脑出血合并脑疝的护理个案

脑出血合并脑疝的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，因“突发意识障碍伴右侧肢体无力2小时”于2025年8月15日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期自行服用“硝苯地平缓释片”，服药不规律，血压控制不佳；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，无药物过敏史。（二）主诉与现病史患者家属代诉，入院前2小时患者在家中看电视时突然出现头痛，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml。随后患者出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，同时发现其右侧肢体无法抬离床面，家属遂拨打120急诊送入我院。急诊途中患者意识逐渐加重，出现嗜睡状态，时有躁动。（三）体格检查入院时体格检查：T37.2℃，P88次/分，R22次/分，BP195/120mmHg，SpO₂92%（未吸氧状态）。意识呈嗜睡状态，GCS评分10分（睁眼3分，语言3分，运动4分）。双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射灵敏；右侧瞳孔直径约4mm，对光反射迟钝。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右。颈抵抗阳性，克尼格征（+）。右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征（+）。四肢肌张力正常，感觉检查无法配合。（四）辅助检查1.急诊头颅CT（2025年8月15日15:00）：左侧基底节区可见片状高密度影，大小约3.5-×4.0-，周围伴低密度水肿带，左侧侧脑室受压变形，中线结构向右移位约1.2-，提示左侧基底节区脑出血并脑疝形成。2.血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78.2%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。3.血生化：谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶48U/L，血肌酐88μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，血糖6.8mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，氯99mmol/L。4.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。5.心电图：窦性心律，ST-T段未见明显异常。（五）病情评估与诊断根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，入院诊断为：1.左侧基底节区脑出血（出血量约30ml）合并脑疝形成；2.高血压病3级（很高危组）。病情评估为极危重，存在颅内压增高、脑疝x、呼吸循环衰竭等风险，需立即转入神经外科ICU进行抢救治疗。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性意识障碍：与脑出血导致脑组织损伤、颅内压增高有关。2.颅内压增高：与脑出血后血肿压迫、脑组织水肿有关。3.有受伤的风险：与意识障碍、躁动、肢体无力有关。4.清理呼吸道无效：与意识障碍导致咳嗽反射减弱、分泌物增多有关。5.体液不足的风险：与呕吐、使用脱水剂有关。6.营养失调：低于机体需要量，与意识障碍无法进食、高代谢状态有关。7.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、意识障碍、营养不良有关。8.有深静脉血栓形成的风险：与肢体活动障碍、卧床制动有关。9.潜在并发症：肺部感染、应激性溃疡、电解质紊乱、脑疝x等。10.焦虑/恐惧：与患者病情危重、家属对疾病预后担忧有关。（二）护理目标1.急性期（入院1-3天）：患者颅内压控制在20mmHg以下，意识状态逐渐改善，GCS评分每日提高1-2分；生命体征平稳，BP维持在140-160/80-90mmHg，SpO₂≥95%；未发生坠床、撞伤等意外伤害；呼吸道保持通畅，无窒息发生；体液平衡，尿量维持在30ml/h以上，电解质在正常范围；皮肤完整，无压疮发生。2.稳定期（入院4-14天）：患者意识逐渐清醒，GCS评分达到13分以上；颅内压稳定在正常范围；肢体肌力逐渐恢复，右侧肢体肌力提高至3级以上；营养状况得到改善，能耐受肠内营养支持；并发症得到有效预防和控制；家属焦虑情绪得到缓解，能配合护理工作。3.康复期（入院15天以后）：患者意识清楚，能进行简单交流；右侧肢体功能进一步恢复，可在床上进行主动活动；掌握基本的康复训练方法；顺利转入普通病房或康复科继续治疗。三、护理过程与干预措施（一）急性期护理干预（入院1-3天）1.颅内压监测与管理患者入院后立即遵医嘱行右侧侧脑室穿刺引流术，置入颅内压监测探头，持续监测颅内压变化。护理过程中严格执行无菌操作，保持引流管通畅，固定牢固，引流袋高度高于侧脑室水平10-15-，防止引流过多或过少导致颅内压波动。每小时记录颅内压数值，当颅内压超过20mmHg时，立即报告医生，并协助医生采取干预措施：①遵医嘱快速静脉滴注20%甘露醇125ml（30分钟内滴完），每6小时一次；②静脉推注呋塞米20mg，每日两次；③抬高床头30°，保持头部正中位，避免颈部扭曲或受压，以利于颅内静脉回流；④限制液体入量，每日控制在1500-1800ml，匀速输注，避免短时间内大量补液。经过干预，患者入院后6小时颅内压降至18mmHg，24小时后稳定在15-18mmHg。2.病情观察建立危重患者护理记录单，每15-30分钟观察并记录患者意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况。意识状态采用GCS评分进行评估，入院时GCS评分为10分，入院后6小时评分为11分，12小时评分为12分，意识逐渐好转。瞳孔观察重点关注双侧瞳孔大小、形状及对光反射，入院时右侧瞳孔直径4mm，对光反射迟钝，经过治疗后，入院后12小时右侧瞳孔缩小至3mm，对光反射较前灵敏，左侧瞳孔始终保持2.5mm，对光反射灵敏。生命体征监测中，重点控制血压，遵医嘱使用硝酸甘油微量泵泵入，根据血压调整泵速，将血压维持在140-160/80-90mmHg，避免血压过高加重脑出血或过低导致脑灌注不足。入院后24小时内，患者血压波动在145-155/85-95mmHg，心率80-90次/分，呼吸20-22次/分，体温37.2-37.5℃，SpO₂维持在95%-98%（鼻导管吸氧3L/min）。3.呼吸道护理患者意识障碍，咳嗽反射减弱，易发生误吸和肺部感染。护理中采取以下措施：①抬高床头30°，头偏向一侧，及时清除口腔分泌物和呕吐物；②每2小时协助患者翻身、拍背，拍背时由下向上、由外向内，力度适中；③遵医嘱给予雾化吸入，使用生理盐水20ml+氨溴索30mg，每日三次，每次15-20分钟，以稀释痰液；④必要时采用负压吸引器吸痰，吸痰前给予高浓度吸氧30秒，吸痰时间不超过15秒，严格执行无菌操作，避免交叉感染。入院后3天内，患者未发生误吸，痰液量中等，为白色黏痰，肺部听诊未闻及干湿性啰音。4.安全护理患者入院初期有躁动表现，为防止坠床和撞伤，采取以下安全措施：①使用床栏保护，床栏拉起两侧及床头；②约束带适当约束双上肢，约束带松紧以能伸入一指为宜，避免过紧影响血液循环；③保持病室环境安静，光线柔和，减少刺激；④护理操作时动作轻柔，避免突然刺激患者。经过护理，患者躁动逐渐减轻，入院后2天未再出现明显躁动，遂解除约束带。5.体液平衡与营养支持由于患者呕吐及使用脱水剂，需密切监测体液平衡。记录24小时出入量，每小时监测尿量，确保尿量≥30ml/h。遵医嘱静脉补液，补充电解质，维持水盐平衡。入院后第1天，患者入量1600ml，出量1500ml（其中尿量1200ml），血钾3.7mmol/L，血钠137mmol/L，电解质基本正常。营养支持方面，入院后第2天，遵医嘱置入鼻胃管，行肠内营养支持，初始给予米汤50ml/h，逐渐增加至100ml/h，观察患者有无腹胀、腹泻、呕吐等不良反应。入院后3天内，患者未出现胃肠道不适，肠内营养耐受良好。（二）稳定期护理干预（入院4-14天）1.意识与病情观察随着病情稳定，将病情观察间隔时间改为每1小时一次。患者意识逐渐清醒，入院后第4天GCS评分为13分，能简单回答问题，但言语欠清晰；第7天GCS评分为14分，言语表达基本清楚，能配合简单的护理操作。瞳孔始终保持双侧等大等圆，直径2.5-3mm，对光反射灵敏。生命体征平稳，血压维持在130-150/80-90mmHg，停用硝酸甘油微量泵，改为口服硝苯地平控释片30mg，每日一次；体温正常，呼吸18-20次/分，心率75-85次/分。2.颅内压监测与引流管护理患者颅内压稳定在12-15mmHg，入院后第5天遵医嘱拔除颅内压监测探头及侧脑室引流管，拔管后按压穿刺点5-10分钟，观察有无渗血、渗液，保持穿刺部位敷料清洁干燥。拔管后24小时内密切观察患者意识、瞳孔及生命体征变化，防止颅内压反跳。3.肢体功能康复护理在病情稳定后，尽早开始肢体功能康复训练。①体位护理：每2小时翻身一次，避免长时间压迫同一部位，翻身时保持肢体处于功能位，右侧上肢摆放为肩外展50°、肘屈曲90°、腕背伸30°，右侧下肢摆放为髋外展15°、膝屈曲30°、踝背伸90°；②被动训练：由护士协助患者进行右侧肢体的被动关节活动，包括肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节，每个关节活动3-5次，每日两次，活动幅度由小到大，避免过度用力导致关节损伤；③主动训练：当患者右侧肢体肌力恢复至2级时，指导患者进行主动屈伸训练，如双手交叉上举、下肢直腿抬高的等，逐渐增加训练强度和时间。入院后第14天，患者右侧肢体肌力恢复至3级，能自主抬离床面。4.营养支持与饮食护理继续给予肠内营养支持，根据患者营养状况调整营养制剂种类和量，逐渐过渡到半流质饮食。入院后第7天，患者意识清楚，能配合吞咽动作，遵医嘱拔除鼻胃管，给予米汤、藕粉等半流质饮食，少量多餐，每次100-150ml，每日5-6次。进食时抬高床头45°，避免进食过快，观察患者有无呛咳。入院后第10天，患者可进食软食，如面条、粥、鸡蛋羹等，营养状况逐渐改善，体重较入院时增加1kg。5.并发症预防护理（1）压疮预防：使用气垫床，每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，保持皮肤清洁干燥，每日温水擦浴两次，观察皮肤有无红肿、破损。入院期间患者皮肤完整，无压疮发生。（2）深静脉血栓预防：指导患者进行踝关节主动屈伸训练（踝泵运动），每小时10-15次；双下肢穿抗血栓压力袜，每日测量双下肢腿围，观察有无肿胀、疼痛。入院后第10天，双下肢腿围基本一致，未发生深静脉血栓。（3）肺部感染预防：继续加强呼吸道护理，鼓励患者自主咳嗽、咳痰，每日协助拍背4-6次，保持室内空气流通，定期开窗通风，室内湿度保持在50%-60%，温度22-24℃。入院后第14天，复查血常规白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，肺部听诊未闻及干湿性啰音，无肺部感染发生。（4）应激性溃疡预防：遵医嘱给予奥美拉唑40mg静脉滴注，每日一次，观察患者呕吐物及大便颜色、性状，定期监测大便潜血试验。入院期间患者未出现呕吐咖啡色液体及黑便，大便潜血试验阴性。6.心理护理与家属沟通患者清醒后因肢体活动障碍、语言表达不清，出现烦躁、焦虑情绪。护理中多与患者沟通交流，使用简单易懂的语言，给予鼓励和安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心。同时，加强与家属的沟通，每日向家属详细介绍患者病情变化、治疗方案及护理措施，解答家属疑问，给予心理支持。家属焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合护理工作。（三）康复期护理干预（入院15天以后）1.意识与病情观察患者意识清楚，GCS评分15分，言语表达清晰，能正常交流。生命体征稳定，血压控制良好，口服硝苯地平控释片30mg每日一次，血压维持在120-140/70-80mmHg；其他生命体征均在正常范围。2.肢体功能康复训练康复训练强度逐渐增加，①上肢训练：指导患者进行抓握、抬举训练，如握弹力球、举哑铃（初始重量0.5kg），每日两次，每次20-30分钟；②下肢训练：协助患者进行站立训练、行走训练，使用助行器辅助，初始每次站立5-10分钟，每日两次，逐渐增加站立时间和行走距离。入院后第20天，患者右侧肢体肌力恢复至4级，能独立行走10-15米。3.生活自理能力训练指导患者进行日常生活能力训练，如穿衣、进食、洗漱、如厕等，从简单动作开始，逐渐提高自理能力。护理人员在旁给予协助和指导，鼓励患者独立完成，增强患者自我照顾的信心。入院后第25天，患者能独立完成穿衣、进食、洗漱等日常生活活动。4.健康教育对患者及家属进行系统的健康教育，内容包括：①高血压管理：强调规律服药的重要性，不可自行增减药量或停药，定期监测血压，将血压控制在目标范围；②饮食指导：给予低盐、低脂、高蛋白饮食，多吃新鲜蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物，戒烟限酒；③康复训练：指导患者及家属掌握家庭康复训练方法，坚持长期训练，循序渐进，避免过度劳累；④病情观察：告知患者及家属如出现头痛、头晕、肢体无力、意识障碍等症状，应及时就医；⑤定期复查：出院后1个月、3个月、6个月复查头颅CT及血压、血生化等指标。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时准确：在患者入院初期，通过密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，及时发现颅内压增高趋势，协助医生采取有效干预措施，防止脑疝进一步x，为患者治疗赢得了时间。2.颅内压管理规范有效：严格执行侧脑室引流管护理常规，准确控制引流袋高度，按时给予脱水剂，密切监测颅内压变化，使患者颅内压在短时间内得到有效控制并保持稳定。3.康复护理介入及时：在患者病情稳定后，尽早开始肢体功能康复训练，从被动训练到主动训练，循序渐进，促进了患者肢体功能的恢复，提高了患者的生活质量。4.并发症预防到位：通过加强呼吸道护理、压疮预防、深静脉血栓预防等措施，患者在住院期间未发生肺部感染、压疮、深静脉血栓等并发症，确保了患者的治疗效果。（二）护理不足1.康复护理的个性化程度有待提高：在康复训练过程中，虽然按照常规进行了训练，但缺乏针对患者具体情况的个性化康复方案，训练方法和强度的调整不够灵活。2.患者及家属的健康教育深度不够：虽然进行了健康教育，但对患者及家