脊索瘤合并复发的护理个案

脊索瘤合并复发的护理个案脊索瘤是一种起源于胚胎残余脊索组织的罕见恶性肿瘤，多发生于颅底、脊柱骶尾部，具有生长缓慢、*局部侵袭性强、易复发的特点，复发后治疗难度显著增加，对患者生理及心理均造成严重影响。本次护理个案针对1例骶尾部脊索瘤术后复发患者，通过系统的护理评估、个性化护理计划制定与实施，以及护理反思与改进，旨在为临床同类患者的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，男性，52岁，已婚，农民，因“骶尾部脊索瘤术后5年，腰部及骶尾部疼痛3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者5年前因“骶尾部肿物”在外院行“骶尾部脊索瘤切除术”，术后病理提示：经典型脊索瘤，肿瘤大小约4-×3-×2.5-，侵犯骶骨S3-S5节段。术后未行放化疗，定期复查（每6个月1次MRI），末次复查时间为2024年9月，MRI提示骶尾部未见明显肿瘤复发征象。3个月前患者无明显诱因出现腰部及骶尾部持续性胀痛，VAS评分4-5分，活动后加重，休息后可稍缓解，未予特殊处理。1周前疼痛明显加重，VAS评分升至7-8分，伴右侧臀部及下肢放射性疼痛，行走困难，夜间难以入眠，遂来我院就诊。（二）主诉与现病史主诉：骶尾部脊索瘤术后5年，腰部及骶尾部疼痛3个月，加重1周。现病史：患者5年前行骶尾部脊索瘤切除术后恢复良好，日常生活可自理。3个月前出现腰部及骶尾部胀痛，呈持续性，活动后疼痛加剧，休息后缓解不明显，无下肢麻木、无力，无大小便失禁。自行口服“布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，2次/日）”，疼痛可暂时缓解。1周前疼痛突然加重，呈针刺样疼痛，向右侧臀部及大腿后侧放射，行走时需弯腰扶拐，夜间常因疼痛醒来，口服布洛芬后缓解效果不佳。为求进一步诊治，门诊以“骶尾部脊索瘤术后复发”收入我科。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，睡眠质量差（每晚睡眠约3-4小时），大小便正常，体重近3个月下降约5kg。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认输血史；否认药物及食物过敏史。5年前行“骶尾部脊索瘤切除术”，术后恢复良好。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史；吸烟30年，约20支/日，未戒烟；偶尔饮酒，量少；否认粉尘、毒物接触史。家族史：否认家族性肿瘤病史及遗传性疾病史。（四）身体评估1.一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高172-，体重62kg，BMI20.9kg/m²。神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，发育正常，营养中等，强迫体位（弯腰屈膝位），查体合作。2.专科检查：脊柱生理曲度存在，腰椎活动度受限，前屈30°，后伸10°，左右侧屈各15°。骶尾部可触及一约3-×2-×2-肿物，质硬，边界不清，压痛明显，无红肿、破溃。右侧臀部及大腿后侧皮肤感觉减退，右侧直腿抬高试验阳性（40°），左侧直腿抬高试验阴性。双侧膝腱反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。3.其他系统评估：皮肤黏膜完整，无黄染、皮疹；浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；颈软，无抵抗；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；四肢无畸形，左侧肢体感觉、运动正常。（五）辅助检查1.影像学检查：（1）腰椎+骶尾部MRI（2025年3月8日，我院）：骶尾部可见不规则软组织肿块影，大小约3.5-×2.8-×2.3-，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，增强扫描呈不均匀强化，侵犯骶骨S4-S5节段及右侧骶髂关节，邻近脂肪间隙模糊，右侧神经根受压。腰椎椎体边缘骨质增生，L4-L5、L5-S1椎间盘轻度突出。（2）骨盆CT（2025年3月9日，我院）：骶骨S4-S5骨质破坏，可见不规则低密度灶，边界不清，周围软组织肿胀，右侧骶髂关节间隙变窄，关节面毛糙。（3）胸部CT（2025年3月9日，我院）：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常。2.实验室检查：（1）血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10⁹/L。（2）生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白28g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。（3）肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/mL，甲胎蛋白（AFP）2.0ng/mL，糖类抗原19-9（CA19-9）18U/mL，均在正常范围。（4）凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。（六）心理社会评估患者因肿瘤复发及剧烈疼痛，精神压力大，出现焦虑、恐惧情绪，担心治疗效果及预后。患者文化程度较低，对疾病相关知识了解较少，存在认知误区，认为肿瘤复发就是“绝症”。家属对患者关心照顾周到，但同样对疾病预后感到担忧，希望得到专业的护理指导。患者家庭经济条件一般，担心治疗费用过高给家庭带来负担。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与肿瘤复发侵犯骶骨及神经根受压有关。2.躯体活动障碍：与疼痛、肿瘤压迫及强迫体位有关。3.营养失调：低于机体需要量与疼痛导致食欲减退、肿瘤消耗增加有关。4.焦虑：与肿瘤复发、担心治疗效果及预后有关。5.睡眠形态紊乱：与剧烈疼痛、焦虑情绪有关。6.知识缺乏：与文化程度低、对脊索瘤复发相关知识及自我护理方法不了解有关。7.有皮肤完整性受损的风险：与强迫体位、长期卧床*局部受压有关。8.有便秘的风险：与活动减少、疼痛导致排便姿势改变有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下，睡眠质量改善，每晚睡眠时间达6-8小时。2.患者躯体活动能力逐渐恢复，可在协助下完成翻身、坐起、站立等动作，行走时疼痛减轻。3.患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在35g/L以上。4.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。5.患者及家属掌握脊索瘤复发的相关知识及自我护理方法，能正确进行疼痛管理、皮肤护理及功能锻炼。6.患者皮肤保持完整，无压疮发生。7.患者排便规律，无便秘发生。（三）护理措施制定1.疼痛护理：（1）疼痛评估：采用数字疼痛评分法（VAS），每4小时评估1次患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素，及时调整疼痛干预措施。（2）非药物干预：指导患者采取舒适体位，如侧卧位、屈膝卧位，避免长时间站立或坐位；给予骶尾部及腰部热敷，每次15-20分钟，每日2次，促进*局部血液循环，缓解疼痛；采用放松疗法，如深呼吸、听舒缓音乐、渐进式肌肉放松训练等，转移患者注意力，减轻疼痛感受。（3）药物干预：遵医嘱给予镇痛药物治疗，初始给予口服氨酚羟考酮片（5mg/片），每6小时1次，每次1片；若VAS评分仍＞4分，可增至每次2片。密切观察药物疗效及不良反应，如恶心、呕吐、便秘、头晕等，及时报告医生处理。2.躯体活动障碍护理：（1）体位护理：协助患者采取舒适且疼痛减轻的体位，定时翻身（每2小时1次），避免*局部皮肤长期受压。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止加重疼痛及皮肤损伤。（2）功能锻炼：根据患者疼痛情况及体力状况，制定个性化功能锻炼计划。疼痛缓解期（VAS评分＜3分）指导患者进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法、三点支撑法，每次10-15分钟，每日2次；进行下肢直腿抬高训练，每次抬高30°-45°，停留5-10秒，每侧10-15次，每日2次，防止下肢肌肉萎缩及神经根粘连。（3）辅助器具使用：指导患者正确使用拐杖或助行器，行走时保持身体平衡，避免摔倒。必要时提供轮椅，方便患者活动。3.营养支持护理：（1）营养评估：每日评估患者食欲、进食量，每周测量体重1次，定期监测血常规、生化指标（如白蛋白、血红蛋白），了解患者营养状况。（2）饮食指导：根据患者口味及营养需求，制定高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。少食多餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量达1500-2000mL。（3）营养补充：若患者食欲差，进食量少，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素）口服或管饲，必要时静脉输注白蛋白、氨基酸等，改善营养状况。4.心理护理：（1）沟通交流：每日与患者及家属沟通，耐心倾听患者的主诉及担忧，给予情感支持和安慰。用通俗易懂的语言向患者解释脊索瘤复发的治疗方法、预后及成功案例，纠正患者的认知误区，增强其治疗信心。（2）情绪疏导：鼓励患者表达内心的焦虑、恐惧情绪，采用共情、安慰、鼓励等方法进行情绪疏导。指导患者进行放松训练，如冥想、正念训练等，缓解焦虑情绪。（3）家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者心理上的支持和生活上的照顾，营造温馨和谐的家庭氛围，减轻患者的心理负担。5.睡眠护理：（1）睡眠环境营造：保持病室安静、整洁、光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度适中（50%-60%），为患者创造良好的睡眠环境。（2）睡眠习惯调整：指导患者养成规律的作息时间，白天适当活动，避免午睡时间过长；睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，避免剧烈运动及情绪激动。（3）疼痛控制：确保睡前疼痛得到有效控制，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物（如唑吡坦），帮助患者入睡。6.健康教育：（1）疾病知识宣教：向患者及家属发放脊索瘤复发的健康教育手册，讲解疾病的病因、临床表现、治疗方法、复发危险因素及预防措施等。（2）自我护理指导：指导患者及家属正确进行疼痛评估与管理、皮肤护理、功能锻炼、饮食护理及药物不良反应观察等自我护理方法。（3）复查指导：告知患者定期复查的重要性，复查项目包括MRI、CT、血常规、生化检查等，复查时间为治疗后每3个月1次，连续2年，之后每6个月1次，5年后每年1次。7.皮肤护理：（1）皮肤评估：每日评估患者皮肤状况，重点观察骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位的皮肤颜色、温度、有无红肿、破损等。（2）压疮预防：保持皮肤清洁干燥，避免潮湿刺激；定时翻身，每2小时1次，翻身时按摩骨隆突部位，促进*局部血液循环；使用气垫床或减压垫，减轻*局部压力；指导患者正确使用便盆，避免摩擦皮肤。8.便秘预防护理：（1）饮食指导：增加膳食纤维的摄入，如粗粮、蔬菜、水果等，促进肠道蠕动。（2）活动指导：鼓励患者适当活动，如床上翻身、坐起、站立等，促进肠道蠕动。（3）排便习惯培养：指导患者养成定时排便的习惯，每日早餐后或睡前尝试排便，排便时避免用力过猛，防止加重疼痛。（4）药物干预：若患者出现便秘，遵医嘱给予乳果糖口服液、聚乙二醇4000散等缓泻剂，必要时给予开塞露塞肛或灌肠。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）患者入院时疼痛剧烈，VAS评分8分，呈强迫体位，精神萎靡。护理人员立即协助患者采取屈膝卧位，给予骶尾部热敷，同时遵医嘱给予氨酚羟考酮片2片口服。30分钟后评估疼痛，VAS评分降至5分。随后每4小时评估疼痛，记录疼痛变化情况。入院第1天，为患者进行全面的身体评估及心理社会评估，建立护理病历，制定个性化护理计划。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度，缓解患者的陌生感。因患者睡眠质量差，夜间给予唑吡坦片10mg口服，患者夜间睡眠约6小时。入院第2天，患者VAS评分波动在4-5分，遵医嘱调整氨酚羟考酮片剂量为每次2片，每6小时1次。指导患者进行深呼吸、听舒缓音乐等放松训练，疼痛有所缓解，VAS评分降至3-4分。协助患者翻身时，发现骶尾部皮肤轻微发红，立即给予*局部按摩，使用气垫床，每1.5小时翻身1次，密切观察皮肤情况。入院第3天，患者骶尾部皮肤发红消退，疼痛VAS评分稳定在3分以下。开始指导患者进行床上翻身、坐起训练，每次训练时间10分钟，每日2次。患者食欲仍较差，进食量约为平时的1/2，遵医嘱给予瑞素肠内营养制剂200mL口服，每日2次。与患者沟通时，患者仍表现出焦虑情绪，担心治疗效果，护理人员再次向患者讲解治疗方案及成功案例，鼓励患者积极配合治疗。（二）治疗期间护理（入院第4-14天）患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院第5天在全麻下行“骶尾部脊索瘤复发灶切除术+骶骨重建术”。术前1天，为患者进行术前宣教，包括手术目的、方法、术前准备（禁食禁水时间、皮肤准备、肠道准备等）及术后注意事项，缓解患者术前焦虑情绪。术前晚给予肥皂水灌肠，术晨禁食禁水，留置导尿管。手术历时4小时，术中出血约800mL，输注红细胞悬液400mL，血浆200mL。术后患者返回病房，麻醉未清醒，给予去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，持续心电监护、吸氧（3L/min）。观察患者生命体征、意识状态、伤口敷料渗血情况及引流液颜色、性质、量。术后第1天，患者意识清醒，生命体征平稳，伤口敷料干燥，引流液呈淡红色，量约150mL。患者诉伤口疼痛，VAS评分6分，遵医嘱给予静脉输注帕瑞昔布钠40mg，每12小时1次，疼痛缓解后VAS评分降至3分。术后第2天，引流液量减少至50mL，遵医嘱拔除引流管。指导患者进行床上踝泵运动、gu四头肌收缩训练，每次10分钟，每日3次，防止下肢深静脉血栓形成。患者肛门排气后，开始进食流质饮食，如米汤、稀粥等，逐渐过渡到半流质饮食。术后第3-7天，患者伤口疼痛逐渐减轻，VAS评分维持在2-3分，改为口服氨酚羟考酮片1片，每6小时1次。协助患者坐起、床边站立训练，患者可在协助下站立5-10分钟。患者进食量逐渐增加，每日进食5-6餐，营养状况有所改善。复查血常规：血红蛋白115g/L，白蛋白36g/L。术后第8-14天，患者可独立站立，在助行器辅助下行走10-15米，无明显疼痛。继续进行腰背肌功能锻炼及下肢功能锻炼，训练时间逐渐延长。伤口愈合良好，无红肿、渗液，于术后第10天拆线。患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通，积极参与功能锻炼。睡眠质量改善，每晚睡眠约7-8小时。（三）出院前护理（入院第15-16天）患者病情稳定，疼痛控制良好，VAS评分2分，躯体活动能力明显恢复，可在助行器辅助下行走30米以上，营养状况改善，体重较入院时增加1kg，白蛋白38g/L。皮肤完整，无压疮发生，排便规律，无便秘。出院前1天，为患者及家属进行详细的出院指导，包括：①伤口护理：保持伤口清洁干燥，避免摩擦、碰撞，若出现伤口红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时就医；②功能锻炼：继续进行腰背肌功能锻炼及下肢功能锻炼，逐渐增加锻炼强度和时间，避免剧烈运动及重体力劳动；③饮食护理：坚持高热量、高蛋白、高维生素饮食，少食多餐，多饮水；④药物指导：遵医嘱继续口服氨酚羟考酮片1片，每8小时1次，逐渐减量至停药，注意观察药物不良反应；⑤复查指导：出院后1个月、3个月返院复查MRI及血常规、生化检查，如有不适及时就诊。出院当天，协助患者办理出院手续，告知患者及家属出院后注意事项，留下联系x，以便患者及家属随时咨询。患者及家属对护理工作表示满意，感谢医护人员的精心照顾。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：针对患者疼痛剧烈的特点，采用VAS评分动态评估疼痛，及时调整镇痛药物剂量和种类，结合非药物干预措施，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。2.功能锻炼循序渐进：根据患者术后恢复情况，制定了由浅入深、循序渐进的功能锻炼计划，从床上被动训练到主动训练，再到下床行走，促进了患者躯体活动能力的恢复，防止了并发症的发生。3.心理护理贯穿全程：在患者入院初期、治疗期间及出院前，均给予了针对性的心理护理，通过沟通交流、情绪疏导、家庭支持等方式，缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者的治疗信心，提高了患者的治疗依从性。4.多学科协作：在患者治疗过程中，与医生、营养师、康复师等多学科团队密切协作，共同制定治疗护理方案，为患者提供了全面、系统的医疗护理服务。（二）护理不足1.健康教育方式不够丰富：在健康教育过程中，主要采用口头讲解和发放手册的方式，缺乏直观、生动的教育形式，如视频、图片等，可能导致患者及家属对疾病知识和自我护理方法的理解不够透彻。2.疼痛评估的精准度有待提高：虽然采用了VAS评分法评估疼痛，但患者的疼痛感受具有主观性，有时可能存在评分与实际疼痛程度不符的情况，未能充分结合患者的表情、肢体语言等进行综合评估。3.术后并发症预防的关注度有待加强：虽然患者术后未发生明显并发症，但在护理过程中，对下肢深静脉血栓、肺部感染等并发症的预防措施不够细化，如未定期为患者进行下肢血