产力异常患者产程图绘制个案护理

产力异常患者产程图绘制个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者李某，女性，28岁，汉族，已婚，孕1产0，末次月经202X年X月X日，预产期202X年X月X日，于202X年X月X日8:00因“规律腹痛4小时，加重1小时”入院。患者身高162cm，体重72kg，孕前体重60kg，孕期体重增长12kg，无烟酒嗜好，无药物过敏史，孕期定期产检，均无异常。（二）既往史与现病史患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、外伤史，无输血史。现病史：患者孕39+2周，4小时前无明显诱因出现下腹部阵发性疼痛，初始疼痛间隔10-12分钟/次，持续10-15秒，无阴道流血、流液；1小时前疼痛加重，间隔缩短至5-6分钟/次，持续20-30秒，遂来院就诊，门诊查肛查示宫口开2cm，先露S-2，以“孕1产0孕39+2周LOA临产，宫缩乏力（原发性）”收入院。（三）入院评估生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。产科检查：宫高32cm，腹围98cm，胎位左枕前（LOA），胎心音142次/分，胎心监测示胎心基线135-145次/分，变异正常，无减速。宫缩评估：宫缩频率5-6分钟/次，持续时间20-30秒，宫缩强度弱（手测子宫体硬度如鼻尖），宫缩时子宫隆起不明显，患者主诉下腹痛，视觉模拟疼痛评分（VAS）6分。肛查：宫颈管消失100%，宫口扩张2cm，先露位置S-2（坐骨棘平面下2cm），胎膜未破，骨产道检查示入口平面前后径11cm，横径13cm，中骨盆横径10cm，出口横径8.5cm，均在正常范围。实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），白细胞（-）；胎心监护NST反应型，B超检查示胎儿双顶径9.3cm，股骨长7.2cm，羊水最大深度4.5cm，胎盘位于前壁，成熟度Ⅱ级，无脐带绕颈。（四）产程图初始绘制情况根据入院评估数据，按照WHO推荐的产程图绘制标准，以时间为横坐标（每1小时为1个单位），以宫口扩张程度（cm）和先露下降位置（cm，以坐骨棘为0点，上为“-”，下为“+”）为纵坐标绘制初始产程图。8:00（入院时间）标注：宫缩频率5-6min/次，持续时间20-30s，强度弱；宫口扩张2cm；先露位置S-2；胎心142次/分；胎膜未破；VAS疼痛评分6分。同时在产程图备注栏记录患者生命体征、实验室检查关键结果及无缩宫素使用禁忌证等信息，确保产程图数据完整、可追溯。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与子宫收缩乏力导致宫缩不协调、疼痛持续时间延长有关依据：患者主诉下腹部阵发性疼痛，VAS疼痛评分6分，表情痛苦，宫缩时出现辗转不安，询问“疼得越来越频繁，但感觉没力气”，宫缩间歇期仍有轻微腹部不适感，影响休息。（二）焦虑：与担心产力异常导致难产、胎儿安全及对产程进展未知有关依据：患者入院后频繁询问医护人员“我这种情况能不能自己生”“孩子会不会有危险”，家属在待产室外反复徘徊、多次询问病情；患者心率较入院时略快（95次/分），SAS焦虑自评量表评分65分（＞50分提示存在焦虑，61-70分为中度焦虑），夜间入睡困难，对产程监测操作（如肛查）表现出抗拒。（三）知识缺乏：缺乏产力异常相关知识、产程图监测意义及缩宫素使用注意事项依据：患者询问“产程图是什么？画这个有什么用”“缩宫素是不是会让我更疼”，对“宫缩乏力”的病因、治疗方案及预后不了解，在护士指导呼吸减痛法时配合度差，表示“不知道这样做有没有用”，家属也无法准确复述医护人员讲解的产程注意事项。（四）有胎儿窘迫的风险：与产程延长、子宫收缩乏力导致胎盘血流灌注不足有关依据：患者存在原发性宫缩乏力，入院时产程已进入临产阶段但宫口扩张缓慢，若宫缩持续乏力，可能导致产程延长，进而减少胎盘血液供应，影响胎儿氧供；胎心虽目前正常（135-145次/分），但产程进展异常时胎儿缺氧风险升高，需持续监测胎心变化。（五）有产后出血的风险：与子宫收缩乏力持续存在、产程延长导致子宫肌纤维疲劳有关依据：产力异常（尤其是宫缩乏力）是产后出血的首要原因，患者目前已出现原发性宫缩乏力，若宫缩乏力未得到有效纠正，产后子宫肌纤维无法有效收缩压迫血管，易引发产后出血；患者孕期血红蛋白125g/L，虽在正常范围，但需预防因出血导致的贫血加重，且产程延长会增加子宫肌层缺血缺氧风险，进一步降低产后子宫收缩力。三、护理计划与目标（一）护理计划制定原则遵循“个体化、循证化、整体化”原则，结合患者孕周、产力异常类型、胎儿情况及心理状态，以“缓解症状、保障母婴安全、促进产程顺利进展”为核心，围绕疼痛管理、焦虑缓解、健康宣教、并发症预防及产程图动态监测制定护理计划，确保每项护理措施均有临床指南依据（如《难产诊治指南（2022）》《产科护理实践指南（2021）》），同时兼顾患者及家属的需求与意愿。（二）短期护理目标（入院24小时内）疼痛管理：患者VAS疼痛评分降至3分以下，宫缩时能主动配合呼吸减痛法，无因疼痛导致的过度烦躁。焦虑缓解：患者SAS焦虑评分降至50分以下，能主动与护士沟通产程感受，家属情绪稳定，对产程进展有合理预期，夜间能正常入睡（每次入睡时间≥3小时）。知识掌握：患者能准确复述产力异常的常见病因（如子宫肌纤维功能异常、激素水平失衡）、产程图监测意义（如早期发现产程停滞）及缩宫素使用目的、滴速调整原则和不良反应（如宫缩过强、胎心异常），家属能协助患者进行呼吸减痛训练。并发症预防：胎心维持在110-160次/分，无胎儿窘迫征象（如胎心减速、变异消失）；产程进展符合活跃期标准（宫口扩张速度≥1.2cm/h），无产程停滞；产后2小时内阴道流血量＜300ml，子宫收缩好（宫底位于脐下1-2横指，质地硬）。（三）长期护理目标（至患者分娩后48小时出院）母婴结局：患者顺利经阴道分娩，新生儿Apgar评分1分钟≥8分、5分钟≥9分，无新生儿窒息、低血糖等并发症；患者产后48小时内生命体征稳定，无产后出血（总出血量＜500ml）、产褥感染（体温＜38℃，血常规白细胞计数＜15×10⁹/L）等并发症。护理效果：患者掌握产后子宫按摩方法、母乳喂养技巧及恶露观察要点，能独立完成新生儿基础护理（如换尿布、脐带护理）；患者及家属对护理工作满意度≥95分（采用百分制满意度量表），无护理相关投诉。四、护理过程与干预措施（一）入院即刻护理202X年X月X日8:00患者入院后，立即启动产力异常患者专项护理流程：环境与体位护理：将患者安置于安静、光线柔和的单人待产室，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，减少外界噪音干扰；协助患者取左侧卧位，抬高床头15-30°，指导患者每2小时更换1次体位（左侧卧位→右侧卧位→半坐卧位），促进胎盘血流灌注，同时减轻子宫对下腔静脉的压迫，缓解下肢水肿（患者入院时双下肢轻度水肿，按压无凹陷）。生命体征与胎心监测：给予持续胎心监护（采用胎心监护仪，探头置于胎儿背侧对应的母体腹壁位置），每15分钟记录1次胎心基线、变异及与宫缩的关系，8:00-9:00胎心持续维持在138-145次/分，无减速；每30分钟监测1次生命体征，8:00体温36.8℃、脉搏88次/分、呼吸20次/分、血压125/80mmHg，8:30体温36.9℃、脉搏90次/分、呼吸20次/分、血压123/78mmHg，均在正常范围；建立外周静脉通路（选择18G留置针，穿刺部位为右前臂贵要静脉），遵医嘱输注5%葡萄糖注射液500ml（滴速40滴/分），补充水分和能量，预防脱水导致的宫缩进一步减弱。产程图动态记录准备：将产程图固定在待产室床头，准备专用记录笔，明确责任护士每30分钟观察宫缩（采用手测+宫缩监护仪联合评估，手测判断强度，监护仪记录频率和持续时间）、每1小时进行1次肛查（评估宫口扩张和先露下降），并及时在产程图上标注，确保记录时间与实际操作时间误差＜5分钟，记录数据由另一名护士核对后签字，避免数据错误。（二）疼痛护理干预非药物镇痛干预：8:15开始实施阶梯式非药物镇痛：呼吸减痛训练：护士一对一指导患者采用拉玛泽呼吸法，宫缩开始时，指导患者用鼻深吸气4秒（默念“吸-吸-吸-吸”），然后用口缓慢呼气6秒（默念“呼-呼-呼-呼-呼-呼”），重复该模式直至宫缩结束；宫缩间歇期指导患者进行腹式呼吸（双手放在下腹部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部凹陷），每次训练15分钟，每小时1次。8:30宫缩时患者能基本完成呼吸动作，主诉“疼的时候跟着呼吸，好像没那么慌了”。热敷与按摩：8:45给予患者下腹部热敷（采用恒温热水袋，温度50-55℃，外包纯棉毛巾，避免直接接触皮肤），每次热敷20分钟，每2小时1次；同时由家属协助进行腰骶部按摩（用手掌顺时针轻柔按摩腰骶部，力度以患者感觉舒适为宜），宫缩时按摩力度适当加大，缓解腰背牵涉痛。9:00评估VAS疼痛评分降至5分，患者表情放松，宫缩时不再辗转不安。音乐疗法：9:30根据患者喜好播放舒缓的轻音乐（如钢琴曲《卡农》），音量控制在40分贝以下，通过听觉刺激分散疼痛注意力，同时指导患者闭眼冥想，想象“宝宝顺利出生的场景”，10:00再次评估VAS评分降至4分，患者表示“听着音乐能平静一点”。药物镇痛准备：若患者VAS评分持续＞5分，遵医嘱准备盐酸哌替啶注射液（50mg，肌内注射），并告知患者药物镇痛的效果（能缓解疼痛但不影响宫缩）和可能的不良反应（如头晕、恶心），同时准备止吐药物（如维生素B6注射液），但患者经非药物干预后疼痛逐渐缓解，未使用药物镇痛。（三）焦虑护理干预心理支持与沟通：8:20责任护士与患者及家属进行单独沟通，采用“倾听-共情-解释-支持”四步法：先倾听患者的担忧（“我怕疼了半天最后还是要剖腹产”“担心孩子缺氧”），表达共情（“我特别理解你现在的心情，很多妈妈待产时都会有这样的担心”），再用通俗语言解释病情（“你目前是宫缩乏力，但宫口已经开了2cm，胎儿胎心很好，我们会用缩宫素帮你调整宫缩，大部分妈妈都能顺利顺产”），最后给予支持（“我会一直守在你身边，有任何情况我们都会及时沟通”）。家属沟通时重点讲解“如何协助患者进行呼吸训练”“如何观察患者异常表现（如心慌、呼吸困难）”，减少家属的无助感。产程进展透明化：每1小时向患者及家属展示产程图，用手指标注宫口扩张和先露下降曲线，解释“你看，现在宫口从2cm开到2.5cm了，先露也从S-2降到S-1了，产程在慢慢进展”，同时播放其他顺利分娩患者的短篇视频（经患者同意），增强患者信心。9:30患者主动询问“下次什么时候查宫口”，SAS焦虑评分降至55分；14:00宫口开至6cm时，患者看到产程图曲线上升明显，SAS评分降至45分，家属也表示“看到进展就放心了”。睡眠与休息保障：10:00宫缩间歇期（约10分钟），协助患者调整舒适体位，拉上窗帘、关闭灯光，减少外界干扰，指导患者进行放松训练（如渐进式肌肉放松：从脚趾开始，逐组肌肉紧张5秒后放松10秒），10:30患者顺利入睡，持续睡眠3.5小时，14:00醒来后精神状态良好，焦虑情绪进一步缓解。（四）产程图动态监测与干预产程异常识别与报告：8:00-9:00监测显示，患者宫缩频率逐渐减慢（从5-6min/次变为6-7min/次），持续时间缩短（从20-30s变为15-20s），强度仍弱；9:00肛查示宫口仍为2cm，先露位置S-2，与入院时相比无进展，产程图显示宫口扩张曲线呈“平坡型”（活跃期宫口扩张速度＜1.2cm/h），提示第一产程活跃期停滞。责任护士立即将产程图及监测数据报告值班医生，同时再次核对患者无缩宫素使用禁忌证（无胎儿窘迫、无明显头盆不称、无子宫瘢痕），协助医生进行再次评估（肛查确认宫口扩张情况、B超复查胎儿情况）。缩宫素干预与产程图记录：9:30遵医嘱配置缩宫素溶液（2.5U缩宫素加入5%葡萄糖注射液500ml，浓度5U/L），采用输液泵精确控制滴速，初始滴速8滴/分（2.7mU/min），同时加强产程图监测：9:45（滴注15分钟）：宫缩频率5min/次，持续时间25s，强度中等（手测子宫体硬度如额头）；胎心140-143次/分；肛查宫口2cm（无进展）；先露S-2；在产程图标注“缩宫素8滴/分，宫缩5min/次，宫口2cm”，备注“胎心正常，无不适”。10:00（滴注30分钟）：调整滴速至12滴/分（4mU/min）；宫缩频率4-5min/次，持续时间30s，强度中等；胎心139-144次/分；肛查宫口2.5cm；先露S-2；产程图宫口扩张曲线开始缓慢上升，标注“滴速12滴/分，宫口2.5cm，先露S-2”。11:00（滴注90分钟）：调整滴速至16滴/分（5.3mU/min）；宫缩频率3-4min/次，持续时间35-40s，强度中等；胎心138-145次/分；肛查宫口3cm；先露S-1；产程图宫口曲线上升趋势明显，先露曲线下降至S-1，标注“滴速16滴/分，宫口3cm，先露S-1”，备注“患者VAS评分4分，无头晕、心慌”。12:00-16:00：根据宫缩情况调整滴速（最高至20滴/分，6.7mU/min），宫缩维持在3min/次，持续40-45s，强度中等偏强；12:00宫口4cm、先露S0；14:00宫口6cm、先露S+1；16:00宫口8cm、先露S+2；每次调整滴速后15分钟、每小时肛查均在产程图准确标注，同时记录患者疼痛评分（12:00VAS3分，14:00VAS3分）、生命体征及胎心变化，确保产程图能完整反映缩宫素干预后的产程进展。产程进展评估与分娩准备：16:00宫口开至8cm时，遵医嘱停止缩宫素滴注（共使用缩宫素6.5小时，总剂量16.25U），此时宫缩频率2-3min/次，持续45-50s，强度强；17:30肛查示宫口开全（10cm），先露S+3，立即护送患者至产房，将产程图完整移交产房护士，同时简要交接产程进展、缩宫素使用情况及患者特殊需求（如对疼痛敏感、需家属陪伴），为分娩做好衔接。（五）潜在并发症预防与护理胎儿窘迫预防：持续胎心监测，每15分钟记录1次胎心基线、变异及与宫缩的关系，缩宫素滴注期间每10分钟观察1次胎心，若出现胎心基线＜110次/分或＞160次/分、变异减少（＜5bpm）或出现晚期减速，立即报告医生并暂停缩宫素滴注，给予患者吸氧（面罩吸氧，流量5L/min）、左侧卧位、静脉推注5%碳酸氢钠注射液100ml纠正胎儿缺氧。整个产程中，胎心始终维持在138-146次/分，无异常减速，胎心监护均为反应型，未发生胎儿窘迫。产后出血预防：产前准备：备好急救物品（如宫腔填塞纱布、氨甲环酸注射液、缩宫素注射液、输血器），监测患者血常规变化（16:00复查血红蛋白120g/L，血小板225×10⁹/L），评估患者出血风险；指导患者在宫缩间歇期适当进食（如流质食物、巧克力），补充能量，避免体力消耗过多影响产后子宫收缩。产时干预：分娩时协助医生指导患者正确用力（宫缩时屏气用力，间歇期放松），避免胎儿娩出过快导致子宫肌纤维过度拉伸；胎儿娩出后立即给予缩宫素10U肌内注射，同时按摩子宫（双手置于子宫底部，顺时针轻柔按摩，力度以能触摸到子宫轮廓为宜），观察子宫收缩情况（宫底高度、质地）。产后监测：患者于18:15顺利娩出一活男婴（体重3200g，Apgar评分1分钟9分、5分钟10分），产后立即监测阴道流血量（采用称重法：产后卫生巾使用前后重量差÷1.05（血液比重），产后15分钟流血量50ml，30分钟80ml，1小时120ml，2小时180ml），每30分钟按摩子宫1次，观察宫底位置（产后1小时宫底位于脐下1指，2小时位于脐下2指），质地硬，无子宫收缩乏力表现；产后2小时复查血常规血红蛋白115g/L，无明显贫血，未发生产后出血。（六）产后护理基础护理：产后2小时护送患者回病房，取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐误吸；监测生命体征（体温37.0℃，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压120/75mmHg），每1小时1次，共4次；指导患者进食易消化的流质食物（如小米粥），补充水分，协助患者更换干净衣物，保持外阴清洁（用0.05%聚维酮碘溶液擦洗外阴，每日2次）。母乳喂养指导：产后30分钟协助患者进行早接触、早吸吮，指导患者采用正确的哺乳姿势（摇篮式），让婴儿含接乳晕（而非仅乳头），避免乳头皲裂；观察婴儿吸吮情况（每次吸吮能听到吞咽声，每侧乳房吸吮10-15分钟），告知患者按需哺乳（婴儿饥饿时或每2-3小时1次），促进乳汁分泌。产程图总结与健康宣教：产后24小时，将完整的产程图（从入院8:00至分娩18:15，共10.25小时，宫口从2cm扩张至10cm，先露从S-2下降至S+3，缩宫素干预后产程进展符合正常标准）展示给患者及家属，总结产程关键节点（如活跃期停滞的干预、缩宫素的使用效果），同时进行产后健康宣教：指导患者观察恶露（量、颜色、气味，产后3-4天为血性恶露，逐渐转为浆液性恶露），若出现恶露增多、有臭味或发热及时告知护士；教会患者子宫按摩方法（产后每日按摩子宫2-3次，每次5-10分钟）；告知产后42天复查项目（妇科检查、B超、血常规），确保患者掌握产后护理要点。五、护理反思与改进（一）护理成功之处产程图监测及时有效：通过严格按照规范绘制和更新产程图，早期识别出第一产程活跃期停滞（入院后1小时宫口无进展），为医生制定缩宫素干预方案提供了准确依据，避免了产程进一步延长；缩宫素使用期间，每15-30分钟在产程图标注宫缩、宫口及先露变化，能直观反映药物效果，便于及时调整滴速，确保了产程安全进展。症状管理效果显著：针对患者的疼痛和焦虑问题，采用非药物干预为主的综合措施，疼痛VAS评分从6分降至3分，焦虑SAS评分从65分降至45分，患者未使用镇痛药物，减少了药物对母婴的潜在影响；同时通过健康宣教提高了患者及家属的配合度，患者能主动参与产程管理（如呼吸训练、观察产程图），家属能有效协助护理操作（如按摩、陪伴）。并发症预防到位：整个护理过程中，围绕胎儿窘迫和产后出血两大核心并发症，制定了“监测-干预-急救”的完整流程，持续胎心监测确保无胎儿缺氧，产前准备、产时干预和产后监测结合有效预防了产后出血，最终患者顺利分娩，母婴平安，无护理并发症发生，患者及家属对护理工作满意度达98分。（二）护理存在不足健康宣教深度不足：入院初期对产力异常和缩宫素的宣教仅停留在“是什么”和“做什么”，未深入讲解“为什么”（如未解释“宫缩乏力为何会导致产程停滞”“缩宫素调整滴速的原理”），导致患者在缩宫素使用初期仍有顾虑（如“滴速调快会不会伤孩子”），虽然后期补充了宣教，但短暂影响了患者的配合度。产程图数据客观性不足：宫口扩张和先露下降评估依赖肛查，存在主观性差异（如9:00责任护士肛查宫口2cm，10:00另一名护士肛查为2.3cm），虽未影响整体产程判断，但可能导致产程图曲线轻微波动；同时宫缩强度评估采用手测（“弱、中、强”），缺乏量化指标（如宫缩压力＞50mmHg为强），数据准确性有待提升。疼痛干预措施单一：初期仅采用呼吸训练、热敷和音乐疗法，未及时引入其他非药物措施（如穴位按摩、水中分娩准备），患者VAS评分从6分降至5分仅用了45分钟，降