大疱性类天疱疮合并感染个案护理

大疱性类天疱疮合并感染个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某某，女性，78岁，于2025年3月10日因“全身红斑、水疱伴瘙痒、疼痛1月余，加重伴发热3天”入院。患者既往有高血压病史10年，长期服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；糖尿病病史5年，服用二甲双胍缓释片（0.5g/次，每日2次），空腹血糖维持在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.5-10.0mmol/L。无药物过敏史，无吸烟、饮酒史，家族中无类似皮肤病患者。（二）现病史患者1月前无明显诱因出现躯干散在红斑，伴轻度瘙痒，自行购买“皮炎平软膏”外涂后症状未缓解，反而逐渐出现黄豆至鸡蛋大小水疱，疱壁紧张，内容物清亮，逐渐蔓延至四肢。3天前患者出现发热，体温最高达38.9℃，伴水疱破溃、糜烂，创面有淡黄色渗出，疼痛明显（自述“像火烧一样疼”），夜间无法入睡，进食量较平时减少1/3，遂至我院皮肤科就诊。门诊以“大疱性类天疱疮？皮肤感染？”收入院。（三）入院专科评估皮肤黏膜评估：躯干、四肢可见弥漫性淡红色斑片，散在分布大小不等水疱，最大约2cm×3cm（位于右大腿外侧），最小约0.5cm×0.8cm（位于左腰部），疱壁紧张，部分水疱破溃后形成糜烂面，表面覆盖淡黄色渗出物，边界清晰，周围皮肤红肿，触之压痛明显；尼氏征阴性（用手指轻推水疱边缘皮肤，无表皮剥离现象）；口腔、眼、外生殖器黏膜未见明显破损；双侧腹股沟可触及2枚肿大淋巴结，约1cm×1.5cm，质软，活动度可，压痛阳性。全身症状评估：患者神志清楚，精神萎靡，体温38.7℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压138/86mmHg；主诉疼痛明显，采用数字疼痛评分法（NRS）评分为7分；近1周体重下降2kg，食欲差，每日进食量约300g主食，蔬菜、蛋白质摄入不足；夜间入睡困难，平均睡眠时间约4小时。（四）辅助检查结果实验室检查：血常规（2025-03-10）：白细胞计数13.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例82.3%（正常参考值50-70%），淋巴细胞比例12.5%（正常参考值20-40%），血红蛋白112g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数256×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）；C反应蛋白45mg/L（正常参考值0-10mg/L）；降钙素原0.8ng/mL（正常参考值0-0.5ng/mL）；空腹血糖7.2mmol/L；白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L）；电解质（钠135mmol/L、钾3.8mmol/L、氯100mmol/L）均在正常范围。皮肤组织病理检查（2025-03-11）：取左下腹新鲜水疱组织送检，镜下可见表皮下水疱形成，疱腔内有嗜酸性粒细胞浸润，真皮浅层血管周围可见淋巴细胞、嗜酸性粒细胞混合浸润，符合大疱性类天疱疮病理改变。免疫荧光检查（2025-03-12）：直接免疫荧光示基底膜带IgG和C3呈线状沉积；间接免疫荧光示血清抗基底膜带抗体滴度1:160（正常参考值<1:40）。疱液细菌培养+药敏试验（2025-03-11）：培养结果为金黄色葡萄球菌生长，药敏试验提示对头孢哌酮舒巴坦钠敏感，对青霉素、红霉素耐药。二、护理问题与诊断（一）皮肤完整性受损与大疱性类天疱疮导致皮肤水疱、糜烂及金黄色葡萄球菌感染有关。依据：患者躯干、四肢存在多量水疱及糜烂面，表面有淡黄色渗出，周围皮肤红肿，双侧腹股沟淋巴结肿大伴压痛。（二）体温过高与皮肤金黄色葡萄球菌感染引起的炎症反应有关。依据：患者入院时体温38.7℃，最高达38.9℃，血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高，C反应蛋白、降钙素原水平超出正常范围，疱液培养检出金黄色葡萄球菌。（三）慢性疼痛与皮肤糜烂、感染刺激神经末梢有关。依据：患者主诉全身皮肤疼痛，NRS评分7分，疼痛影响睡眠（夜间睡眠时间仅4小时）及进食（食欲差）。（四）营养失调：低于机体需要量与皮肤创面渗出、感染消耗增加及疼痛导致进食减少有关。依据：患者近1周体重下降2kg，血红蛋白112g/L（低于正常下限），白蛋白32g/L（低于正常下限），每日进食量较平时减少1/3。（五）焦虑与病情严重（全身皮肤病变）、病程长（1月余）、疼痛明显及担心预后有关。依据：患者精神萎靡，频繁询问“这病能不能治好”“会不会留疤”，情绪低落，夜间入睡困难。（六）知识缺乏与患者及家属对大疱性类天疱疮的病因、治疗方案、皮肤护理方法及预防复发知识认知不足有关。依据：患者家属询问“这病是不是传染”“吃药会不会有副作用”，患者自行使用皮炎平软膏延误病情，对激素治疗存在顾虑。（七）有受伤的风险与患者高龄（78岁）、疼痛导致活动受限及皮肤破损有关。依据：患者步态不稳，需家属搀扶行走，皮肤多处破损，若发生跌倒易加重皮肤损伤。（八）潜在并发症：电解质紊乱、压疮、激素相关性高血糖依据：患者皮肤创面渗出较多，可能导致电解质丢失；因疼痛活动减少，长期卧床易发生压疮；患者有糖尿病病史，后续需使用糖皮质激素治疗，可能诱发血糖升高。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院72小时内）患者体温控制在37.3℃以下，无发热反复，血常规、C反应蛋白指标较入院时下降。皮肤糜烂面渗出量减少50%，周围红肿减轻，无新水疱形成，腹股沟淋巴结压痛缓解。患者疼痛NRS评分降至4分以下，夜间睡眠时间延长至6小时以上。患者每日进食量达到1500kcal以上，白蛋白维持在32g/L以上，无体重进一步下降。患者及家属能说出大疱性类天疱疮的非传染性及皮肤护理2项核心要点，焦虑情绪有所缓解（自述“没那么担心了”）。（二）长期目标（出院前，预计住院21天）患者体温持续正常，血常规、C反应蛋白、降钙素原恢复正常，疱液培养转为阴性。躯干、四肢皮肤破损面90%以上愈合，仅遗留色素沉着，无感染复发，淋巴结肿大消失。患者疼痛NRS评分降至1分以下或无痛，睡眠恢复正常（每日7-8小时）。患者血红蛋白升至115g/L以上，白蛋白升至35g/L以上，体重恢复至入院前水平（下降前）。患者及家属熟练掌握疾病治疗、用药注意事项、皮肤护理及复查计划，焦虑情绪消失，能独立完成居家护理。患者住院期间无电解质紊乱、压疮、激素相关性高血糖等并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）皮肤完整性受损的护理水疱与糜烂面护理：未破水疱：用无菌生理盐水清洁局部皮肤后，外涂莫匹罗星软膏（0.1%），再用无菌纱布覆盖，每日更换1次。操作时避免挤压水疱，防止破溃感染，如右大腿外侧2cm×3cm大水疱，采用“无菌纱布包裹+软枕支撑”方式保护，减少摩擦。已破糜烂面：先用无菌生理盐水彻底冲洗创面，去除表面渗出物及坏死组织，再用0.5%碘伏消毒创面周围皮肤（距创面边缘1cm），待干后外涂重组人表皮生长因子凝胶（促进创面愈合），最后覆盖无菌凡士林油纱布（减少粘连），外层用无菌纱布包扎，每日换药2次（早晚各1次）。换药时动作轻柔，使用无齿镊操作，避免损伤新生上皮，如左腰部小糜烂面，换药时间控制在10分钟以内，减少患者不适。皮肤清洁与保护：每日用38-40℃温水为患者擦浴1次，避开破损面，使用婴儿专用无刺激沐浴露，擦浴后用柔软毛巾轻轻吸干水分，尤其注意腋窝、腹股沟等褶皱部位，保持干燥。为患者更换宽松、柔软的纯棉衣物，衣物每日清洗消毒（用50℃以上热水浸泡30分钟后常规洗涤），避免暴晒（选择阴凉通风处晾干）；床单位保持平整、干燥，每日更换床单、被套，若有渗出污染及时更换。禁止患者搔抓皮肤，修剪指甲至短而平（每周1次），必要时为患者佩戴棉质手套（夜间），防止抓伤加重破损。（二）体温过高的护理体温监测：入院初期每4小时测量1次口温，体温＞38.5℃时每2小时测量1次，体温降至正常后改为每6小时测量1次，记录体温变化趋势。如3月10日14:00体温38.7℃，16:00降至38.2℃，18:00降至37.2℃，后续持续监测均在37℃以下。降温干预：物理降温：体温38.5-38.9℃时，给予温水擦浴，擦浴部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富处，擦浴时间15-20分钟，避免擦浴破损皮肤及足底（防止寒战）。擦浴后30分钟复测体温，如3月10日10:00体温38.9℃，擦浴后30分钟降至38.3℃。药物降温：遵医嘱给予布洛芬混悬液（10mL/次）口服，体温＞38.9℃时使用，用药后观察30分钟、1小时、2小时体温变化及有无胃肠道不适（如恶心）。患者仅入院当日使用1次布洛芬，后续体温未再升高，无不良反应。抗感染护理：遵医嘱静脉滴注头孢哌酮舒巴坦钠（2.0g/次，每12小时1次），输液前严格核对药敏结果，输液过程中控制滴速（40滴/分），观察有无皮疹、胸闷等过敏反应。输液后用生理盐水冲管，防止药物残留刺激血管，患者输液期间无不良反应，3月17日复查疱液培养示“无细菌生长”。（三）慢性疼痛的护理疼痛评估：采用NRS评分法，每4小时评估1次疼痛程度，记录疼痛部位、性质（如“烧灼痛”“刺痛”）及持续时间，动态调整护理措施。非药物镇痛：放松训练：指导患者进行深呼吸训练（吸气4秒→屏息2秒→呼气6秒，重复5-10次），每日3次，每次15分钟，缓解疼痛相关焦虑；如患者疼痛明显时，播放舒缓古典音乐（如《月光曲》），转移注意力，每次30分钟，每日2次。体位护理：协助患者采取舒适体位，如半坐卧位（床头摇高60°）或侧卧位，在受压部位（如骶尾部、肩胛部）垫软枕，减少皮肤破损处压迫，如左侧卧位时，在左腰部糜烂面与床面之间垫软枕，避免直接接触。药物镇痛：遵医嘱给予氨酚曲马多片（1片/次，每8小时1次）口服，疼痛NRS评分≥4分时使用。用药后观察镇痛效果及有无头晕、嗜睡等不良反应，如3月11日患者NRS评分6分，服药后1小时降至4分，2小时降至3分，无头晕等不适；3月15日起患者疼痛减轻，改为“必要时口服”，至3月20日未再使用。（四）营养失调的护理饮食计划制定：结合患者糖尿病病史，制定“高蛋白、高维生素、高热量、易消化”的饮食方案，每日热量1600kcal（按体重55kg计算，29kcal/kg），蛋白质82.5g（1.5g/kg）。具体如下：早餐：小米粥（200mL）、水煮蛋（1个）、全麦馒头（50g）、凉拌菠菜（100g）；午餐：大米饭（150g）、清蒸鲈鱼（100g）、炒西兰花（150g）、豆腐汤（200mL）；晚餐：蔬菜面条（面条100g+青菜100g+瘦肉末50g）、苹果（150g）；加餐：上午10:00（无糖牛奶200mL）、下午15:00（无糖酸奶100g）、晚上20:00（蛋白粉20g，温水冲调）。进食协助：患者因疼痛进食缓慢，协助其采取半坐卧位进食，食物温度控制在38-40℃（避免过烫刺激），少量多餐（每日5-6餐），如患者午餐进食量不足时，下午加餐增加1份蒸南瓜（100g）。营养监测：每周复查1次血常规、白蛋白，记录体重变化。3月17日复查：血红蛋白115g/L，白蛋白33g/L，体重较入院时增加0.5kg；3月24日复查：血红蛋白120g/L，白蛋白36g/L，体重恢复至入院前水平。（五）焦虑的护理心理沟通：每日与患者沟通2-3次，每次15-20分钟，倾听其担忧（如“担心治不好影响子女”），用通俗语言解释病情（如“这病是自身免疫问题，不传染，规范治疗能好”），介绍同病房康复案例（如“上周有个类似患者，住了20天就出院了”），增强患者信心。睡眠改善：保持病房安静（夜间关闭不必要灯光，避免喧哗），温度控制在22-24℃，湿度50-60%；指导患者睡前用38℃温水泡脚15分钟，睡前1小时避免看手机、电视；必要时遵医嘱给予艾司唑仑片（1mg/次）口服，患者仅前3天使用，后续可自行入睡，睡眠时间达7小时。家属支持：与家属沟通，告知其患者情绪状态对病情的影响，指导家属多陪伴患者（如每日陪护2小时以上），给予情感支持（如鼓励、安慰），协助患者完成进食、翻身等，让患者感受家庭关怀。（六）知识缺乏的护理疾病知识宣教：采用“口头讲解+图文手册”方式，每日1次，每次10-15分钟。内容包括：大疱性类天疱疮的病因（自身免疫异常）、非传染性、治疗周期（通常2-3个月）；感染的危害（加重病情）及预防措施（保持皮肤清洁）。宣教后通过提问反馈（如“这病会不会传染给家人？”），确保理解。用药指导：详细讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应：泼尼松片（初始60mg/次，每日1次，晨起口服）：作用是控制免疫反应，不良反应可能有血糖升高、骨质疏松，需定期测血糖、补钙（碳酸钙D3片1片/日）；头孢哌酮舒巴坦钠：抗感染，若出现皮疹、腹泻需及时告知；重组人表皮生长因子凝胶：促进创面愈合，需在换药时使用。指导患者按时服药，不可自行停药或减量（如激素需逐渐减量，避免病情反跳），发放用药时间表，贴在床头提醒。出院指导：出院前3天，进行居家护理培训，包括皮肤清洁（温水擦浴、避免刺激）、创面观察（如出现新水疱、红肿及时就医）、饮食原则（忌辛辣、海鲜）、复查计划（出院后1周、2周、1月门诊复查，查血常规、血糖、皮肤情况）。让患者及家属现场演示皮肤护理操作（如涂抹药膏），确保掌握。（七）有受伤风险的护理活动安全：评估患者活动能力，指导其缓慢行走，避免快速转身、弯腰；病房内保持通道通畅，无障碍物（如杂物、水渍）；床栏拉起（夜间及患者独自卧床时），防止坠床；协助患者翻身、下床时，给予搀扶，避免跌倒。皮肤保护：除日常皮肤护理外，避免患者接触尖锐物品（如剪刀、热水袋），防止划伤、烫伤；穿防滑拖鞋，减少行走时滑倒风险。患者住院期间未发生受伤事件。（八）潜在并发症的预防护理电解质紊乱预防：每日观察患者尿量（保持1500-2000mL/日）、皮肤弹性，每周复查1次电解质。鼓励患者多饮水（每日1500-2000mL），若进食少、渗出多，遵医嘱口服补液盐（1袋/次，每日2次）。住院期间电解质均在正常范围。压疮预防：每2小时为患者翻身1次，记录翻身时间及体位（如“3月12日10:00，左侧卧位”）；使用气垫床（充气压力适中，避免过软或过硬）；保持床单位整洁、干燥，无碎屑；每日检查骶尾部、肩胛部等受压部位皮肤，观察有无红肿、破损，患者住院期间无压疮发生。激素相关性高血糖预防：每日监测空腹及三餐后2小时血糖，记录变化。患者使用泼尼松后，3月13日空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小时10.5mmol/L，遵医嘱将二甲双胍缓释片剂量调整为0.85g/次，每日2次，调整后3天复查血糖：空腹7.0mmol/L，餐后2小时9.2mmol/L，后续血糖维持在目标范围。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院21天（3月10日-3月30日），出院时达到预期目标：体温持续正常，血常规、C反应蛋白、降钙素原恢复正常；躯干、四肢皮肤破损面95%愈合，仅左腰部遗留少量色素沉着，无新水疱及感染；疼痛NRS评分0分，睡眠每日7-8小时；血红蛋白122g/L，白蛋白37g/L，体重恢复至入院前水平；患者及家属能独立完成皮肤护理、用药及血糖监测，焦虑情绪消失，无并发症发生。（二）护理优点个性化护理到位：结合患者高龄、基础疾病（高血压、糖尿病）及病情特点，制定针对性方案，如糖尿病饮食调整、激素血糖监测，确保护理措施贴合患者需求。多维度协同护理：涵盖皮肤、体温、疼痛、营养、心理等多方面，且各措施间相互配合，如疼痛缓解后患者进食、睡眠改善，进而促进营养恢复及皮肤愈合，形成良性循环。医护协作顺畅：护士及时观察病情变化（如血糖升高、渗出增多），第一时间与医生沟通，调整治疗方案（如降糖药剂量、换药频率