤弹性良好，黏膜湿润，患者诉进食量已恢复正常，无饥饿感。指导患者逐渐过渡到普通饮食，但仍需避免辛辣刺激性食物。12:00患者进食午餐：米饭150g，红烧肉100g，炒西兰花100g，西红柿蛋汤1碗，饮水量300ml。进食顺利，无任何不适。14:00患者表示想了解出院后的注意事项，责任护士详细告知出院后需注意休息，避免劳累，加强营养，适当锻炼，注意个人卫生，若出现咽痛、发热等症状及时就诊。16:00患者在病房内与家属聊天，情绪愉悦。测量体温36.7℃，生命体征平稳。18:00患者进食晚餐：米饭120g，炒虾仁100g，炒豆芽100g，饮水量250ml。20:00患者自行整理个人物品，为出院做准备。21:30患者入睡，睡眠质量良好。（四）入院第4-5天（2025-10-28至2025-10-29）入院第4天，患者体温持续维持在36.3-36.8℃，咽痛NRS评分0分，无任何不适症状。进食、睡眠正常，饮水量每日达到1800-2000ml。遵医嘱停止静脉输液，改为口服利巴韦林片0.2g，每日3次。患者活动自如，能正常进行日常活动。入院第5天，患者一般情况良好，生命体征平稳，咽黏膜充血水肿基本消退，咽后壁淋巴滤泡增生减少。复查C反应蛋白5mg/L，恢复正常。主管医生查房后告知患者病情稳定，准予明日出院。责任护士为患者办理出院手续，再次进行出院健康宣教，强调出院后继续服药3天，注意休息，避免受凉，1周后门诊复查。患者及家属对治疗护理效果满意，感谢医护人员的照顾。（五）出院当天（2025-10-30）8:00患者办理出院手续，责任护士协助患者整理物品，送患者至病房门口。患者精神状态良好，无咽痛、发热等不适，饮食、睡眠、大小便正常。患者表示已掌握疾病相关知识及出院后注意事项，将严格遵医嘱执行。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化疼痛护理：针对患者咽痛症状，采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法，如温盐水含漱、颈部冷敷等，有效缓解了患者的疼痛。同时，密切监测疼痛评分变化，及时调整护理措施，确保疼痛得到有效控制。患者咽痛NRS评分从入院时的7分降至出院前的0分，效果显著。2.全面的体温管理：在患者体温过高时，及时给予药物退热和物理降温措施，密切监测体温变化，绘制体温曲线，掌握体温变化趋势。通过有效的体温管理，患者体温在入院后24小时内降至正常范围，并维持稳定，未出现体温反复。3.心理护理到位：患者入院时存在焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通交流，耐心倾听其担忧，给予情感支持和心理安慰，并向患者详细讲解疾病知识及预后，减轻了患者的心理负担。同时，鼓励家属给予家庭支持，患者焦虑情绪逐渐缓解，SAS评分从55分降至48分，积极配合治疗护理。4.健康宣教形式多样：采用口头讲解、发放健康宣教手册等方式，向患者及家属介绍疾病相关知识，包括病因、治疗、护理及预防等。在宣教过程中，采用提问的方式评估患者知识掌握情况，及时补充讲解，确保患者能准确掌握相关知识。（二）护理不足1.健康宣教深度不够：虽然向患者介绍了疾病相关知识，但在宣教过程中，对部分知识点的讲解不够深入，如抗病毒药物的作用机制、不良反应的观察要点等。患者对药物相关知识的掌握程度不够全面，在出院时仍有部分疑问。2.疼痛评估工具单一：在疼痛评估过程中，仅使用了NRS疼痛评分法，未结合其他疼痛评估工具，如面部表情疼痛评分法等。对于部分表达能力受限的患者，单