甲型病毒性肝炎的护理个案

甲型病毒性肝炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，45岁，个体工商户，因“乏力、食欲减退伴皮肤巩膜黄染5天”于2025年9月10日入院。患者平素体健，无慢性病史，无药物过敏史，否认烟酒嗜好。近期无外出旅行史，但发病前1周曾在当地农贸市场购买并食用未彻底煮熟的海鲜。家族中无肝炎病史。（二）主诉与现病史患者5天前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，休息后无明显缓解，同时伴有食欲减退，进食量较平时减少约1/2，厌油腻食物，偶有恶心，无呕吐。3天前发现皮肤、巩膜黄染，逐渐加深，尿色呈浓茶色，粪便颜色变浅，无腹痛、腹胀，无发热、寒战。自行服用“健胃消食片”后症状无改善，为求进一步诊治来我院就诊，门诊查肝功能：ALT1850U/L，AST1200U/L，TBil125μmol/L，DBil85μmol/L，ALB38g/L，门诊以“病毒性肝炎（甲型可能性大）”收入院。（三）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认结核、伤寒等传染病史，无手术、输血史。预防接种史随当地计划免疫进行，具体不详。个人史：无长期外地居住史，近期无输血及血制品使用史，无不洁注射史，无冶游史。发病前1周有食用未彻底煮熟海鲜史，家中无类似症状患者。（四）体格检查T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，SpO98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜中度黄染，无皮疹、出血点及蜘蛛痣，巩膜中度黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下3-，质软，边缘钝，有轻压痛，脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规：WBC6.5×10/L，N62%，L35%，Hb135g/L，PLT205×10/L。2.肝功能：ALT1850U/L（参考值0-40U/L），AST1200U/L（参考值0-40U/L），TBil125μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），DBil85μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），IBil40μmol/L（参考值0-13.7μmol/L），ALB38g/L（参考值35-50g/L），GLO30g/L（参考值20-35g/L），A/G1.3（参考值1.5-2.5），GGT180U/L（参考值7-45U/L），ALP120U/L（参考值40-150U/L），PT12.5秒（参考值11-14秒），PTA85%（参考值70%-130%）。3.病原学检查：甲型肝炎病毒IgM抗体（HAV-IgM）阳性，甲型肝炎病毒IgG抗体（HAV-IgG）阴性；乙肝病毒表面抗原（HBsAg）阴性，乙肝病毒表面抗体（抗-HBs）阳性，乙肝病毒e抗原（HBeAg）阴性，乙肝病毒e抗体（抗-HBe）阴性，乙肝病毒核心抗体（抗-HBc）阴性；丙肝病毒抗体（抗-HCV）阴性；丁肝病毒抗体（抗-HDV）阴性；戊肝病毒IgM抗体（HEV-IgM）阴性。4.凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒（参考值25-35秒），TT16秒（参考值11-16秒），FIB2.5g/L（参考值2-4g/L）。5.腹部B超：肝脏形态饱满，肝实质回声均匀性增强，肝内胆管无扩张，门静脉内径1.0-；胆囊壁毛糙，胆囊内未见结石及息肉；脾脏厚度3.5-，肋下未探及；胰腺形态大小正常，回声均匀；腹腔内未见游离液性暗区。6.尿常规：尿胆红素（+++），尿胆原（++），尿蛋白（-），尿糖（-），红细胞（-），白细胞（-）。7.粪常规+潜血：未见异常，潜血阴性。（六）护理评估1.生理评估：患者存在明显乏力、食欲减退、皮肤巩膜黄染、尿色加深等症状，肝功能显著异常，ALT、AST明显升高，胆红素升高以直接胆红素为主，提示肝细胞损伤及胆汁淤积。腹部B超示肝脏形态饱满，肝实质回声增强，胆囊壁毛糙，符合病毒性肝炎的影像学表现。目前生命体征平稳，无发热、腹痛等症状，凝血功能正常，暂无肝衰竭迹象。2.心理评估：患者因突然发病，皮肤巩膜黄染明显，担心疾病预后及传染性，出现焦虑情绪，精神萎靡，睡眠质量稍差。对甲型肝炎的疾病知识了解较少，存在一定的认知误区，如担心会发展为慢性肝炎或肝癌。3.社会评估：患者为个体工商户，生病后无法正常经营，担心经济收入受影响。家庭支持系统良好，配偶及子女能给予照顾和情感支持，但对甲肝的传播途径及防护措施了解不足，存在家庭内传播风险。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.活动无耐力与肝细胞受损导致能量代谢障碍有关。2.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、厌油腻、消化吸收功能障碍有关。3.皮肤完整性受损的风险与皮肤黄染、瘙痒及机体抵抗力下降有关。4.焦虑与对疾病预后不确定、担心传染给家人及经济负担有关。5.知识缺乏与对甲型肝炎的病因、传播途径、治疗及护理知识不了解有关。6.有传播感染的风险与甲型肝炎病毒通过粪-口途径传播有关。（二）护理目标1.患者乏力症状逐渐减轻，活动耐力逐渐恢复，能完成日常生活活动，无明显疲劳感。2.患者食欲改善，进食量逐渐增加，营养状况得到维持或改善，体重无明显下降。患者皮肤保持完整，无皮肤破损、感染等情况，瘙痒症状得到缓解。4.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗和护理。5.患者及家属掌握甲型肝炎的相关知识，包括病因、传播途径、治疗及自我护理方法。6.患者及家属掌握有效的防护措施，无家庭内传播及院内交叉感染发生。（三）护理措施1.活动无耐力的护理措施（1）休息与活动指导：急性期嘱患者绝对卧床休息，减少体力消耗，降低肝脏负担。卧床期间协助患者完成洗漱、进食、排便等日常生活活动，保持舒适体位。待症状好转，肝功能指标开始下降后，逐渐增加活动量，从床上活动开始，如翻身、四肢伸展，过渡到坐起、床边站立、行走，活动量以患者不感到疲劳为宜。避免剧烈运动及重体力劳动，防止过度劳累导致病情反复。（2）环境营造：保持病室安静、整洁、光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%，为患者提供良好的休息环境。合理安排探视时间，减少外界干扰。（3）病情观察：密切观察患者乏力的程度、持续时间及伴随症状，监测生命体征、肝功能变化，评估患者活动耐力的恢复情况，及时调整休息与活动计划。2.营养失调的护理措施（1）饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的清淡饮食，避免油腻、辛辣刺激性食物。热量每日供给约2500-3000kcal，蛋白质每日1.0-1.5g/kg，以优质蛋白为主，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、豆制品等。多进食新鲜蔬菜水果，补充维生素B族、维生素C等。食欲减退明显时，可给予少量多餐，选择患者喜爱的食物，促进食欲。避免进食粗糙、坚硬食物，防止损伤食管黏膜。（2）饮食监测：观察患者进食量、食欲变化，记录进食种类及量。每周测量体重1-2次，评估营养状况改善情况。监测血清白蛋白、血红蛋白等指标，及时了解患者的营养状态。（3）对症处理：对于恶心、呕吐患者，遵医嘱给予止吐药物，如维生素B6等。必要时静脉补充葡萄糖、氨基酸、维生素等营养物质，纠正水、电解质紊乱。3.皮肤完整性受损风险的护理措施（1）皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免摩擦皮肤。勤剪指甲，告知患者避免搔抓皮肤，防止皮肤破损引起感染。（2）瘙痒护理：若患者出现皮肤瘙痒，可遵医嘱给予炉甘石洗剂外用，或口服抗组胺药物，如氯雷他定等。指导患者采用分散注意力的方法，如听音乐、阅读等，缓解瘙痒症状。（3）病情观察：密切观察皮肤状况，注意皮肤颜色、弹性、有无皮疹、破损、感染等情况，及时发现并处理皮肤问题。4.焦虑的护理措施（1）心理沟通：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因和程度。向患者解释甲型肝炎的病因、治疗方法及预后，告知患者甲型肝炎为自限性疾病，大多数患者预后良好，不会发展为慢性肝炎或肝癌，减轻患者的心理负担。（2）情绪疏导：鼓励患者表达自己的情绪，给予情感支持和安慰。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、冥想、渐进性肌肉放松等，缓解焦虑情绪。为患者提供书籍、杂志、电视等娱乐设施，分散其注意力。（3）家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖和支持，增强患者战胜疾病的信心。5.知识缺乏的护理措施（1）疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传资料、多媒体教学等方式，向患者及家属介绍甲型肝炎的病因、传播途径、临床表现、治疗原则及预后。重点讲解甲型肝炎病毒通过粪-口途径传播，强调注意饮食卫生、勤洗手的重要性。（2）治疗护理知识宣教：告知患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时服药，不可自行增减药量或停药。向患者及家属介绍各项检查的目的、意义及注意事项，配合医护人员完成检查。（3）自我护理知识宣教：指导患者出院后的休息、饮食、活动、复查等注意事项。告知患者出院后仍需休息1-3个月，避免劳累；保持良好的饮食习惯，避免饮酒；定期复查肝功能，直至完全恢复正常。6.有传播感染风险的护理措施（1）隔离措施：对患者实施消化道隔离，隔离期自发病之日起不少于3周。患者的餐具、茶具、洗漱用品等应专用，并定期消毒，可用含氯消毒剂浸泡或煮沸消毒。患者的排泄物、呕吐物应用含氯消毒剂处理后再排放。医护人员接触患者前后应严格洗手，戴手套操作。（2）环境消毒：病室环境每日用含氯消毒剂擦拭地面、床头柜、床栏等物体表面，定期开窗通风，保持空气流通。患者出院后，对病室进行终末消毒。（3）家属防护指导：向家属讲解甲型肝炎的传播途径及防护措施，指导家属注意个人卫生，勤洗手，尤其是接触患者分泌物、排泄物后。家属与患者共同进餐时，应实行分餐制，避免共用餐具。对家属进行甲型肝炎病毒IgM抗体检测，必要时接种甲型肝炎疫苗。三、护理过程与干预措施（一）入院当天护理（2025年9月10日）患者入院后，护士热情接待，协助患者办理入院手续，介绍病室环境、医护人员及住院须知。测量生命体征，T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，SpO98%。遵医嘱给予消化道隔离，在床头悬挂隔离标识。协助患者更换病号服，采集血标本、尿标本、粪标本送检。指导患者绝对卧床休息，协助其完成洗漱、进食等日常生活活动。与患者进行沟通交流，了解其心理状态，患者表示担心疾病预后及传染给家人，情绪焦虑。护士向患者解释甲型肝炎的相关知识，告知其为自限性疾病，预后良好，同时介绍医院的治疗水平和护理措施，减轻患者的焦虑情绪。向患者及家属发放甲型肝炎健康教育资料，讲解隔离的目的和重要性，指导家属做好个x护。遵医嘱给予静脉输液治疗：5%葡萄糖注射液250ml+还原型谷胱甘肽1.2g静脉滴注，每日1次；5%葡萄糖注射液250ml+甘草酸二铵肠溶胶囊150mg静脉滴注，每日1次。指导患者按时服药，观察药物不良反应。晚餐时患者食欲较差，进食量约为平时的1/3，护士鼓励患者少量多餐，给予清淡易消化的小米粥，患者进食约100ml。（二）入院第2天护理（2025年9月11日）患者诉乏力症状无明显改善，皮肤巩膜黄染较昨日无变化，尿色仍为浓茶色。生命体征平稳，T36.7℃，P80次/分，R18次/分，BP118/78mmHg。复查血常规：WBC6.3×10/L，N60%，L37%，Hb132g/L，PLT200×10/L。肝功能回报：ALT1780U/L，AST1150U/L，TBil130μmol/L，DBil88μmol/L，ALB37g/L。护士继续指导患者绝对卧床休息，协助其进行床上翻身、四肢活动。早餐患者进食馒头、鸡蛋及小米粥，进食量较昨日略有增加。遵医嘱继续给予静脉输液治疗，观察输液部位有无红肿、疼痛等不良反应。中午患者出现轻微恶心，无呕吐，遵医嘱给予维生素B610mg口服，30分钟后恶心症状缓解。皮肤护理方面，每日用温水为患者擦浴1次，更换干净的棉质病号服。患者未出现皮肤瘙痒症状，告知患者保持皮肤清洁干燥的重要性。心理护理上，患者焦虑情绪较昨日有所缓解，能主动与护士交流病情，护士再次强调疾病的预后，鼓励患者积极配合治疗。（三）入院第3-7天护理（2025年9月12日-9月16日）入院第3天，患者乏力症状略有减轻，可在床上坐起片刻，皮肤巩膜黄染无明显变化，尿色稍浅。肝功能复查：ALT1500U/L，AST980U/L，TBil135μmol/L，DBil90μmol/L。遵医嘱调整输液方案，继续给予保肝、降酶治疗。患者食欲逐渐改善，进食量增加，午餐可进食一小碗米饭、少量瘦肉及青菜。入院第4天，患者可床边站立5-10分钟，无明显疲劳感。皮肤巩膜黄染开始逐渐减轻，尿色进一步变浅。复查尿常规：尿胆红素（++），尿胆原（+）。护士指导患者逐渐增加活动量，从床边站立过渡到短距离行走。饮食上，鼓励患者多进食新鲜蔬菜水果，补充维生素。入院第5-7天，患者乏力症状明显减轻，活动耐力逐渐恢复，可在病房内自由活动。皮肤巩膜黄染明显减轻，尿色基本恢复正常。肝功能持续好转：ALT850U/L，AST500U/L，TBil80μmol/L，DBil55μmol/L。患者食欲良好，进食量恢复正常，体重无明显下降。护士指导患者注意休息，避免过度劳累，继续做好皮肤护理和饮食护理。心理状态方面，患者焦虑情绪基本缓解，对治疗充满信心。（四）入院第8-14天护理（2025年9月17日-9月23日）入院第8天，患者皮肤巩膜黄染进一步减轻，无乏力、恶心等不适症状。肝功能复查：ALT450U/L，AST250U/L，TBil50μmol/L，DBil30μmol/L。遵医嘱减少静脉输液量，改为口服保肝药物治疗：甘草酸二铵肠溶胶囊150mg口服，每日3次；水飞蓟宾胶囊70mg口服，每日3次。入院第10天，患者皮肤巩膜黄染基本消退，肝功能指标继续下降：ALT200U/L，AST120U/L，TBil30μmol/L，DBil18μmol/L。护士指导患者适当增加活动量，可在医院院内散步，但避免剧烈运动。饮食上，可逐渐增加蛋白质的摄入量，但仍需避免油腻食物。入院第12-14天，患者无明显不适症状，活动耐力恢复正常，可完成日常活动。肝功能复查：ALT80U/L，AST50U/L，TBil18μmol/L，DBil8μmol/L，各项指标基本接近正常。患者及家属已掌握甲型肝炎的相关知识和自我护理方法，能正确执行隔离措施和防护方法。护士对患者及家属进行出院前健康教育，指导患者出院后注意休息，避免劳累，保持良好的饮食习惯，避免饮酒，定期复查肝功能。（五）出院当天护理（2025年9月24日）患者一般情况良好，无乏力、食欲减退、皮肤黄染等症状。生命体征平稳，T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。肝功能复查：ALT55U/L，AST40U/L，TBil15μmol/L，DBil6μmol/L，各项指标基本恢复正常。护士协助患者办理出院手续，整理出院病历，给予出院带药，并详细告知用药方法、剂量及注意事项。再次强调出院后的注意事项：休息1-3个月，避免重体力劳动和剧烈运动；饮食清淡易消化，避免辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒；保持良好的个人卫生习惯，勤洗手，防止再次感染；定期复查肝功能，分别于出院后1个月、3个月、6个月到医院复查；告知患者甲型肝炎治愈后可获得持久免疫力，一般不会再次感染。患者及家属对护理工作表示满意，感谢医护人员的精心治疗和护理。患者带着愉快的心情出院。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，通过对患者实施全面、系统的护理干预，取得了较好的护理成效。患者的乏力症状逐渐减轻至消失，活动耐力恢复正常；食欲改善，进食量恢复正常，营养状况得到维持，体重无明显下降；皮肤保持完整，无皮肤破损、感染等情况，瘙痒症状未出现；焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理；患者及家属掌握了甲型肝炎的相关知识和自我护理方法，能正确执行隔离措施和防护方法，无家庭内传播及院内交叉感染发生；患者肝功能指标逐渐恢复正常，顺利出院。（二）存在的问题1.护理评估的深度不够：在入院初期，对患者的心理状态评估不够深入，仅关注到患者的焦虑情绪，未详细了解患者焦虑的具体原因，如对疾病的认知误区、经济负担等，导致初期的心理护理措施针对性不够强。2.饮食护理的个性化不足：在饮食指导方面，虽然给予了患者高热量、高蛋白、高维生素的饮食建议，但未根据患者的具体口味和饮食习惯进行个性化调整，导致患者在入院初期进食量较少，影响了营养的摄入。3.健康教育的形式较为单一：在健康教育过程中，主要采用口头讲解和发放宣传资料的方式，形式较为单一，患者及家属的参与度不够高，对知识的掌握程度有待进一步提高。4.病情观察的细节有待加强：在病情观察过程中，虽然密切