糙皮病个案护理

糙皮病个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，45岁，农民，因“皮肤红斑、脱屑伴腹泻、精神萎靡1个月”于2024年5月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。家族中无类似疾病患者。长期在田间从事体力劳动，饮食以玉米、红薯为主，极少食用肉类、蔬菜和水果。（二）病情发展患者1个月前无明显诱因出现双手背、颈部、双前臂等暴露部位皮肤发红，伴轻微瘙痒，未予重视。随后皮肤逐渐出现脱屑、增厚，部分区域出现水疱、破溃。同时出现腹泻症状，每日3-5次，为稀水样便，无脓血便，伴有腹胀、腹痛。近2周来，患者精神状态逐渐变差，出现精神萎靡、注意力不集中、记忆力减退等症状，偶有烦躁、易怒表现。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“糙皮病待查”收入院。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。身高175cm，体重55kg，体型偏瘦。双手背、颈部、双前臂可见对称性红斑，边界清晰，部分区域有脱屑、结痂，少数部位有浅表溃疡，直径约0.5-1cm。口腔黏膜干燥，舌质红，舌面光滑，无舌苔。心肺腹检查未见明显异常。神经系统检查：神志清楚，精神萎靡，定向力、计算力尚可，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规：白细胞计数5.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白110g/L，血小板计数220×10⁹/L。血清烟酸水平：3.2μmol/L（正常参考值4.0-12.0μmol/L），明显降低。血清维生素B₂：80μg/L（正常参考值100-300μg/L），降低。血清维生素B₆：12nmol/L（正常参考值20-100nmol/L），降低。粪常规：外观为稀水样便，镜检未见红细胞、白细胞及虫卵。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐70μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，均在正常范围内。电解质：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，均正常。（五）诊断结果结合患者的临床表现、饮食史及辅助检查结果，诊断为糙皮病（烟酸缺乏症）。二、护理问题与诊断（一）皮肤完整性受损与糙皮病引起的皮肤红斑、脱屑、溃疡有关。患者双手背、颈部、双前臂等部位存在皮肤破损，若护理不当，易发生感染，加重皮肤损伤。（二）营养失调：低于机体需要量与长期饮食结构不合理，缺乏烟酸、维生素B₂、维生素B₆等营养素有关。患者长期以玉米、红薯为主食，极少摄入肉类、蔬菜和水果，导致多种营养素缺乏，体重偏轻，血清中相关维生素水平降低。（三）腹泻与烟酸缺乏导致胃肠道功能紊乱有关。患者每日腹泻3-5次，稀水样便，可引起水电解质紊乱、营养不良等问题。（四）焦虑、烦躁与疾病带来的身体不适、对疾病预后的担忧有关。患者因皮肤损伤、腹泻及精神萎靡等症状，出现烦躁、易怒表现，影响其治疗依从性和生活质量。（五）知识缺乏与对糙皮病的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。患者对自身疾病认识不足，不知道如何通过饮食调整和生活方式改变来促进康复和预防复发。三、护理计划与目标（一）皮肤护理计划与目标计划：每日观察皮肤破损情况，进行局部清洁、消毒，涂抹药物促进创面愈合；指导患者避免皮肤受刺激，预防感染。目标：在入院后2周内，患者皮肤破损处渗出减少，溃疡面缩小，无感染发生；4周内，皮肤破损基本愈合，红斑、脱屑症状明显改善。（二）营养支持计划与目标计划：与营养师共同制定个性化饮食方案，增加富含烟酸、维生素B₂、维生素B₆等营养素的食物摄入；必要时给予口服或静脉补充相应维生素。目标：入院1周内，患者了解并接受饮食方案；2周内，血清烟酸、维生素B₂、维生素B₆水平有所上升；4周内，患者体重增加1-2kg，营养状况得到明显改善。（三）腹泻护理计划与目标计划：密切观察患者腹泻次数、量、性状，记录出入量；遵医嘱给予止泻药物，指导患者饮食清淡、易消化；监测水电解质变化，及时补充水分和电解质。目标：入院3天内，患者腹泻次数减少至每日1-2次；1周内，腹泻症状基本缓解，大便恢复正常性状；未发生水电解质紊乱。（四）心理护理计划与目标计划：主动与患者沟通，倾听其诉求，给予心理疏导和情感支持；向患者介绍疾病的相关知识和治疗成功案例，增强其治疗信心。目标：入院1周内，患者焦虑、烦躁情绪减轻，能积极配合治疗和护理；2周内，患者心态平稳，对疾病预后有正确认识。（五）健康宣教计划与目标计划：通过口头讲解、发放宣传资料等方式，向患者及家属介绍糙皮病的病因、临床表现、治疗方法、护理要点及预防措施。目标：入院1周内，患者及家属能说出糙皮病的主要病因和预防方法；2周内，能掌握饮食调整的要点和皮肤护理的基本方法。四、护理过程与干预措施（一）皮肤护理干预措施皮肤观察：每日定时观察患者皮肤破损部位的红斑、脱屑、溃疡情况，包括破损的大小、深度、渗出量、有无感染迹象（如红肿、疼痛加剧、脓性分泌物等），并做好记录。局部清洁与消毒：用生理盐水轻柔清洗皮肤破损处，去除表面的污垢和坏死组织。对于有溃疡的部位，清洗后用碘伏进行消毒，每日2次。药物涂抹：遵医嘱在皮肤破损处涂抹维生素B₆软膏和氧化锌软膏，维生素B₆软膏有助于促进皮肤修复，氧化锌软膏具有保护皮肤、减少摩擦和刺激的作用。涂抹时动作轻柔，避免用力擦拭。避免刺激：指导患者穿宽松、柔软、棉质的衣物，避免穿化纤、紧身衣物，以减少对皮肤的摩擦和刺激。避免皮肤直接暴露在阳光下，外出时戴帽子、穿长袖衣物，防止紫外线加重皮肤损伤。嘱咐患者不要用手搔抓皮肤，以免引起皮肤破损和感染。环境护理：保持病房内空气清新，温湿度适宜，温度控制在22-24℃，湿度50-60%。定期对病房进行消毒，每日开窗通风2次，每次30分钟。（二）营养支持干预措施饮食指导：与营养师共同为患者制定饮食方案，向患者及家属详细讲解饮食方案的内容和重要性。增加富含烟酸的食物，如瘦肉（猪肉、牛肉、羊肉等）、鱼类（鲫鱼、鲤鱼等）、蛋类、奶类、动物肝脏、肾脏、豆类、新鲜蔬菜（菠菜、芹菜、西红柿等）和水果（苹果、香蕉、橙子等）的摄入。指导患者每日饮食中保证有适量的上述食物，如每日摄入瘦肉50-100g，鱼类50g，蛋类1个，蔬菜300-500g，水果200-300g。同时，减少玉米、红薯等精制碳水化合物的摄入。维生素补充：遵医嘱给予患者口服烟酸片，每次50mg，每日3次。对于口服药物困难或吸收不良的患者，给予静脉滴注烟酸注射液，每日100mg。同时补充维生素B₂片，每次10mg，每日3次；维生素B₆片，每次10mg，每日3次。用药过程中密切观察患者有无不良反应，如面部潮红、瘙痒、胃肠道不适等，发现异常及时报告医生处理。饮食监测：每日记录患者的饮食摄入情况，包括食物的种类和数量。定期评估患者的营养状况，如体重、血清维生素水平等，根据评估结果调整饮食方案和维生素补充剂量。（三）腹泻护理干预措施病情观察：密切观察患者腹泻的次数、量、颜色、性状及伴随症状（如腹痛、腹胀等），每4小时记录一次。准确记录患者的出入量，包括饮水量、进食量、尿量、粪便量等，以便及时发现水电解质紊乱。饮食调整：指导患者饮食清淡、易消化，避免食用辛辣、油腻、生冷、刺激性食物。急性期给予患者流质或半流质饮食，如米汤、米粥、藕粉等，待腹泻症状缓解后逐渐过渡到软食和普通饮食。鼓励患者少量多次饮用温开水或口服补液盐，以补充水分和电解质。药物护理：遵医嘱给予患者蒙脱石散口服，每次3g，每日3次，以保护肠黏膜，减少腹泻次数。对于腹泻严重的患者，给予静脉补液治疗，补充生理盐水、葡萄糖溶液等，维持水电解质平衡。用药期间观察药物的疗效和不良反应，如蒙脱石散可能引起便秘等。肛周护理：患者腹泻次数较多，易导致肛周皮肤受损。每次排便后用温水清洗肛周皮肤，并用软毛巾轻轻擦干，保持肛周皮肤清洁干燥。必要时在肛周涂抹氧化锌软膏，保护皮肤免受刺激。（四）心理护理干预措施建立良好的护患关系：主动与患者沟通交流，关心患者的病情和生活需求，耐心倾听患者的诉说，让患者感受到被尊重和理解。在与患者交流时，注意语言温和、态度诚恳，避免使用生硬、冷漠的语言。心理疏导：向患者解释糙皮病的病因、治疗方法和预后，让患者了解到只要积极配合治疗，疾病是可以治愈的，减轻其对疾病的担忧和恐惧。对于患者出现的焦虑、烦躁情绪，给予理解和安慰，引导患者学会调节自己的情绪，如通过听音乐、看报纸、与家人聊天等方式转移注意力。家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感支持和关心，让患者感受到家庭的温暖，增强其治疗信心。（五）健康宣教干预措施疾病知识宣教：向患者及家属讲解糙皮病的病因，主要是由于烟酸缺乏引起的，与饮食结构不合理密切相关。介绍疾病的临床表现，如皮肤损伤、腹泻、精神症状等，让患者及家属了解疾病的发展过程。治疗与护理知识宣教：向患者及家属介绍糙皮病的治疗方法，包括饮食调整、维生素补充等，强调遵医嘱用药的重要性。讲解皮肤护理、腹泻护理的要点和方法，如如何保持皮肤清洁、如何调整饮食等，让患者及家属能够配合护理工作。预防知识宣教：指导患者及家属养成良好的饮食习惯，做到饮食多样化，不偏食、不挑食，保证摄入足够的富含烟酸、维生素B族等营养素的食物。告知患者在日常生活中要注意劳逸结合，避免过度劳累，保持心情舒畅，以预防疾病的复发。五、效果评价与数据分析（一）皮肤护理效果评价入院1周后，患者皮肤破损处渗出明显减少，溃疡面无扩大，无感染发生。2周后，皮肤破损处溃疡面开始缩小，周围皮肤红肿减轻，红斑颜色变浅，脱屑减少。4周后，双手背、颈部、双前臂的皮肤破损基本愈合，仅留下少量色素沉着，红斑、脱屑症状基本消失。（二）营养支持效果评价入院1周后，患者能够按照饮食方案进食，对饮食调整的依从性较好。2周后复查血清烟酸水平为5.8μmol/L，维生素B₂为120μg/L，维生素B₆为35nmol/L，均较入院时有所上升。4周后，患者体重增至57kg，较入院时增加2kg。血清烟酸水平为7.5μmol/L，维生素B₂为180μg/L，维生素B₆为60nmol/L，各项指标均接近正常范围，营养状况得到明显改善。（三）腹泻护理效果评价入院3天后，患者腹泻次数减少至每日1-2次，大便性状较前有所改善，为稀软便。1周后，腹泻症状基本缓解，大便恢复正常性状，每日1次。住院期间，患者未发生水电解质紊乱，出入量基本平衡。（四）心理护理效果评价入院1周后，通过与患者沟通交流发现，其焦虑、烦躁情绪明显减轻，能够积极配合治疗和护理操作。2周后，患者心态平稳，能够主动向医护人员询问疾病的康复情况，对疾病预后有了正确的认识，治疗信心增强。（五）健康宣教效果评价入院1周后，对患者及家属进行提问，患者及家属能够说出糙皮病的主要病因是烟酸缺乏，预防方法主要是合理饮食、保证营养均衡。2周后，再次评估，患者及家属能够准确掌握饮食调整的要点，如多吃富含烟酸的食物，以及皮肤护理的基本方法，如避免皮肤刺激、保持皮肤清洁等。六、护理反思与改进（一）护理过程中的经验皮肤护理方面，及时、正确的清洁消毒和药物涂抹对促进皮肤破损愈合起到了重要作用。密切观察皮肤变化，能够及时发现问题并采取相应措施，有效预防了感染的发生。营养支持方面，与营养师合作制定个性化饮食方案，结合药物补充，能够快速改善患者的营养状况。对患者进行饮食指导和监测，提高了患者的依从性，保证了营养支持的效果。心理护理和健康宣教能够帮助患者缓解不良情绪，提高对疾病的认识和治疗依从性，促进患者的康复。（二）护理过程中存在的不足在皮肤护理初期，由于对患者皮肤敏感程度了解不够，使用的消毒药物引起患者轻微不适，后来及时更换了消毒药物才缓解。健康宣教的方式较为单一，主要以口头讲解和发放宣传资料为主，部分文化程度较低的患者理解起来有一定难度。对患者出院后的随访计划不够完善，未能及时了解患者出院后的饮食情况和疾病恢复情况，不利于疾病的长期预防。（三）改进