传染性单核细胞增多症合并咽峡炎个案护理

传染性单核细胞增多症合并咽峡炎个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，男，15岁，学生，因“发热伴咽痛5天，加重2天”于2025年3月10日收入我院感染科。患者既往体健，无药物过敏史，无手术外伤史，无传染病接触史，家族中无类似疾病患者。平素生活规律，住校学习，近期班级内有3名同学出现“感冒”症状。（二）主诉与现病史患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达38.7℃，伴咽部干燥疼痛，吞咽时明显，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。自行口服“布洛芬混悬液”后体温可暂时下降，但4-6小时后复升。2天前患者咽痛加重，吞咽困难，伴双侧颈部胀痛，偶有头晕、乏力，无呼吸困难及声音嘶哑。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查血常规示：白细胞计数13.2×10⁹/L，淋巴细胞百分比62.3%，异型淋巴细胞11%；C反应蛋白18mg/L；EB病毒衣壳抗原IgM（EBV-VCA-IgM）阳性。门诊以“传染性单核细胞增多症？咽峡炎”收入院。自发病以来，患者精神状态欠佳，食欲下降，睡眠质量差，二便正常，体重较前减轻约1.5kg。（三）体格检查入院时体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。双侧颈部可触及多个肿大淋巴结，直径约1.0-2.0cm，质软，活动度可，有轻压痛，无粘连。巩膜无黄染，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面覆盖灰白色假膜，易剥离，剥离后创面无出血；咽后壁充血明显，可见散在淋巴滤泡增生。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下2cm，质软，无压痛。四肢关节无红肿畸形，活动自如，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（3月10日）：白细胞计数13.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比32.5%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比62.3%（参考值20-50%），异型淋巴细胞11%（参考值0-2%），血红蛋白135g/L（参考值120-160g/L），血小板计数210×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；C反应蛋白18mg/L（参考值0-10mg/L）；降钙素原0.15ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）；肝功能：谷丙转氨酶65U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶52U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素5.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L）；肾功能、电解质、心肌酶谱均正常；EB病毒检测：EBV-VCA-IgM阳性，EBV-VCA-IgG阳性，EBV-EA-IgG阴性，EBV-NA-IgG阴性；咽拭子培养：未见致病菌生长。2.影像学检查：胸部CT（3月10日）：双肺纹理清晰，未见明显实变影；纵隔内未见肿大淋巴结。腹部超声（3月11日）：肝脏大小形态正常，肝内回声均匀；脾脏增大，肋间厚约4.5cm，长径约13cm，脾内回声均匀；胆囊、胰腺、双肾未见明显异常。颈部淋巴结超声（3月11日）：双侧颈部可见多个低回声结节，较大者约1.8×0.8cm，边界清，皮髓质分界清，CDFI示内可见血流信号。（五）诊断与鉴别诊断1.初步诊断：传染性单核细胞增多症合并咽峡炎；脾大；轻度肝功能异常。2.鉴别诊断：①化脓性扁桃体炎：患者虽有咽痛、扁桃体肿大，但扁桃体表面假膜易剥离，咽拭子培养无致病菌，血常规示淋巴细胞升高而非中性粒细胞升高，故可排除；②巨细胞病毒感染：二者临床表现相似，但EBV-VCA-IgM阳性支持传染性单核细胞增多症诊断，可进一步查巨细胞病毒IgM抗体以明确排除；③急性淋巴细胞白血病：患者有发热、淋巴结肿大、异型淋巴细胞增多，但血常规中血小板正常，无贫血，骨髓穿刺检查可鉴别，目前暂不考虑。二、护理问题与诊断（一）体温过高与EB病毒感染引起的炎症反应有关依据：患者入院时体温38.5℃，既往5天持续发热，最高达38.7℃，血常规示白细胞及淋巴细胞升高，C反应蛋白升高。（二）急性疼痛（咽痛）与咽峡部黏膜充血、扁桃体肿大及假膜形成有关依据：患者主诉咽痛5天，加重2天，吞咽时疼痛明显，体格检查示双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面覆盖灰白色假膜，咽后壁充血。（三）营养失调：低于机体需要量与咽痛导致进食困难、发热消耗增加有关依据：患者食欲下降，吞咽困难，自发病以来体重减轻约1.5kg，精神状态欠佳。（四）有皮肤完整性受损的风险与发热出汗、皮肤瘙痒（可能出现的皮疹）有关依据：患者持续发热，可能出现出汗增多，部分传染性单核细胞增多症患者可出现皮疹，易导致皮肤完整性受损。（五）焦虑与疾病知识缺乏、担心病情及影响学习有关依据：患者为青少年学生，对疾病认知不足，担心病情严重程度及住院治疗影响学业，表现为精神萎靡、情绪低落。（六）潜在并发症：脾破裂、肝功能损害加重与EB病毒感染导致脾肿大、肝细胞损伤有关依据：患者腹部超声示脾大（肋间厚约4.5cm，长径约13cm），肝功能检查示谷丙转氨酶、谷草转氨酶及总胆红素轻度升高。三、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间体温恢复正常，咽痛缓解，进食能力改善，营养状况得到维持，皮肤保持完整，焦虑情绪减轻，无并发症发生，顺利出院并掌握居家护理要点。（二）具体目标1.体温过高：住院3天内体温降至37.5℃以下，住院1周内体温维持正常范围（36.3-37.2℃）。2.急性疼痛（咽痛）：住院2天内咽痛评分由目前的7分（NRS评分法）降至4分以下，住院5天内咽痛基本缓解，吞咽困难消失。3.营养失调：住院期间每日摄入热量不低于1500kcal，体重不再下降，出院时体重恢复至发病前水平。4.有皮肤完整性受损的风险：住院期间皮肤保持清洁干燥，无皮疹、破损及感染发生。5.焦虑：住院3天内患者能主动与医护人员沟通病情，焦虑评分由目前的6分（SAS评分法）降至3分以下，了解疾病相关知识及预后。6.潜在并发症：住院期间无脾破裂、肝功能损害加重表现，出院前复查肝功能基本恢复正常，腹部超声示脾大较前缩小。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理1.体温监测：遵医嘱每4小时测量体温1次，若体温超过38.5℃则每1-2小时测量1次，记录体温变化趋势。同时监测脉搏、呼吸、血压等生命体征，观察患者有无寒战、面色改变等伴随症状。2.降温护理：当体温低于38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管丰富处，每次擦拭时间15-20分钟，避免擦拭心前区、腹部及足底。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进散热和毒素排出。当体温超过38.5℃时，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，用药后30-60分钟监测体温变化，观察降温效果及有无胃肠道不适等不良反应。3.环境护理：保持病室环境安静、整洁，室温控制在22-24℃，湿度50-60%。定时开窗通风，每日通风2-3次，每次30分钟，避免患者直接吹风。患者出汗后及时更换浸湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥。4.病情观察：密切观察患者精神状态、意识情况，有无头痛、呕吐等颅内压增高表现。定期复查血常规、C反应蛋白等炎症指标，评估感染控制情况。经过护理，患者入院第2天体温降至37.3℃，第4天体温恢复正常，后续住院期间体温维持在36.5-37.1℃之间。（二）急性疼痛（咽痛）的护理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）每日评估患者咽痛程度，记录疼痛评分变化。向患者解释疼痛评分的方法，鼓励其准确表达疼痛感受。2.局部护理：遵医嘱给予生理盐水20ml+地塞米松5mg+庆大霉素8万U雾化吸入，每日2次，每次15-20分钟，以减轻咽峡部黏膜充血水肿，缓解疼痛。雾化后指导患者漱口，保持口腔清洁。给予复方氯己定含漱液漱口，每日4次，每次含漱1分钟，抑制口腔细菌生长，预防继发感染。3.饮食指导：指导患者进食温凉、清淡、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、稀粥、烂面条、果汁等，避免食用辛辣、刺激性、过热、过硬的食物，以免刺激咽峡部黏膜加重疼痛。进食时采取少量多餐的方式，细嚼慢咽，减轻吞咽负担。4.休息与体位：保证患者充足的休息，减少活动量。咽痛明显时，指导患者采取半坐卧位或坐位，以减轻咽部充血，缓解疼痛。经过护理，患者入院第2天咽痛评分降至3分，第5天咽痛基本消失，吞咽功能恢复正常。（三）营养失调的护理1.营养评估：每日评估患者的食欲、进食量及体重变化，记录24小时出入量。根据患者的年龄、体重及活动量，计算每日所需热量，制定个性化的饮食计划。2.饮食护理：根据患者咽痛情况调整饮食种类，从流质饮食逐渐过渡到半流质饮食、软食。在食物的色、香、味上下功夫，提高患者的食欲。如患者喜欢果汁，可给予鲜榨果汁（如苹果汁、梨汁），但避免过酸的果汁刺激咽部。对于进食困难的患者，可给予静脉营养支持，遵医嘱给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日1次，以补充能量和营养。3.进食协助：对于精神萎靡、进食乏力的患者，给予协助进食，耐心喂养，避免呛咳。进食后指导患者漱口，保持口腔清洁，预防口腔感染。经过护理，患者住院期间每日进食量逐渐增加，住院第5天体重停止下降，出院时体重恢复至发病前的55kg。（四）有皮肤完整性受损风险的护理1.皮肤评估：每日观察患者皮肤状况，检查有无皮疹、瘙痒、破损等情况，重点观察颈部、腋窝、腹股沟等皮肤褶皱处。2.皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴1次，避免使用刺激性强的肥皂和沐浴露。穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免衣物摩擦皮肤。患者出汗后及时擦干，更换衣物和床单。若出现皮肤瘙痒，指导患者避免搔抓，可遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂止痒。3.环境护理：保持病室环境整洁，定期更换床单、被套，避免尘螨刺激皮肤。经过护理，患者住院期间皮肤保持完整，未出现皮疹、破损及感染。（五）焦虑的护理1.心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）评估患者的焦虑程度，与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉和担忧。2.健康宣教：向患者及家属详细讲解传染性单核细胞增多症的病因、临床表现、治疗方法、预后及注意事项，用通俗易懂的语言解释各项检查结果，消除患者对疾病的误解和恐惧。告知患者该病为自限性疾病，多数患者预后良好，一般不会留下后遗症，减轻其对病情的担心。3.情感支持：鼓励患者与家人、朋友联系，通过电话、视频等方式交流，获得情感支持。根据患者的兴趣爱好，提供书籍、杂志等，转移其注意力，缓解焦虑情绪。与学校老师沟通，说明患者的病情，协调好学习事宜，减轻患者对学业的担忧。经过护理，患者入院第3天焦虑评分降至2分，能主动与医护人员沟通病情，情绪明显好转。（六）潜在并发症的护理1.脾破裂的预防与护理：向患者及家属强调避免剧烈活动的重要性，如跑步、跳跃、球类运动等，住院期间嘱患者卧床休息，避免腹部受压和碰撞。指导患者采取缓慢改变体位的方式，避免突然起身或转身。密切观察患者有无腹痛、腹胀、面色苍白、头晕、心慌等脾破裂的临床表现，监测血压、脉搏等生命体征变化。若出现上述症状，立即通知医生，做好急诊手术准备。2.肝功能损害的护理：遵医嘱给予还原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次，以保护肝细胞，促进肝功能恢复。指导患者清淡饮食，避免食用油腻、辛辣刺激性食物，减轻肝脏负担。定期复查肝功能，观察谷丙转氨酶、谷草转氨酶及胆红素的变化。经过护理，患者住院期间未出现脾破裂表现，出院前复查肝功能示谷丙转氨酶42U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素17.0μmol/L，基本恢复正常；腹部超声示脾肋间厚约4.0cm，长径约12cm，较入院时缩小。（七）用药护理患者入院后遵医嘱给予阿昔洛韦0.5g加入0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，每8小时1次，以抑制EB病毒复制；还原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次，保护肝功能；复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日1次，补充营养。护理过程中严格执行三查七对制度，确保用药安全。观察药物不良反应，如阿昔洛韦可能引起的胃肠道不适、皮疹等，还原型谷胱甘肽可能引起的恶心、呕吐等。患者用药期间未出现明显药物不良反应。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案：针对患者的年龄、病情特点及心理需求，制定了个性化的护理方案。如在咽痛护理中，根据患者咽痛程度调整饮食种类和雾化吸入方案；在心理护理中，结合青少年学生的特点，与学校沟通协调学习事宜，有效缓解了患者的焦虑情绪。2.并发症预防到位：重点加强了脾破裂和肝功能损害的预防与护理，通过严格限制患者活动、密切观察病情变化、遵医嘱用药等措施，患者住院期间未出现并发症，促进了患者的顺利康复。3.健康宣教全面：采用多种形式向患者及家属进行健康宣教，包括口头讲解、发放宣传手册、观看视频等，使患者及家属充分了解疾病知识，掌握居家护理要点，提高了患者的依从性。（二）护理不足1.疼痛评估的及时性有待提高：在患者入院初期，由于忙于各项基础护理和治疗操作，对患者咽痛的评估有时不够及时，未能做到每4小时评估1次，影响了疼痛护理的针对性。2.饮食护理的精细化程度不够