临床胃肝样腺癌(HAS)肝转移影像诊断

胃肝样腺癌(HAS)

肝转移概述·

胃癌(GC)

是起源于胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤，是世界范围内常

见的消化系统恶性肿瘤之一，尤其在中国，其发病率和死亡率均居

前列·好发于40-60岁，男>女·病因：目前尚不明确，可能与饮食因素有关，尤其是HP感染·AFPGC

通常指肿瘤组织免疫组织化学染色中AFP、磷脂酰肌醇蛋白聚

糖(glypican-3,GPC3)

、人类婆罗双树样基因

(Sal-likeprotein4,SALL4)的一种或多种染色呈阳性的胃癌胃肝样腺癌·AFP

阳性胃癌

(AFPGC)是胃癌分型中的特殊类型，发病率极低：√血清AFP>20ng/ml或者免疫组化AFP阳性√排除肝炎、肝硬化、肝细胞癌及生殖细胞恶性肿瘤等AFPGC的病

理分型HAS胚胎性或卵黄囊来源胚胎胃肠型比例55.5%～77.8%4.4%～11.1%11.1%～26.7%·

胃肝样腺癌

(hepatoidadenocacinomaofthestomach,HAS)是AFP阳性胃癌中的一种分型，占胃癌的0.38-1.6%胃肝样腺癌·

确诊主要依赖病理检查，即肿瘤组织中出现肝样组分(大的多边形嗜酸性异型细胞),无论有无AFP

升高：两种类型病变

(

肝细胞癌样分化区+普通腺癌分化区：管状、乳头状)a.肝样分化区细胞大(形态不规则，胞浆丰富、嗜酸性，部分癌细胞胞浆透亮)b.

普通腺癌区c.

免疫组化AFP染色阳性d.AFP

染色阴性胃肝样腺癌肝转移·

胃肝样腺癌高度恶性、侵袭力强

(肝转移率高达75%)、预后不良，

若转移至肝脏，由于AFP

升高，很容易忽略原发病灶，诊断为HCC·

胃腺癌血源性转移最常见于肝脏(门静脉系统引流)·

胃肝样腺癌多见于老年男性，患者多无肝炎、肝硬化病史肝转移率3年生存期普通胃癌11.5%38%无肝样分化AFP阳性

胃癌49.2%41%胃肝样腺癌75.6%9%胃肝样腺癌肝转移—一影像表现·胃

原

发

灶：√

好发于胃窦和胃体，一般病灶较大√

胃壁偏心性增厚或肿块，不均匀强化·

肝转移灶的CT表现：√

孤立或多发的结节伴邻近静脉癌栓及坏死(常见),

增强“快进快出

”,类

似HCC√

多发低强化结节灶，常伴静脉癌栓(60%~75%)√病灶较小时可不伴有癌栓，但中央坏死常见胃肝样腺癌肝转移一

一影像表现·

肝转移灶的MR

表现：·

病灶常呈不均匀T1低

、T2

高

信

号，

边界清晰，有时可见假包膜·

静脉癌栓常见·

肿块内坏死常见·

富血供常见、

“快进快出”·

可见弥散受限·

肿块内不含脂质(无反相位信号

减低)胃肝样腺癌肝转移一影像表现男性，69岁，无病毒性肝炎/肝硬化病史胃肝样腺癌肝转移一影像表现鉴别诊断·

单发病灶与肝细胞肝癌

(HCC)

、胆管细胞癌

(ICC)相鉴别·

多发病灶与其他肝转移瘤相鉴别治疗及预后·

手术治疗：对于发生肝脏转移但可进行R0

切除的患者，应及时行胃

癌根治术联合肝转移灶切除术；对于发生肝脏广泛转移者尚可行姑

息性切除手术以缓解病情，术后积极予以全身化疗或联合局部介入

治疗。通过监测血清AFP

的动态变化可有效评估手术疗效及有无复

发情况·化疗：化疗方案尚未统一，化疗药物往往选择兼顾针对胃癌、肝癌

不同生物学特征的药物·

介入治疗：经导管动脉化学栓塞(TACE)和肝动脉灌注化疗对于肝转

移灶有缓解作用·

分子靶向药物病例3·

男，76岁·

主诉：发现肝占位8日·

体检B超提示右肝占位，自诉右侧腹部间断性疼痛，性质不明，无

恶心呕吐，无肝区疼痛，无发热寒战，无腹痛腹泻，无胸闷气喘·

自述有丙肝病史，具体不祥；胃癌病史6年·AFP:640

ng/mL↑,癌胚抗原4.76ng/mL影像学表现--CT影像学表现——MR影像学表现——MR病理结果肉眼所见：(肝穿刺活检标本):灰白色条形组织4条，长0.3cm-1cm,

直径均为0.1cm

。(

全

取

)(

1

)病理诊断：

(肝穿刺活检标本):结合免疫组化结果符合肝细胞癌，中分化，

粗梁型。免疫组化结果：Arginase-1(部分弱+),CD

10(

毛

细

胆

管

+

)

,CD34(

肝

窦

+

)

,CK5/6(-),CK7(-),CK8/18(+),Glypican-3(-),Hep(-),Mucin-1(

少

量

+

)

,CDX2(部分+),

CK20(部分+),villin(+/-),AFP(+),GS(3+)。镜下所见：鉴别诊断-肝细胞肝癌·

指原发肝细胞的恶性肿瘤，是肝癌主要的组织病理学类型(75%-

85%)·

好发于30~60岁，男性多见，男女比例约3:1·病因：病毒感染，黄曲霉素，饮水污染，酒精，寄生虫等·

临床表现：早期可以没有特异性表现；中晚期表现肝区疼痛、消瘦

乏力、腹部包块；慢性肝病、肝硬化病史(在我国约85%的HCC

发

生在肝硬化和慢性肝病基础上)·90%的原发性肝癌血供丰富，由肝动脉优势供血·快速、膨胀性生长，导致瘤周肝实质受压及纤维组织增生，形成假包膜鉴别诊断-肝细胞肝癌√

HCC典型特征：·

好发于肝炎、肝硬化患者·AFP

明显升高·典

型HCC

呈“快进快出”·

常

伴假包膜形成·占位较大时可伴门脉癌栓形成病例4·

女，61岁·

主诉：上腹痛伴消瘦1月·

1月前进食后感上腹部隐痛不适，无规律性，伴阵发性肩背部酸痛。伴消瘦，伴反酸、食欲减退，近期体重下降2.5kg·CEA

、AFP

正常影像学表现--CT影像学表现-—MR影像学表现--MR病理诊断：手术方式：腹腔镜辅助标本类型：左半肝切除术+腹腔镜下胆囊切除术送检标本肿瘤大小：4.5cm×3.5cm×3.5cm肿瘤灶数：单灶病理结果镜下所见：小胆管型肝内胆管细胞癌组织学类型：鉴别诊断-胆管细胞癌·ICC

是第二常见的肝脏恶性肿瘤·

起源于肝内各级胆管的衬覆上皮、胆管周腺体以及存在

于赫令管的干细胞/肝脏前体细胞·

多伴有肝内胆管炎症和肝吸虫病，

一般无肝硬化·

ICC

分型：A)MassForming√

肿块型√

导管周围生长型√

腔内生长型B)PeriductalInfiltrating鉴别诊断-ICC·ICC典型特征：

·

包膜回缩

(瘤内纤维组织可致肿瘤边缘内陷呈现包膜凹陷征)·

肝叶萎缩，胆管扩张·

典型的“慢进慢出”:早期轻中度强化，延迟强化向中心填充鉴别诊断-ICC·

ICC典型特征：·“靶征”:外周信号和内部信号不一致，可见于多个序列如T2,

DWI,DCE·

“钆酸云”征：肝胆期病灶中央高信号，外周低信号·

病理机制：周围有大量活的肿瘤细胞，中心有不同程度的纤维化高信号高信号，低信号低信号鉴别诊断一其他肝转移瘤·肝转移瘤是肝脏最常见的恶性肿瘤，在恶性肿瘤发展过

程中，25%~50%的原发性肿瘤转移至肝脏，最常见为结直

肠、胃、胰腺、肺癌·影像学表现主要取决于各种原发肿瘤特异性因素，如组

织病理学类别(如腺癌、鳞状细胞癌、小细胞癌)、肿瘤

分化(如良、中、差)、组织学行为(如实性、囊性、粘液

性)和瘤内改变(如坏死、变性、出血)·肝转移瘤通常为多发性病灶，也可表现为单个病灶、融

合性病灶或全肝弥漫性病灶影像学表现·结肠癌是最容易转移到肝脏的恶性肿瘤，增强扫描出现延迟期强化不

减退，边缘及瘤周强化·

胃与肝左叶毗邻，相对于其他远隔脏器，胃癌易发生邻近肝左叶转移·邻近器官侵犯转移亦适用于胆囊癌肝转移，分布可位于胆囊窝·胰腺癌肝转移常合并淋巴结转移，易发生肝动脉-门静脉分流·

乳腺癌肝转移多为经肝动脉的血行转移，假性肝硬化·

卵巢癌肝转移往往来源于腹腔种植，易合并腹腔积液·

黑色素瘤为富血供肿瘤，于动脉期出现明显强化，T1WI高信号·肺癌肝转移多已伴有其他脏器转移，且能合并门静脉癌栓影像学表现T1WI

等

低女

，70岁，无肿瘤病史ArterialphaseCT

PortalphasaCT

Equilibriumph女，75岁，子宫内膜癌合并肝转移男，80岁，前列豚癌病史·

转移瘤共有征象√外周廓清征√

包膜回缩，包膜下转移多见√

囊性转移√

瘤内出血

(液-液平)√

钙化影像学表现小结·

胃肝样腺癌主要以肿瘤组织中出现肝细胞样分化区以及产生甲胎蛋

白为主要特征·HAS

具有高度恶性的生物学行为，易发生淋巴转移与肝转移，患者

预后通常较差·CT

表现：孤立或多发的结节伴邻近静脉癌栓及坏死

(

常见),

增

强

“快进快出”,

类

似HCC

型；多发低强化结节灶，常伴静脉癌栓(60%~75%);病灶较小时可不伴有癌栓，但中央坏死常见·MR

表现：病灶常呈不均匀T1低

、T2高信号，边界清晰，有时可见

假包膜；常见静脉癌栓，肿块内坏死；DWI可见弥散受限；部分可

表现为“快进快出”免疫组化结果：CK20(-),CK7(-),Hep(+),Muc-6(-),Mucin

5AC(-),Mucin-2(-),villin(+)。情况说明：(1)患者因“发现肝占位1周”入院；南京市中医院查腹部CT平扫及增强示：肝S4段稍低密度

影，建议MR进一步检查；肝S7

、S8血管瘤可能大。后至南京明基医院查PETCT示：1、肝脏左右

叶交界区大小约2.3*2.0cm的略低密度影，边界模糊，FDG

代谢不均匀轻度增高，结合病史考虑

恶性病变

(HCC可能)不除外，建议结合MRI增强扫描随诊复查，必要时穿刺活检明确。2、肝脏

右叶另见大小约1.7*1.5cm的类圆形略低密度影，未见FDG代谢增高，考虑良性病变，血管瘤可

能大。血清肿瘤标志物：

AFP显著增高。于2024-02-28行经皮肝穿刺活检，组织形态显示恶性上

皮性肿瘤、具有腺样结构及乳头状结构，免疫组化显示肝细胞标志物Hep弥漫强阳性、

villin

胞

浆阳、其他标记物未见表达，综合影像学及实验室检查，因此考虑为具有假腺样形态的肝细胞

癌

。(2)3月6日管床医师电话联系，患者当日行胃镜检查显示：胃角见一约3.0*4.0cm巨大溃疡，

延伸至窦前、体小，底覆污苔，表面黑色陈旧性出血，周围粘膜堤状隆起，予活检。考虑胃原

发肿瘤。(3)

肝穿刺活检标本与胃活检组织学形态类似，因此修正诊断为具有肝样分化的腺癌，胃原发

可能大。病例1-病理结果补充病理诊断：修正诊断报告及情况说明：(经皮肝穿刺活检标本):恶性上皮性肿瘤，结合免疫组化标记结果及K2400554胃镜活检，修正诊断为具有肝样分化的腺癌。病例2·

男，76岁·

主诉：检查发现肝占位1周·近半年乏力，饮食差，近2月体重降低15斤，无发热寒战，无腹痛

腹泻，无胸闷气喘·

无肝炎肝硬化病史·AFP

50.6ng/mL↑,

癌胚抗原6.94ng/mL↑影像学表现--CT影像学表现--CT影像学表现——MR影像学表现--MR平扫

动脉期

静脉期