垂体促肾上腺皮质激素瘤个案护理

垂体促肾上腺皮质激素瘤个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，45岁，已婚，某企业职员，因“进行性体重增加1年，伴乏力、皮肤紫纹3个月”于202X年X月X日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，家族中无类似疾病患者。（二）主诉与现病史患者1年前无明显诱因出现体重逐渐增加，从初始62kg增至入院时78kg，以躯干、腹部增重为主，四肢变化不明显；3个月前开始出现双下肢乏力，活动后加重，休息后可稍缓解，同时发现下腹部、大腿内侧出现多条淡紫红色条纹，宽约0.5-1cm，无瘙痒、疼痛等不适。患者曾于当地医院就诊，查血清皮质醇水平升高（具体数值不详），为进一步诊治转诊至我院。入院时患者自述仍有乏力，偶感头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸，食欲正常，睡眠欠佳（夜间入睡困难，平均睡眠时间约5小时），二便正常。（三）辅助检查结果实验室检查：入院后完善相关检查，空腹血糖6.8mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）；血钾3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠148mmol/L（正常135-145mmol/L）；血清促肾上腺皮质激素（ACTH）：8:0085pg/ml（正常10-60pg/ml），16:0062pg/ml（正常5-30pg/ml），0:0058pg/ml（正常<20pg/ml），呈昼夜节律消失；24小时尿游离皮质醇（UFC）1250nmol/24h（正常130-304nmol/24h）；地塞米松抑制试验：小剂量地塞米松（0.5mg，每6小时1次，连续2天）后，24小时尿游离皮质醇仍为1180nmol/24h，未被抑制；大剂量地塞米松（2mg，每6小时1次，连续2天）后，24小时尿游离皮质醇降至420nmol/24h，抑制率约66%。影像学检查：垂体MRI平扫+增强示：垂体右侧可见一直径约8mm的低信号灶，边界尚清，增强扫描后强化程度低于正常垂体组织，考虑垂体微腺瘤（ACTH分泌型）；肾上腺CT示：双侧肾上腺轻度增生，未见明显占位性病变。（四）身体评估生命体征：体温36.7℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压155/95mmHg（正常<140/90mmHg）。一般状况：身高160cm，体重78kg，体重指数（BMI）30.5kg/m²（正常18.5-23.9kg/m²），呈向心性肥胖，腹围102cm，腰围98cm，臀围90cm，腰臀比1.09（女性正常<0.85）；神志清楚，精神尚可，语言表达清晰，对答切题。皮肤黏膜：下腹部、大腿内侧可见多条淡紫红色紫纹，呈对称性分布，部分紫纹表面光滑，无破损；皮肤菲薄，弹性减退，按压皮肤后回弹缓慢；双下肢轻度凹陷性水肿，按压胫骨前皮肤后凹陷恢复时间约3秒。神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；四肢肌力：双上肢5级，双下肢4级，肌张力正常；生理反射存在，病理反射未引出；无头痛、头晕加重，无视野缺损、视物模糊。其他系统：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；脊柱四肢无畸形，关节无红肿、压痛。二、护理问题与诊断（一）体液过多与皮质醇增多导致水钠潴留、肾小球滤过率下降有关。依据：患者双下肢轻度凹陷性水肿，血钠148mmol/L（高于正常范围），血压155/95mmHg（高于正常范围），体重1年内增加16kg，腹围、腰围显著增大，符合体液过多的临床表现。（二）有感染的风险与皮质醇增多抑制机体免疫功能、皮肤黏膜完整性受损（皮肤菲薄、紫纹）有关。依据：患者血清皮质醇水平显著升高（24小时尿游离皮质醇1250nmol/24h），皮肤菲薄且存在紫纹，屏障功能减弱；皮质醇可抑制白细胞吞噬功能，降低机体抵抗力，易发生皮肤感染、呼吸道感染等。（三）焦虑与对疾病认知不足、担心手术效果及预后有关。依据：患者入院后频繁向医护人员询问“肿瘤是否为恶性”“手术会不会留疤”“术后能不能恢复正常体重”等问题；采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分65分（中度焦虑，正常<50分）；夜间入睡困难，需借助外界干扰（如听音乐）才能短暂入睡，自述“一想到手术就紧张得睡不着”。（四）知识缺乏：缺乏垂体促肾上腺皮质激素瘤疾病相关知识及术后护理要点依据：患者询问“这个病是不是因为平时吃太多导致的”“术后还需要吃激素药吗”，对疾病病因、治疗流程认知错误；对术前饮食限制（如低盐、低钾）、术后伤口护理、并发症观察等内容不了解，无法准确回答护士关于“术后出现哪些情况需要及时告知医生”的提问。（五）潜在并发症：低钾血症、高血糖、术后垂体功能减退、尿崩症依据：入院时血钾3.2mmol/L（低于正常范围），空腹血糖6.8mmol/L（高于正常范围），皮质醇增多可促进钾离子向细胞内转移、拮抗胰岛素作用，易加重低钾血症与高血糖；垂体手术可能损伤正常垂体组织，导致ACTH、抗利尿激素等分泌减少，引发垂体功能减退（如乏力、低血压）、尿崩症（如多尿、口渴）。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）患者双下肢水肿减轻，体重下降0.5-1kg，血压控制在140/90mmHg以下，血钠恢复至135-145mmol/L，血钾升至3.5mmol/L以上。患者皮肤黏膜保持完整，无红肿、破损、渗液，体温维持在36.0-37.2℃，无咳嗽、咳痰等感染征象。患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，夜间睡眠时间延长至6小时以上，能主动配合各项检查与护理操作。患者能准确说出3项疾病相关知识（如病因、典型症状、主要治疗方式）及2项术前饮食注意事项（如低盐、避免高钾食物）。无低钾血症、高血糖加重，未出现其他新的并发症。（二）中期目标（入院4-7天，术前至术后3天）术前患者血压稳定在130-140/80-90mmHg，血钾3.5-5.5mmol/L，空腹血糖5.6-7.0mmol/L；术后生命体征平稳，无明显体液失衡表现（如水肿加重、尿量异常）。患者术后皮肤切口（经鼻蝶窦手术）无红肿、渗血、渗液，体温正常，无呼吸道、泌尿道感染症状。患者焦虑情绪显著缓解，SAS评分降至45分以下，能正确认识手术必要性，主动参与术后康复训练（如床上活动）。患者能完整叙述术后护理要点，包括体位要求（如术后6小时去枕平卧）、伤口护理（如避免用力擤鼻）、用药方法（如糖皮质激素服用时间）及并发症识别（如尿崩症表现为多尿、口渴）。术后无低钾血症、高血糖复发，未发生垂体功能减退、尿崩症等并发症，或并发症发生后能及时发现并处理。（三）长期目标（出院前至出院后1个月）患者出院时水肿完全消退，体重较入院时下降2-3kg，血压、血钠、血钾、血糖均维持在正常范围；出院后1个月内体重稳定，无体液失衡相关症状。患者出院后1个月内皮肤紫纹逐渐变淡，无皮肤感染、呼吸道感染等情况，切口完全愈合（鼻腔黏膜修复良好）。患者出院后焦虑情绪消失，SAS评分<50分，能恢复正常日常生活（如家务劳动）及轻体力工作，心理状态良好。患者出院后能严格遵医嘱服药、复查（如术后1周、1个月复查皮质醇、垂体MRI），准确记录用药后反应，无自行停药、漏药情况。出院后1个月内无并发症发生，或能及时识别并发症早期症状并就医处理，疾病预后良好。四、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理干预体位与活动指导：指导患者卧床休息时抬高双下肢15-30°，促进静脉回流，减轻水肿；避免长时间站立或久坐，每坐立1小时协助患者缓慢活动下肢（如屈伸膝关节、旋转脚踝）5-10分钟；每日定时协助患者翻身，每2小时1次，翻身时动作轻柔，避免拖拽皮肤，防止皮肤破损。饮食护理：给予低盐饮食，每日食盐摄入量控制在3g以内，避免食用咸菜、腌制品、加工肉类（如香肠、培根）及含钠高的调味品（如酱油、味精）；术前给予低钾饮食，告知患者避免食用香蕉、橙子、柚子、土豆、菠菜、蘑菇等高钾食物，待血钾恢复正常后逐渐调整饮食结构；控制每日总热量摄入，根据患者体重、活动量计算每日所需热量约1500-1800kcal，减少高糖、高脂食物（如蛋糕、油炸食品）摄入，增加膳食纤维（如芹菜、燕麦、苹果），每日膳食纤维摄入量约25-30g，促进肠道蠕动，辅助控制体重；每日饮水量控制在1500-2000ml，分多次饮用，避免一次性大量饮水加重水钠潴留，准确记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、排便量。用药护理：遵医嘱给予螺内酯片（保钾利尿剂）20mg口服，每日3次，告知患者服药后可能出现轻微胃肠道不适（如恶心、腹胀），若症状明显需及时告知护士；同时给予氯化钾缓释片0.5g口服，每日3次，指导患者饭后服用，减少药物对胃黏膜的刺激；用药期间每日监测血钾、血钠水平，入院第2天复查血钾3.4mmol/L，遵医嘱将氯化钾缓释片剂量增至1.0g口服，每日3次，入院第3天血钾升至3.7mmol/L；若患者血压超过140/90mmHg，遵医嘱给予硝苯地平控释片30mg口服，每日1次，监测用药后血压变化，每日测量4次血压（8:00、12:00、16:00、20:00），记录血压波动情况，入院第3天患者血压稳定在138/88mmHg。病情监测：每日晨起空腹测量体重、腹围，测量前确保患者空腹、穿相同衣物、使用同一台体重秤，腹围测量部位为脐水平绕腹一周，记录数值变化；观察双下肢水肿情况，每日按压胫骨前皮肤评估水肿程度（轻度：按压后凹陷<1cm，恢复快；中度：凹陷1-2cm，恢复慢；重度：凹陷>2cm，恢复极慢），入院第1天为轻度水肿，入院第3天水肿减轻至痕迹性水肿；观察患者有无胸闷、气促等症状，警惕严重水钠潴留导致心力衰竭，若出现异常及时报告医生。（二）有感染风险的护理干预皮肤护理：每日用38-40℃温水为患者擦浴1次，避免使用碱性肥皂或刺激性沐浴露，擦浴时动作轻柔，重点清洁皮肤褶皱处（如腋窝、腹股沟、腹部）；擦浴后涂抹温和的润肤露（如维生素E乳），保持皮肤湿润，防止皮肤干燥、瘙痒；指导患者避免抓挠皮肤，修剪指甲时将指甲磨平，避免指甲过长划伤皮肤；对皮肤紫纹处进行重点保护，穿宽松、柔软的棉质衣物，避免衣物摩擦紫纹导致皮肤破损；每日观察皮肤状况，查看有无红肿、破损、渗液，若发现局部皮肤发红，及时用碘伏消毒，涂抹莫匹罗星软膏预防感染。呼吸道护理：保持病室空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，通风时协助患者避开风口，防止受凉；病室温度控制在22-24℃，湿度50-60%，若空气干燥，使用加湿器调节湿度；指导患者进行有效咳嗽训练，每日定时协助患者翻身、拍背（从下往上、由外向内轻轻叩击背部），促进痰液排出，预防肺部感染；告知患者避免去人群密集的场所（如病房走廊聚集处），防止交叉感染；每日监测体温4次，若体温超过37.3℃，及时复查血常规、C反应蛋白，排查感染原因。口腔护理：指导患者每日早晚使用软毛牙刷刷牙，饭后用温水或生理盐水漱口；若患者出现口腔黏膜干燥，给予复方氯己定含漱液漱口，每日3次；每周检查口腔黏膜情况，查看有无溃疡、白斑，若发现口腔黏膜溃疡，遵医嘱给予西瓜霜喷剂局部喷涂，每日4次，促进溃疡愈合；提醒患者避免食用过烫、过硬的食物，防止损伤口腔黏膜。免疫功能维护：遵医嘱为患者补充营养，保证每日蛋白质摄入量（1.0-1.2g/kg），如每日食用鸡蛋1个、牛奶250ml、瘦肉50g，促进机体修复与免疫细胞生成；指导患者适当进行床上活动，如踝泵运动（屈伸脚踝，每次10-15分钟，每日3次）、屈膝运动（缓慢屈膝至90°，再缓慢伸直，每次10组，每日3次），促进血液循环，增强机体抵抗力；避免患者接触感染源，如病房内有其他感染患者，及时与医生沟通调整病房，防止交叉感染。（三）焦虑的护理干预心理评估与沟通：入院当天采用SAS量表对患者进行焦虑程度评估，明确焦虑等级（中度焦虑）；每日与患者进行15-20分钟的一对一沟通，采用倾听、共情的方式了解患者焦虑的原因，如担心手术风险、医疗费用、术后恢复时间等，对患者的担忧表示理解，如“我很理解你担心手术会有风险，很多患者术前都有和你一样的顾虑”。疾病知识普及：用通俗易懂的语言向患者讲解垂体促肾上腺皮质激素瘤的相关知识，包括疾病性质（良性肿瘤，多数患者术后可治愈）、病因（垂体微腺瘤分泌过多ACTH，刺激肾上腺增生）、治疗流程（术前检查→术前准备→经鼻蝶窦微创手术→术后恢复）；借助垂体MRI图像向患者展示肿瘤的位置（垂体右侧）、大小（直径8mm，属于微腺瘤），说明手术方式的优势（创伤小、恢复快、不留面部疤痕）；介绍主管医生、护士的临床经验（如“主管李医生已完成此类手术200余例，成功率达95%以上”），展示以往成功案例的康复过程（如“去年有一位和你情况相似的患者，术后1个月就恢复了正常工作”），增强患者对治疗的信心。放松训练指导：指导患者进行深呼吸放松训练，方法为：取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢吸气4秒，屏息2秒，再缓慢呼气6秒，重复5-10次，每日训练2次（早晚各1次）；教授渐进式肌肉放松法，从脚趾开始，依次收缩、放松各部位肌肉（脚趾→小腿→大腿→腹部→胸部→上肢→头部），每个部位收缩5秒、放松10秒，每日1次，每次15分钟；鼓励患者听舒缓的音乐（如古典音乐、自然音效），每次20-30分钟，帮助缓解紧张情绪。睡眠与家庭支持：为患者创造安静的睡眠环境，夜间关闭病房内不必要的灯光，拉上窗帘，避免噪音干扰（如提醒同病房患者夜间轻声说话）；指导患者睡前1小时避免使用手机、电脑等电子产品，避免饮用咖啡、浓茶，可通过阅读纸质书籍、听轻音乐帮助入睡；若患者入睡困难明显，遵医嘱给予地西泮片5mg口服，每晚1次，短期使用（不超过3天），防止药物依赖，用药后监测睡眠时长，入院第3天患者夜间睡眠时间延长至7小时；鼓励患者家属参与护理过程，告知家属多陪伴、安慰患者，给予情感支持（如家属每日陪伴患者聊天、散步），让患者感受到家庭的关心，缓解孤独感与焦虑感。（四）知识缺乏的护理干预疾病知识指导：制定个性化健康宣教计划，采用“口头讲解+宣传手册+视频演示”的方式开展宣教。入院第1天讲解疾病病因与典型症状，结合患者自身情况（如“你出现的体重增加、皮肤紫纹，就是因为体内皮质醇过多导致的”）；入院第2天讲解检查项目的目的与注意事项，如“做24小时尿游离皮质醇检查，需要收集24小时内所有尿液，不能遗漏，这样才能准确判断皮质醇水平”；入院第3天讲解治疗流程，包括术前准备（如清洁鼻腔、禁食禁水时间）、手术过程（经鼻蝶窦入路，无需开颅）、术后恢复时间（一般术后5-7天可出院）。宣教后采用提问方式评估掌握情况，如“你能说说咱们做地塞米松抑制试验是为了什么吗”，对回答不准确的内容及时补充讲解。饮食知识指导：根据患者病情制定详细的饮食计划，用食物图片向患者展示低盐、低钾食物的具体种类（如低盐食物：米饭、馒头、冬瓜、黄瓜；低钾食物：洋葱、白菜、苹果），明确禁忌食物（如咸菜、香蕉、土豆）；为患者举例说明每日饮食搭配（如早餐：小米粥1碗、鸡蛋1个、凉拌黄瓜1份；午餐：米饭1小碗、清蒸鱼1块、炒白菜1份；晚餐：面条1碗、瘦肉炒芹菜1份）；每日三餐前巡视病房时，检查患者的食物是否符合饮食要求，若发现家属带来禁忌食物（如咸菜），及时向家属解释饮食限制的重要性，协助更换符合要求的食物。术前准备指导：入院第4天（术前3天）向患者讲解术前准备内容，包括皮肤准备（术前1天清洁鼻腔，用生理盐水滴鼻，避免挖鼻）、肠道准备（术前1天晚餐进流质饮食，术前晚8点服用复方聚乙二醇电解质散清洁肠道，术前6小时禁食禁水）；告知患者术前需停用的药物（如抗凝药，若有服用），避免影响手术止血；指导患者进行术前呼吸训练（如腹式呼吸），为术后呼吸功能恢复做准备；向患者展示手术所需的物品（如术后鼻腔填塞的纱条），说明纱条的作用（止血）及取出时间（术后3天左右），减轻患者对手术的陌生感。术后护理知识指导：术前1天向患者及家属详细讲解术后护理要点。体位方面：术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；6小时后可抬高床头15-30°，促进颅内静脉回流，减轻头痛；术后24小时内避免剧烈活动（如坐起过快、弯腰）。伤口护理方面：术后鼻腔会填塞纱条，指导患者避免用力擤鼻、挖鼻，防止纱条脱落或伤口出血；纱条取出后，每日用生理盐水滴鼻3-4次，保持鼻腔湿润，促进黏膜修复。用药指导方面：术后需服用氢化可的松（糖皮质激素）替代治疗，告知患者药物剂量（术后第1天20mg口服，每日2次）、服用时间（饭后服用，减少胃肠道刺激）、不良反应（如胃部不适、血糖升高）及停药原则（不可自行停药，需根据皮质醇水平逐渐减量）。并发症识别方面：告知患者术后可能出现的并发症及表现，如尿崩症（每小时尿量超过200ml，尿色清澈）、头痛（轻微头痛为正常现象，剧烈头痛需告知医生）、恶心呕吐（术后麻醉反应，暂禁食可缓解），指导患者出现异常及时告知医护人员。（五）潜在并发症的预防与护理低钾血症的预防与护理：每日监测血钾水平，入院初期每日复查1次，血钾稳定后每2-3天复查1次；指导患者避免进食过多高糖食物（如甜点、含糖饮料），因高糖会促进胰岛素分泌，导致钾离子向细胞内转移，加重低钾；观察患者有无低钾血症的典型症状，如肌无力（双下肢无力加重）、腹胀、心律失常（心慌、胸闷），若患者出现双下肢肌力下降至3级，及时复查血钾，若血钾<3.0mmol/L，遵医嘱给予10%氯化钾注射液10ml加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，滴速控制在20滴/分以内，防止发生心律失常；静脉补钾期间密切监测心电图变化，观察有无T波低平、U波出现等低钾表现。高血糖的预防与护理：每日监测空腹及三餐后2小时血糖，入院初期空腹血糖6.8mmol/L，指导患者控制主食摄入量（每日200-250g），避免食用精制糖（如白砂糖、蜂蜜）；若餐后2小时血糖超过10.0mmol/L，遵医嘱给予二甲双胍片0.5g口服，每日3次，用药后监测血糖变化，入院第4天空腹血糖降至6.2mmol/L；术后监测血糖频率增加至每日4次（空腹、三餐后），因手术应激可能导致血糖升高，若血糖超过8.0mmol/L，及时告知医生调整用药剂量，避免高血糖影响伤口愈合。术后垂体功能减退的预防与护理：术后密切观察患者有无垂体功能减退的症状，如乏力、怕冷、食欲减退、体重下降、血压降低（如收缩压<90mmHg）；术后每日监测血清皮质醇水平，根据皮质醇水平调整氢化可的松剂量，如术后第1天皮质醇8:00为15μg/dl（正常6-23μg/dl），给予氢化可的松20mg口服，每日2次；术后第3天皮质醇8:00降至10μg/dl，调整为氢化可的松15mg口服，每日2次，防止因皮质醇不足导致肾上腺危象（高热、低血压、意识障碍）；告知患者不可自行停用氢化可的松，若出现乏力、头晕加重，及时告知医生，排查是否为皮质醇剂量不足。术后尿崩症的预防与护理：术后密切监测尿量、尿色，准确记录每小时尿量，若每小时尿量超过200ml，持续2小时以上，且尿色清澈（尿比重<1.005），提示可能发生尿崩症，及时报告医生；遵医嘱给予去氨加压素片0.1mg口服，每日3次，用药后观察尿量变化，若尿量减少至每小时100ml左右，维持当前剂量；指导患者根据尿量补充水分，避免脱水（如每小时尿量200ml，可补充150-200ml水分），同时监测血钠水平，防止因多尿导致高钠血症（血钠>145mmol/L）；告知患者及家属尿崩症的典型表现，若出院后出现多尿、口渴明显，及时就医复查。五、护理反思与改进（一）护理成效患者病情改善：经过7天的护理干预，患者入院时的体液过多、低钾血症、焦虑等问题得到有效解决。出院时患者双下肢水肿完全消退，体重降至75.5kg（较入院时下降2.5kg），血压稳定在135/85mmHg，血钾3.8mmol/L，血钠142mmol/L，空腹血糖5.9mmol/L，各项指标均恢复正常；皮肤黏膜完整，无感染征象；SAS评分降至42分（无焦虑），夜间睡眠时间达8小时；能准确叙述疾病知识、术后护理要点及用药方法，治疗依从性良好。患者于入院第8天顺利进行经鼻蝶窦垂体腺瘤切除术，术后无尿崩症、垂体功能减退等并发症，术后第5天康复出院。护理质量提升：护理团队通过对该病例的护理，进一步规范了垂体促肾上腺皮质激素瘤患者的护理流程，尤其是在体液管理、并发症预防、心理护理方面积累了实践经验；健康宣教采用多种形式结合，提高了患者对知识的掌握程度；通过密切的病情监测，及时发现并处理了潜在问题（如术前血钾偏低），保障了患者的治疗安全。（二）存在的不足饮食护理依从性管理不足：患者入院初期对低盐、低钾饮食的依从性较差，入院第2天家属私自为患者带来咸菜，导致患者当日血压升高至160/100mmHg。分析原因：健康宣教时未充分强调饮食不依从的严重后果，仅口头告知禁忌食物，未与家属签订饮食知情同意书；对家属的饮食指导不足，家属对饮食限制的重要性认识不够。术后病情监测敏感性不足：患者术后第1天出现短暂性多尿（每小时尿量180ml），护士虽记录了尿量，但未及时告知医生，直至2小