肩关节结核晚期的护理个案

肩关节结核晚期的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，58岁，农民，因“右肩关节疼痛伴活动受限5年，加重伴低热、盗汗3月”入院。患者既往体健，无结核病史及接触史，无高血压、糖尿病等慢性病史。入院时神志清楚，精神萎靡，营养状况较差，体重48kg，身高165-，体重x（BMI）17.6kg/m²，低于正常范围（18.5-23.9kg/m²）。（二）主诉与现病史患者5年前无明显诱因出现右肩关节疼痛，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后可稍缓解，伴肩关节活动受限，外展、上举困难，当时未予重视，未行系统治疗。近3月来，上述症状明显加重，疼痛加剧，夜间难以入眠，同时出现低热，体温波动在37.5-38.2℃之间，以午后及夜间明显，伴盗汗，每晚需更换内衣2-3次，食欲减退，体重较前下降约8kg。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“右肩关节结核？”收入我科。（三）既往史与个人史既往无手术史、外伤史，无药物过敏史。否认肝炎、结核等传染病史，无家族遗传病史。吸烟30年，每日约10支，未戒烟；偶有饮酒史，量少。长期从事农业劳动，接触农作物及牲畜。（四）身体评估1.全身情况：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神差，慢性病容，面色苍白，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜略苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度正常。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。2.*局部情况：右肩关节周围软组织肿胀，皮温略高于左侧，压痛明显，以肩峰下、喙突下及结节间沟处为著。肩关节活动严重受限，前屈约30°，后伸约10°，外展约20°，内收约15°，内外旋均不能完成。搭肩试验（+），杜加征（+）。右上肢肌肉轻度萎缩，以三角肌、冈上肌为甚，肌力约4级，左肩关节活动正常，肌力5级。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白105g/L，红细胞计数3.8×10¹²/L，血小板计数220×10⁹/L。血沉（ESR）85mm/h，C反应蛋白（CRP）62mg/L，均明显升高。结核菌素试验（PPD）强阳性（硬结直径约18mm，伴水疱）。结核抗体（+）。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。2.影像学检查：右肩关节X线片示：右肩关节间隙狭窄，肱骨头及肩胛骨关节面骨质破坏，可见虫蚀样改变，周围软组织肿胀，未见明显骨赘形成。右肩关节CT示：右肱骨头、肩胛骨关节盂骨质破坏，骨质密度不均匀，可见多发低密度灶，部分病灶内可见死骨形成，肩关节周围软组织肿胀，可见少量积液。右肩关节MRI示：右肩关节腔内可见长T1、长T2信号积液影，肱骨头及肩胛骨关节面骨质信号异常，呈长T1、长T2信号，增强扫描可见环形强化，周围软组织水肿，三角肌、冈上肌信号减低，提示肌肉萎缩。3.病原学检查：在超声引导下行右肩关节穿刺抽液，抽取淡黄色浑浊液体约5ml，送检结核分枝杆菌涂片（+），结核分枝杆菌培养（+），药敏试验示对异烟肼、利福平、乙胺丁醇敏感，对链霉素耐药。（六）护理评估1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者评分为7分，属于中度疼痛，疼痛影响睡眠及日常生活。2.营养评估：采用主观全面评定法（SGA）评估患者营养状况，患者食欲减退，体重下降明显，BMI＜18.5kg/m²，血红蛋白降低，评为中度营养不良。3.功能障碍评估：采用肩关节功能评分x（Constant-M-ey评分）评估患者肩关节功能，患者评分为25分（满分100分），属于严重功能障碍。4.心理社会评估：患者因疾病迁延不愈，疼痛明显，肩关节活动严重受限，担心预后及治疗费用，出现焦虑、抑郁情绪，情绪低落，不愿与人交流。家属对疾病认识不足，担心患者病情，给予患者一定的心理支持，但经济压力较大。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与肩关节结核病灶刺激、骨质破坏及炎症反应有关。2.体温过高：与结核分枝杆菌感染引起的毒血症有关。3.营养失调：低于机体需要量，与结核感染导致消耗增加、食欲减退有关。4.躯体活动障碍：与肩关节疼痛、骨质破坏及肌肉萎缩导致活动受限有关。5.焦虑/抑郁：与疾病迁延不愈、担心预后及经济压力有关。6.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、*局部压迫及盗汗有关。7.知识缺乏：与对肩关节结核的疾病知识、治疗方案及康复护理了解不足有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-2周）：患者疼痛程度减轻，NRS评分降至4分以下，睡眠质量改善，每晚睡眠时间达6-8小时。患者体温恢复正常，波动在36.3-37.2℃之间，盗汗症状减轻，每日更换内衣不超过1次。患者食欲有所改善，能够摄入足够的热量及营养物质，体重无进一步下降。患者及家属了解肩关节结核的相关知识及治疗方案，焦虑/抑郁情绪有所缓解。患者皮肤保持完整，无压疮及皮肤破损发生。2.长期目标（入院2周至出院）：患者疼痛基本缓解，NRS评分降至2分以下，能够正常睡眠及进行日常活动。患者营养状况改善，BMI达到18.5kg/m²以上，血红蛋白恢复正常。患者肩关节活动度逐渐改善，Constant-M-ey评分提高至60分以上。患者焦虑/抑郁情绪消失，能够积极配合治疗及康复护理。患者掌握自我护理及康复锻炼方法，出院后能够坚持规律服药及康复训练。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.体位护理：指导患者采取舒适的体位，避免右肩关节受压及过度活动。卧床时可在右上肢下方垫软枕，使肩关节处于功能位（外展30°-45°，前屈15°-30°），减轻关节压力，缓解疼痛。坐起时可使用三角巾悬吊右上肢，避免上肢下垂加重疼痛。2.药物止痛：遵医嘱给予患者非甾体类抗炎药（布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，每日2次）缓解疼痛，若疼痛控制不佳，NRS评分仍＞4分，遵医嘱加用阿片类镇痛药（盐酸曲马多缓释片50mg，口服，每12小时1次）。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应，如恶心、呕吐、头晕、便秘等，发现异常及时报告医生处理。患者用药3天后，疼痛明显减轻，NRS评分降至3分，睡眠质量改善。3.物理止痛：给予右肩关节*局部冷敷或热敷，急性期（疼痛剧烈、肿胀明显时）采用冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，减轻炎症反应及疼痛；缓解期采用热敷，每次20-30分钟，每日2-3次，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛。同时，可给予红外线照射治疗，功率250W，距离30-50-，每次20-30分钟，每日1-2次，促进*局部炎症吸收，减轻疼痛。4.心理干预：与患者进行沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰。向患者解释疼痛的原因及缓解方法，帮助患者树立战胜疼痛的信心。指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听轻音乐、冥想等，分散注意力，减轻疼痛感受。（二）体温护理1.体温监测：每4小时测量患者体温1次，记录体温变化情况，观察热型及伴随症状。若体温＞38.5℃，及时报告医生，遵医嘱给予物理降温或药物降温。2.物理降温：当患者体温＞38.5℃时，采用温水擦浴，擦浴部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处，每次擦浴时间15-20分钟，擦浴后及时为患者擦干身体，更换衣物，避免受凉。也可使用冰袋降温，将冰袋用毛巾包裹后置于前额、腋窝、腹gu沟等部位，每次放置时间不超过30分钟，防止冻伤。3.药物降温：若物理降温效果不佳，体温仍＞38.5℃，遵医嘱给予药物降温（对乙酰氨基酚片0.5g，口服）。用药后密切观察体温变化及药物不良反应，如出汗过多、胃肠道不适等。患者入院第5天，体温恢复正常，之后未再出现低热。4.基础护理：保持病室环境整洁、安静，空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50%-60%。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进毒素排出。及时为患者更换被汗液浸湿的衣物及床单，保持皮肤清洁干燥，预防感冒。（三）营养支持护理1.营养评估与饮食指导：根据患者的营养状况，与营养师共同制定个性化的饮食计划。指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。每日热量摄入约2500-3000kcal，蛋白质摄入约1.5-2.0g/kg体重。避免进食辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。2.饮食护理：为患者创造良好的进食环境，保持病室安静、整洁，空气清新，促进患者食欲。鼓励患者少量多餐，每日5-6餐，避免一次进食过多增加胃肠道负担。对于食欲极差的患者，遵医嘱给予胃肠内营养制剂（如肠内营养乳剂）口服或鼻饲，保证营养摄入。3.营养监测：每周监测患者体重1次，定期复查血常规、血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养状况改善情况。根据监测结果及时调整饮食计划。患者入院2周后，食欲明显改善，体重增加2kg，血红蛋白升至115g/L。4.静脉营养支持：若患者经口进食及胃肠内营养仍不能满足机体营养需求，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液、维生素注射液等。输注过程中密切观察患者有无不良反应，如发热、寒战、恶心、呕吐等，确保输液安全。（四）躯体活动障碍护理1.休息与活动指导：急性期（疼痛、发热明显时）指导患者卧床休息，减少肩关节活动，避免加重病情。缓解期逐渐增加活动量，但应避免过度活动及剧烈运动。2.关节制动与保护：遵医嘱使用肩关节支具或三角巾悬吊右上肢，保持肩关节于功能位，避免关节畸形。制动期间注意观察右上肢的血液循环、感觉及运动情况，避免因制动过紧导致肢体缺血坏死。3.康复锻炼：在医生指导下，根据患者病情恢复情况，制定循序渐进的康复锻炼计划。早期（入院1-2周）：指导患者进行右上肢肌肉等长收缩训练，如握拳、松拳、屈伸肘关节等，每次10-15分钟，每日3-4次，促进肌肉血液循环，防止肌肉萎缩。中期（入院2-4周）：逐渐进行肩关节被动活动训练，由护士或家属协助患者进行肩关节前屈、后伸、外展、内收等活动，活动范围由小到大，每次15-20分钟，每日2-3次。避免用力过猛，防止关节脱位或骨折。后期（入院4周后）：指导患者进行肩关节主动活动训练，如双手爬墙、钟摆运动、滑轮运动等，每次20-30分钟，每日2-3次，逐渐增加活动强度和范围，改善肩关节功能。4.康复评估：每周评估患者肩关节活动度及肌肉肌力情况，根据评估结果调整康复锻炼计划。患者入院4周后，右肩关节前屈约60°，后伸约30°，外展约45°，内收约30°，肌力约4+级，Constant-M-ey评分提高至55分。（五）心理护理1.心理评估：采用焦虑自评x（SAS）和抑郁自评x（SDS）对患者进行心理评估，患者SAS评分为65分，SDS评分为62分，均属于中度焦虑、抑郁。2.沟通与支持：主动与患者及家属沟通交流，了解其内心的顾虑和需求，给予针对性的心理支持。向患者及家属详细介绍肩关节结核的病因、发病机制、治疗方案、预后及护理措施，让其了解疾病的可治性，减轻担心和恐惧。3.情绪疏导：鼓励患者表达自己的情绪，对于患者的焦虑、抑郁情绪，给予理解和共情。指导患者采用积极的应对方式，如转移注意力、与他人交流、参加娱乐活动等，缓解不良情绪。4.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖和支持。向家属讲解心理护理的重要性，指导家属如何帮助患者缓解不良情绪，共同促进患者心理康复。患者入院3周后，SAS评分为50分，SDS评分为48分，焦虑、抑郁情绪明显缓解。（六）皮肤护理1.皮肤观察：每日观察患者皮肤状况，特别是肩胛部、骶尾部、足跟等骨隆突部位，观察皮肤颜色、温度、有无红肿、破损、压疮等情况。2.翻身与体位变换：每2小时协助患者翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身后及时调整体位，在骨隆突部位垫软枕或气垫床，减轻*局部压力。3.皮肤清洁与护理：每日为患者擦浴1次，保持皮肤清洁干燥。对于盗汗明显的患者，及时更换被汗液浸湿的衣物及床单，避免皮肤长时间受汗液刺激。指导患者穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免摩擦皮肤。4.压疮预防：加强营养支持，改善患者营养状况，增强皮肤抵抗力。指导患者进行适当的活动，促进血液循环，减少压疮发生的风险。患者住院期间皮肤保持完整，无压疮及皮肤破损发生。（七）用药护理1.抗结核药物治疗：患者采用异烟肼（0.3g，口服，每日1次）、利福平（0.45g，口服，每日1次，空腹）、乙胺丁醇（0.75g，口服，每日1次）联合抗结核治疗，疗程至少12-18个月。2.用药指导：向患者及家属详细介绍抗结核药物的作用、用法、用量、疗程及不良反应。告知患者必须严格遵医嘱规律服药，不可自行增减药量或停药，以免影响治疗效果或导致耐药性的产生。3.不良反应观察：密切观察患者用药后的不良反应，如异烟肼可引起周围神经炎、肝功能损害；利福平可引起肝功能损害、胃肠道反应、过敏反应；乙胺丁醇可引起视神经炎等。定期复查肝功能、血常规、视力等指标，发现异常及时报告医生处理。患者用药期间未出现明显不良反应，肝功能、血常规等指标均正常。（八）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属讲解肩关节结核的病因、传播途径、临床表现、诊断方法、治疗方案及预后，让其对疾病有全面的认识。2.生活指导：指导患者养成良好的生活习惯，保证充足的睡眠，避免劳累。注意个人卫生，保持皮肤清洁，避免受凉感冒。戒烟戒酒，避免进食辛辣、油腻、刺激性食物。3.康复锻炼指导：向患者及家属详细演示康复锻炼的方法和注意事项，指导患者出院后继续坚持康复锻炼，逐渐增加活动量和范围，避免过度活动。定期复查肩关节X线片或CT，评估康复情况。4.用药指导：强调规律服药的重要性，告知患者出院后按时按量服药，不可自行停药或调整药量。指导患者定期复查肝功能、血常规、血沉、CRP等指标，以便医生及时调整治疗方案。5.复诊指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月、12个月各复诊1次，以后每半年复诊1次，如有不适及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：针对患者的疼痛特点，采用体位护理、药物止痛、物理止痛及心理干预相结合的综合疼痛管理措施，根据患者疼痛评分及时调整止痛方案，取得了良好的止痛效果，患者疼痛明显减轻，睡眠质量改善。2.康复锻炼循序渐进：根据患者病情恢复情况，制定了从肌肉等长收缩训练到被动活动训练再到主动活动训练的循序渐进的康复锻炼计划，由护士专人指导和协助，保证了康复锻炼的安全性和有效性，患者肩关节功能逐渐改善。3.心理护理针对性强：通过心理评估了解患者的心理状态，针对患者的焦虑、抑郁情绪，采取沟通支持、情绪疏导、家庭支持等多种心理护理措施，患者不良情绪明显缓解，能够积极配合治疗及护理。（二）护理