泌尿外科指南-泌尿系损伤诊断治疗指南

泌尿外科指南泌尿系损伤诊断治疗指南一、引言泌尿系统损伤是临床上较为常见的外科急症，主要包括肾损伤、输尿管损伤、膀胱损伤和尿道损伤。及时准确的诊断和合理有效的治疗对于改善患者预后、减少并发症的发生至关重要。本指南旨在为临床医生提供全面、系统的泌尿系损伤诊断和治疗的指导建议，以提高诊疗水平。二、肾损伤（一）目的明确肾损伤的诊断方法和治疗方案，降低肾切除率，减少并发症的发生，保护肾功能。（二）前置条件临床医生应熟悉肾脏的解剖结构、生理功能，掌握影像学检查技术（如超声、CT、MRI等）的操作和解读。同时，应具备处理外科急症的基本技能和经验。（三）详细步骤1.病史采集详细询问患者受伤的时间、地点、方式，如是否为高处坠落、车祸、暴力打击等，了解受伤部位、有无血尿、疼痛的程度和部位等。同时，询问患者既往有无肾脏疾病史。2.体格检查全面的体格检查，重点检查腰部、腹部有无压痛、肿块，有无休克表现（如血压下降、心率加快、面色苍白等）。注意检查其他部位有无合并损伤。3.实验室检查血常规：了解患者有无贫血及贫血的程度，动态监测血红蛋白和红细胞压积的变化，以判断有无活动性出血。尿常规：明确有无血尿，观察血尿的程度和变化。肾功能：检测血肌酐、尿素氮等指标，了解肾功能情况。4.影像学检查超声检查：作为首选的检查方法，可初步判断肾脏有无损伤及损伤的程度，观察肾周有无血肿、积液等情况。操作简便、无创，可在床边进行。CT检查：是诊断肾损伤的“金标准”。增强CT能更清晰地显示肾脏的形态、结构，明确损伤的部位、范围和程度，判断有无肾血管损伤。对于怀疑有肾损伤的患者，应尽早进行CT检查。MRI检查：一般不作为首选，对于碘过敏或CT检查不能明确诊断的患者，可考虑MRI检查。5.肾损伤的分级根据美国创伤外科协会（AAST）的肾损伤分级标准，将肾损伤分为五级：Ⅰ级：肾挫伤，肾包膜下血肿，无肾实质裂伤。Ⅱ级：肾皮质裂伤，深度＜1cm，无尿外渗。Ⅲ级：肾皮质裂伤，深度＞1cm，无集合系统损伤及尿外渗。Ⅳ级：肾实质裂伤累及集合系统，伴或不伴肾段血管损伤。Ⅴ级：肾粉碎伤，肾蒂血管损伤。6.治疗保守治疗：适用于ⅠⅢ级肾损伤患者。绝对卧床休息24周，待病情稳定、血尿消失后可逐渐增加活动量。密切观察生命体征、腰部肿块大小、血尿程度的变化。补充血容量，维持水、电解质平衡，保证足够的尿量。应用抗生素预防感染。给予止血药物等对症治疗。手术治疗：适用于ⅣⅤ级肾损伤、经保守治疗病情无好转或有进行性出血、合并其他脏器损伤等情况。肾修补术：对于肾裂伤，可采用肾修补术，尽量保留肾组织。肾部分切除术：对于肾一极的严重损伤，无法修补时，可考虑肾部分切除术。肾切除术：对于肾粉碎伤、肾蒂血管损伤无法修复，或严重的肾出血危及生命时，可考虑肾切除术。但应严格掌握手术指征，尽量避免不必要的肾切除。（四）常见问题与排错提示血尿程度与肾损伤程度不一定成正比：有些严重的肾损伤可能血尿较轻，而轻度肾损伤可能血尿明显。因此，不能单纯根据血尿程度判断肾损伤的严重程度，应结合影像学检查综合判断。保守治疗过程中病情变化：保守治疗期间，应密切观察患者的病情变化。如果出现血压下降、血红蛋白进行性降低、腰部肿块增大等情况，提示有活动性出血，应及时调整治疗方案，必要时进行手术治疗。术后并发症：肾损伤手术后可能出现出血、感染、尿瘘等并发症。术后应密切观察患者的生命体征、伤口情况、引流液的量和性质等。如发现异常，应及时处理。三、输尿管损伤（一）目的早期诊断输尿管损伤，采取合适的治疗方法，恢复输尿管的连续性和通畅性，保护肾功能。（二）前置条件临床医生应熟悉输尿管的解剖走行、毗邻关系，掌握输尿管镜、腹腔镜等微创技术的操作。了解常见的可能导致输尿管损伤的原因。（三）详细步骤1.病史采集了解患者有无盆腔、腹部手术史（如子宫切除术、直肠癌根治术等）、外伤史（如锐器伤、车祸等）、输尿管镜检查或碎石术等操作史。询问患者有无腰痛、腹痛、血尿、发热等症状。2.体格检查检查腹部、腰部有无压痛，有无肾区叩击痛。观察有无腹膜刺激征等表现。对于怀疑有输尿管阴道瘘的患者，应进行妇科检查。3.实验室检查尿常规：了解有无血尿。肾功能：检测血肌酐、尿素氮等指标，评估肾功能。4.影像学检查超声检查：可观察肾脏有无积水，输尿管有无扩张，肾周有无积液等情况，初步判断输尿管有无梗阻。静脉尿路造影（IVU）：是诊断输尿管损伤的重要方法。可显示输尿管的形态、走行，明确有无输尿管梗阻、中断等情况。但对于肾功能严重受损的患者，可能显影不清。CT尿路造影（CTU）：能更清晰地显示输尿管的全貌，准确判断输尿管损伤的部位、程度和范围，同时可观察周围组织的情况。逆行肾盂造影：在IVU或CTU不能明确诊断时，可考虑逆行肾盂造影。通过膀胱镜将输尿管导管插入输尿管，注入造影剂，显示输尿管的情况。但该检查为有创检查，有引起感染的风险。5.输尿管损伤的分类挫伤：输尿管黏膜或肌层损伤，未发生断裂。穿孔：输尿管壁全层破裂，但无明显的尿外渗。断裂：输尿管完全离断，可伴有尿外渗。6.治疗术中发现的输尿管损伤对于输尿管挫伤，可留置双J管支撑23周，一般可自行愈合。对于输尿管穿孔，可行修补术，然后留置双J管支撑46周。对于输尿管断裂，应根据损伤的部位和情况选择合适的手术方式。如输尿管端端吻合术，适用于损伤段较短（＜2cm）的情况；输尿管膀胱再植术，适用于输尿管下段损伤；回肠代输尿管术，适用于长段输尿管缺损。术后发现的输尿管损伤若发现较早（＜72小时），且患者情况允许，可争取再次手术修复。若发现较晚，已形成尿瘘或肾积水，可先进行肾造瘘引流尿液，待感染控制、局部炎症消退后，再择期进行输尿管修复手术。（四）常见问题与排错提示隐匿性损伤：部分输尿管损伤可能在术后一段时间才出现症状，容易漏诊。对于有盆腔、腹部手术史或输尿管操作史的患者，术后应密切观察患者的症状和体征，如有腰痛、发热等情况，应及时进行相关检查。手术时机：输尿管损伤的手术修复时机非常重要。早期手术修复成功率较高，若延误治疗，局部炎症反应明显，会增加手术难度和并发症的发生风险。双J管相关问题：留置双J管期间，患者可能出现尿频、尿急、血尿等不适症状，一般可通过多饮水、对症治疗缓解。双J管应在规定时间内拔除，以免引起结石形成、感染等并发症。四、膀胱损伤（一）目的准确诊断膀胱损伤的类型和程度，及时采取有效的治疗措施，恢复膀胱的完整性和功能，预防并发症的发生。（二）前置条件临床医生应熟悉膀胱的解剖结构和生理功能，掌握导尿术、膀胱造影等检查方法。了解导致膀胱损伤的常见原因，如外伤、医源性损伤等。（三）详细步骤1.病史采集询问患者有无下腹部外伤史（如撞击、挤压、刀刺伤等）、膀胱镜检查或手术史、盆腔手术史等。了解患者受伤后有无排尿困难、血尿、下腹部疼痛等症状。2.体格检查检查下腹部有无压痛、肌紧张，有无耻骨上区肿块。对于怀疑有膀胱破裂的患者，应注意有无腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张），以判断是腹膜内型还是腹膜外型膀胱破裂。3.实验室检查尿常规：明确有无血尿。血常规：了解患者有无贫血及贫血的程度，判断有无活动性出血。4.影像学检查超声检查：可观察膀胱内有无血块，膀胱壁的连续性，以及有无盆腔积液等情况。膀胱造影：是诊断膀胱破裂的重要方法。经导尿管向膀胱内注入造影剂，然后拍摄X线片或CT片，观察造影剂有无外渗，明确膀胱破裂的类型和部位。CT检查：对于病情复杂或诊断不明确的患者，CT检查能更清晰地显示膀胱的形态、周围组织的情况，以及有无合并其他脏器损伤。5.膀胱损伤的分类膀胱挫伤：仅伤及膀胱黏膜或肌层，未发生膀胱破裂，可出现血尿和下腹部疼痛。膀胱破裂：分为腹膜内型和腹膜外型。腹膜内型膀胱破裂：膀胱壁破裂伴腹膜破裂，尿液流入腹腔，可引起严重的腹膜刺激征。腹膜外型膀胱破裂：膀胱壁破裂但腹膜完整，尿液外渗至耻骨后间隙或膀胱周围组织。6.治疗膀胱挫伤卧床休息，多饮水，保证足够的尿量。应用抗生素预防感染。一般35天症状可缓解，血尿消失。膀胱破裂保守治疗：适用于裂口较小、病情较轻的腹膜外型膀胱破裂患者。留置导尿管持续引流尿液12周，同时应用抗生素预防感染。期间密切观察患者的症状和体征变化。手术治疗：适用于大多数膀胱破裂患者，尤其是腹膜内型膀胱破裂、裂口较大或合并其他脏器损伤的患者。手术方式为膀胱修补术，术中应彻底清除腹腔内或膀胱周围的尿液和血块，修补膀胱裂口，留置导尿管和耻骨上膀胱造瘘管。术后加强抗感染治疗，保持引流管通畅。（四）常见问题与排错提示漏诊：对于一些症状不典型的膀胱损伤患者，容易漏诊。尤其是合并其他严重损伤时，可能掩盖膀胱损伤的症状。因此，对于下腹部外伤或有相关手术史的患者，应仔细询问病史和进行体格检查，及时进行相关检查，避免漏诊。引流管管理：膀胱损伤手术后留置的导尿管和耻骨上膀胱造瘘管应妥善固定，保持通畅，避免扭曲、受压。定期更换引流袋，严格遵守无菌操作原则，防止感染。膀胱痉挛：术后患者可能出现膀胱痉挛，表现为下腹部疼痛、尿频、尿急等症状。可通过调整导尿管的位置、应用解痉药物等方法缓解症状。五、尿道损伤（一）目的明确尿道损伤的部位和程度，采取有效的治疗方法，恢复尿道的连续性和通畅性，预防尿道狭窄等并发症的发生。（二）前置条件临床医生应熟悉男性和女性尿道的解剖结构，掌握尿道会师术、尿道吻合术等手术操作技术。了解尿道损伤的常见原因和机制。（三）详细步骤1.病史采集了解患者有无会阴部骑跨伤、骨盆骨折史、尿道器械操作史等。询问患者受伤后有无排尿困难、血尿、尿道口滴血等症状。2.体格检查男性患者：检查会阴部有无血肿、瘀斑，阴囊有无肿胀。触摸尿道海绵体有无压痛、断裂。直肠指诊可了解前列腺的位置和活动度，判断有无后尿道损伤。女性患者：检查尿道口有无出血、撕裂，阴道有无损伤。3.实验室检查尿常规：明确有无血尿。血常规：了解患者有无贫血，判断有无活动性出血。4.影像学检查骨盆X线片：对于怀疑有骨盆骨折的患者，应拍摄骨盆X线片，明确骨折的部位和类型。尿道造影：是诊断尿道损伤的重要方法。通过向尿道内注入造影剂，观察造影剂的外渗情况，明确尿道损伤的部位和程度。5.尿道损伤的分类前尿道损伤：多发生于球部尿道，常见于会阴部骑跨伤。后尿道损伤：多发生于膜部尿道，常由骨盆骨折引起。6.治疗前尿道损伤尿道挫伤：患者能自行排尿时，可多饮水，应用抗生素预防感染，一般可自愈。若排尿困难，可试行导尿，如导尿成功，应留置导尿管12周。尿道裂伤：若导尿失败，应立即行尿道修补术或尿道吻合术。术后留置导尿管23周。尿道断裂：应急诊行尿道会师术或尿道吻合术。术后定期进行尿道扩张，预防尿道狭窄。后尿道损伤对于病情较轻、生命体征稳定的患者，可试行尿道会师术。通过尿道探子或膀胱镜引导，将导尿管插入膀胱，然后将尿道断端对合。术后留置导尿管34周。对于病情较重、合并其他脏器损伤的患者，可先进行耻骨上膀胱造瘘，待患者病情稳定后，再择期进行尿道修复手术。尿道修复手术一般在伤后36个月进行，常用的手术方法为尿道吻合术。（四）常见问题与排错提示尿道狭窄：尿道损伤后最常见的并发症是尿道狭窄。术后应定期进行尿道扩张，一般每周12次，逐渐延长扩张间隔时间。同时，应告知患者注意排尿情况，如有排尿困难加重，应及时就诊。尿瘘：尿道损伤手术后可能出现尿瘘，表现为会阴部或阴囊皮肤有尿液漏出。应保持局部清洁干燥，加强抗感染治疗。对于较小的尿瘘，部