口腔科手术前后的护理个案

口腔科手术前后的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女性，22岁，大学生，因“反复右侧下颌后牙区肿痛3个月，加重1周”于2025年9月15日就诊于我院口腔科门诊。患者自述3个月前无明显诱因出现右侧下颌后牙区胀痛，进食及咀嚼时明显，自行口服“甲硝唑”后症状缓解，但反复发作。1周前上述症状加重，伴张口受限，影响进食，遂来院就诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史，否认传染性疾病史。个人史：无吸烟、饮酒史，口腔卫生习惯尚可，每日刷牙2次，使用牙线。家族史：无特殊遗传病史。（二）主诉与现病史主诉：反复右侧下颌后牙区肿痛3个月，加重1周。现病史：患者3个月前自觉右侧下颌后牙区出现轻微胀痛，尤其在进食辛辣刺激性食物后明显，无发热、寒战等全身症状。自行到药店购买“甲硝唑片”口服（具体剂量不详），3天后症状缓解。此后每1-2个月发作一次，症状相似，均自行服药缓解。1周前患者进食火锅后再次出现右侧下颌后牙区肿痛，较前明显加重，伴张口困难，只能进食流质食物，无发热、头痛等不适。为求进一步治疗，今日来我院口腔科门诊就诊，门诊以“右侧下颌第三磨牙阻生伴冠周炎”收入院，拟行“右侧下颌阻生智齿拔除术”。（三）体格检查1.全身检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，身高162-，体重52kg。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。2.口腔专科检查：口腔卫生状况良好，牙龈无明显红肿、出血。右侧下颌第三磨牙区牙龈明显红肿，覆盖牙合面及远中面，触痛（+），无波动感，张口度约2.5-，右侧下颌第三磨牙萌出不全，牙合面仅暴露1/3，远中牙龈瓣覆盖，可探及阻生牙牙冠，叩痛（-），松动度（-）。右侧下颌第一、二磨牙无龋坏，叩痛（-），松动度（-），牙龈无红肿。左侧口腔未见明显异常。颞下颌关节无弹响、压痛，开口型正常。（四）辅助检查1.血常规（2025年9月15日）：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62.5%，淋巴细胞百分比30.2%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。各项指标均在正常范围内，提示无明显感染及贫血。2.凝血功能检查（2025年9月15日）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。各项指标正常，提示凝血功能良好，无手术出血风险。3.口腔X线片（2025年9月15日）：右侧下颌第三磨牙呈近中阻生，牙冠与第二磨牙远中面接触紧密，牙根呈融合根，根尖无明显阴影，下颌骨骨质无异常。4.传染病筛查（2025年9月15日）：乙型肝炎病毒表面抗原（-），丙型肝炎病毒抗体（-），梅毒螺旋体抗体（-），人类免疫缺陷病毒抗体（-）。（五）心理社会评估患者为大学生，对手术过程及术后恢复存在担忧，担心手术疼痛、术后并发症及影响学习。通过与患者沟通了解到，其父母因工作原因不能陪同就医，主要由同学陪伴。患者性格开朗，但面对手术时表现出焦虑情绪，睡眠质量稍差。对疾病相关知识了解较少，希望获得详细的术前术后护理指导。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理诊断：焦虑与对手术过程不了解、担心术后疼痛及并发症有关。护理目标：术前患者焦虑情绪缓解，SAS评分≤50分。护理措施：①主动与患者沟通，详细介绍手术医生的经验、手术过程、麻醉方式及术后恢复情况，解答患者提出的疑问。②向患者展示类似手术成功的案例，增强其信心。③指导患者采用深呼吸、听轻音乐等放松技巧，缓解焦虑情绪。④鼓励患者的同学多给予关心和支持，营造良好的心理氛围。2.护理诊断：知识缺乏与对疾病及手术相关知识不了解有关。护理目标：术前患者能复述手术的目的、术前注意事项及术后护理要点。护理措施：①发放口腔手术健康宣教手册，向患者讲解右侧下颌阻生智齿的病因、危害及手术的必要性。②详细告知患者术前禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水）、术前个人卫生准备（如刷牙、漱口）、术前用药指导等。③讲解术后饮食、口腔护理、疼痛管理等注意事项，并用通俗易懂的语言进行示范。3.护理诊断：有感染的风险与口腔内细菌滋生、手术创伤有关。护理目标：术前口腔清洁度良好，无感染迹象。护理措施：①指导患者术前用复方氯己定含漱液漱口，每日3次，每次含漱1分钟。②检查患者口腔卫生情况，若有牙石、菌斑等，协助医生进行洁牙处理。③告知患者术前避免进食辛辣刺激性食物，保持口腔清洁。（二）术后护理计划与目标1.护理诊断：疼痛与手术创伤有关。护理目标：术后24小时内患者疼痛评分≤4分，48小时后疼痛逐渐缓解。护理措施：①术后立即给予冰袋冷敷右侧面颊部，每次15-20分钟，间隔1-2小时重复一次，持续6-8小时，以减轻肿胀和疼痛。②评估患者疼痛程度，采用数字评分法（NRS），若疼痛评分≥5分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。③指导患者避免剧烈运动、避免用力漱口、吸吮动作，减少对手术创口的刺激。2.护理诊断：有出血的风险与手术创伤、凝血功能异常（潜在）有关。护理目标：术后24小时内手术创口无活动性出血，血凝块形成良好。护理措施：①术后嘱患者咬紧无菌棉球30-60分钟，告知患者不可自行提前吐出或更换。②密切观察患者创口出血情况，包括口腔内唾液颜色、量，创口敷料是否有渗血。③告知患者术后24小时内避免刷牙、漱口，避免进食过热、过硬食物，避免用舌头舔创口或吸吮动作。④若出现活动性出血，立即报告医生，协助医生进行止血处理，如重新压迫止血、使用止血药物等。3.护理诊断：有感染的风险与手术创伤、口腔内细菌定植有关。护理目标：术后无感染发生，创口愈合良好，体温正常，白细胞计数在正常范围内。护理措施：①遵医嘱给予抗生素口服（阿莫西林胶囊0.5g，每日3次，连续服用3天）。②指导患者术后24小时后用复方氯己定含漱液漱口，每日3-4次，每次含漱1分钟，保持口腔清洁。③密切观察患者体温变化，每日测量体温4次，连续3天。④观察创口愈合情况，若出现创口红肿、疼痛加剧、有脓性分泌物等感染迹象，及时报告医生处理。4.护理诊断：营养失调：低于机体需要量与术后张口受限、进食困难有关。护理目标：术后患者营养摄入充足，体重无明显下降。护理措施：①指导患者术后6小时进食温凉流质食物，如牛奶、豆浆、果汁等；术后24小时后可进食半流质食物，如粥、烂面条、鸡蛋羹等；术后3-5天可逐渐过渡到软食，如馒头、米饭（软烂）、蔬菜泥等；术后1周避免进食过硬、辛辣刺激性食物。②告知患者少食多餐，保证营养均衡，摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质，促进创口愈合。③评估患者进食情况，若进食困难明显，可建议患者使用吸管进食流质食物，并监测患者体重变化。5.护理诊断：睡眠形态紊乱与术后疼痛、焦虑有关。护理目标：术后患者睡眠质量改善，每日睡眠时间≥7小时。护理措施：①创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和。②评估患者疼痛情况，若因疼痛影响睡眠，遵医嘱给予止痛药物。③指导患者睡前用温水泡脚、听轻音乐等放松技巧，促进睡眠。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程2025年9月15日10：00，患者入院后，责任护士首先向患者进行自我介绍，并带领患者熟悉病房环境、规章制度及相关设施的使用方法。随后，对患者进行全面的评估，包括身体状况、心理状态及口腔情况。患者表现出明显的焦虑情绪，询问“手术会不会很疼？术后多久能恢复？会不会影响我下周的考试？”。责任护士耐心倾听患者的疑问，详细介绍了手术医生的资质和丰富的手术经验，告知患者手术采用*局部浸润麻醉，过程中不会有明显疼痛，术后1周左右即可基本恢复，一般不会影响考试。同时，向患者展示了3例类似手术成功的案例图片和患者恢复情况的文字介绍，患者焦虑情绪有所缓解。11：00，责任护士向患者发放口腔手术健康宣教手册，逐页为患者讲解疾病相关知识、手术目的、术前注意事项及术后护理要点。重点强调术前8小时禁食、4小时禁水，术前需用复方氯己定含漱液漱口3次，每次1分钟。同时，示范了术后漱口的方法和注意事项，患者认真倾听并表示理解，能够复述出术前术后的主要注意事项。14：00，责任护士协助患者进行术前口腔清洁，指导患者用复方氯己定含漱液漱口，观察患者漱口方法是否正确，确保口腔清洁度。检查患者口腔内无明显牙石、菌斑，口腔卫生状况良好。16：00，为患者进行术前心理疏导，鼓励患者放松心情，告知患者术前一晚要保证充足的睡眠，若睡眠困难可告知护士，遵医嘱给予助眠药物。患者表示会积极配合，目前焦虑情绪明显缓解。2025年9月16日6：00，责任护士再次确认患者术前禁食禁水情况，患者表示已严格遵守。测量患者生命体征：体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压112/70mmHg，各项指标正常。协助患者更换手术衣，准备好病历等相关资料，等待手术。（二）术中配合2025年9月16日8：30，患者被接入手术室。责任护士与手术室护士进行患者信息核对，包括姓名、性别、年龄、手术部位、手术名称等，确认无误后交接患者。术中，责任护士在旁协助医生进行手术操作，密切观察患者的生命体征和意识状态。手术采用2%利多ka因进行右侧下牙槽神经、舌神经及颊神经阻滞麻醉，麻醉过程中患者无明显不适。麻醉起效后，医生开始进行右侧下颌阻生智齿拔除术，术中需切开牙龈、分离软组织、去除部分牙槽骨、挺出阻生牙、缝合创口等操作。手术过程中，患者保持清醒，责任护士适时与患者沟通，询问其感受，给予心理支持，患者情绪稳定，配合良好。手术历时45分钟，于9：15顺利结束。术中出血量约5ml，生命体征平稳。（三）术后护理过程2025年9月16日9：30，患者返回病房。责任护士立即为患者测量生命体征：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压118/75mmHg，生命体征平稳。协助患者取半卧位，头偏向一侧，嘱患者咬紧无菌棉球30-60分钟，告知患者不可自行吐出。同时，给予冰袋冷敷右侧面颊部，指导患者正确放置冰袋，避免冻伤皮肤，每次15-20分钟，间隔1-2小时重复一次。10：30，患者吐出棉球，责任护士检查手术创口，见血凝块形成良好，无活动性出血。询问患者疼痛情况，患者采用NRS评分法评分为3分，表示疼痛可忍受，无需使用止痛药物。指导患者避免用力漱口、吸吮动作，避免进食过热食物。12：00，患者诉口渴，责任护士为患者提供温凉的牛奶，指导患者用吸管缓慢饮用。告知患者术后6小时内只能进食流质食物，6小时后可逐渐过渡到半流质食物。14：00，测量患者体温36.9℃，无发热。观察患者右侧面颊部肿胀情况，较术后略有肿胀，属正常术后反应。再次询问患者疼痛情况，评分仍为3分。协助患者进行*局部冷敷，患者表示舒适。18：00，患者进食粥（温凉），进食过程顺利，无不适。指导患者术后24小时内避免刷牙、漱口，保持口腔清洁。遵医嘱给予阿莫西林胶囊0.5g口服，告知患者药物的作用和注意事项。20：00，测量患者体温36.7℃。患者诉伤口略有疼痛，评分4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。指导患者睡前用温水泡脚，听轻音乐放松，促进睡眠。2025年9月17日8：00，责任护士晨间护理时，询问患者夜间睡眠情况，患者表示睡眠良好，睡眠时间约7.5小时。测量体温36.6℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。检查手术创口，无出血，血凝块完整，牙龈轻度红肿，无脓性分泌物。指导患者用复方氯己定含漱液漱口，示范正确的漱口方法，患者能正确掌握。12：00，患者进食烂面条，进食量约200ml，无不适。告知患者可逐渐增加进食量，但仍需避免过硬、辛辣刺激性食物。16：00，测量体温36.7℃。患者诉右侧面颊部肿胀较昨日减轻，疼痛评分2分。观察创口愈合良好，无异常情况。2025年9月18日8：00，测量患者体温36.5℃。检查手术创口，牙龈红肿明显减轻，创口表面有新鲜肉芽组织生长。患者已能正常张口，张口度约3.5-。指导患者继续保持口腔清洁，饭后及时漱口，进食软食。14：00，患者诉无明显疼痛，精神状态良好，已能正常进食馒头、米饭（软烂）等软食。复查血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比58.3%，各项指标正常。2025年9月19日，患者一般情况良好，无疼痛、肿胀，创口愈合良好，无感染迹象。医生查房后同意患者出院，责任护士为患者进行出院指导，包括继续保持口腔清洁、术后1周内避免剧烈运动、避免进食过硬食物、术后7天来院复诊拆线等。患者表示理解并承诺会遵守出院指导。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理到位：术前针对患者的焦虑情绪，采用了沟通交流、案例分享、放松技巧指导等多种方法，有效缓解了患者的焦虑，使患者能够积极配合手术和护理。患者术前SAS评分由入院时的58分降至45分，达到了护理目标。2.疼痛管理及时有效：术后立即给予冰袋冷敷，密切评估患者疼痛程度，根据疼痛评分及时给予止痛药物，使患者术后疼痛得到有效控制，24小时内疼痛评分均≤4分，提高了患者的舒适度。3.健康教育具体实用：在术前术后均对患者进行了详细的健康教育，采用了发放手册、示范操作、口头讲解等多种方式，内容具体、通俗易懂，患者能够较好地掌握相关知识和技能，如正确的漱口方法、饮食注意事项等，为术后恢复奠定了良好的基础。（二）护理不足1.术后营养评估不够细致：虽然制定了术后营养护理计划，但在实际护理过程中，对患者营养摄入的具体量和营养成分的评估不够细致，仅通过询问患者进食情况和观察体重变化来判断营养状况，缺乏更客观的评估指标，如血清白蛋白、血红蛋白等。2.疼痛评估频率不够：术后仅在特定时间点（如术后1小时、4小时、8小时等）评估患者疼痛程度，对于患者夜间疼痛情况的评估不够及时，可能会影