皮肌炎急性期的护理个案

皮肌炎急性期的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，45岁，因“双上眼睑红斑伴四肢肌肉无力2周，加重3天”于2025年3月10日入院。患者2周前无明显诱因出现双上眼睑紫红色红斑，伴轻度瘙痒，未予重视。随后逐渐出现双侧肩颈部、四肢近端肌肉无力，表现为梳头、穿衣费力，上下楼梯需他人协助，行走距离不超过50米。3天前上述症状明显加重，出现吞咽困难，进食固体食物时易呛咳，伴发热，体温波动于37.8-38.5℃，遂来我院就诊，门诊以“皮肌炎”收入风湿免疫科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无家族遗传病史。（二）入院查体体温38.2℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。双上眼睑可见对称性紫红色水肿性红斑，边界不清，累及眼睑周围皮肤，呈“向阳疹”表现；颈前、胸前V字区可见散在淡红色斑丘疹，压之褪色；双侧指关节、掌指关节伸侧可见扁平紫红色鳞屑性皮疹，即“Gottron征”。全身浅表淋巴结未触及肿大。双眼球活动自如，巩膜无黄染。咽部轻度充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧肩颈部肌肉压痛（+），肌力Ⅲ级；双侧上肢近端肌力Ⅲ级，远端肌力Ⅳ级；双侧下肢近端肌力Ⅱ级，远端肌力Ⅳ级。肌张力正常，腱反射对称存在，病理征未引出。心肺腹查体未见明显异常，双下肢无水肿。（三）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，淋巴细胞比例18.2%，血红蛋白125g/L，血小板计数256×10⁹/L。血沉（ESR）55mm/h，C反应蛋白（CRP）38.6mg/L。肌酶谱：肌酸激酶（CK）2850U/L（正常参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）65U/L（正常参考值0-24U/L），乳酸脱氢酶（LDH）480U/L（正常参考值120-250U/L），天门冬氨酸氨基转移酶（AST）120U/L（正常参考值0-40U/L），丙氨酸氨基转移酶（ALT）85U/L（正常参考值0-40U/L）。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。自身抗体：抗核抗体（ANA）阳性（1:320，核颗粒型），抗Jo-1抗体阳性，抗双链DNA抗体、抗Sm抗体、抗核小体抗体均阴性。2.影像学检查：胸部CT示：双肺下叶轻度间质性改变，未见明显胸腔积液及占位性病变。四肢肌肉MRI：双侧肩袖肌、三角肌、gu四头肌、gu二头肌见弥漫性T2WI高信号，提示肌肉炎症水肿。3.其他检查：肌电图示：肌源性损害，表现为静息时可见纤颤电位、正锐波，轻收缩时运动单位电位时限缩短、波幅降低，多相波增多。吞咽功能评估：洼田饮水试验Ⅲ级，提示中度吞咽功能障碍。（四）病情评估与诊断根据患者典型的皮肤表现（向阳疹、Gottron征）、对称性四肢近端肌肉无力症状、肌酶谱显著升高、肌电图示肌源性损害、抗Jo-1抗体阳性及肌肉MRI表现，结合临床症状及辅助检查，入院诊断为：皮肌炎（急性期），伴轻度肺间质病变，中度吞咽功能障碍。患者目前处于皮肌炎急性期，存在肌肉炎症明显、皮肤损害、吞咽困难、发热等问题，病情较重，需密切观察病情变化，及时给予积极治疗和护理干预。二、护理计划与目标（一）护理问题1.皮肤完整性受损：与皮肌炎所致的皮肤炎症反应（向阳疹、Gottron征）有关。2.肢体活动障碍：与四肢近端肌肉无力、肌力下降有关。3.营养失调：低于机体需要量，与吞咽困难、进食减少有关。4.体温过高：与皮肌炎病情活动、肌肉炎症反应有关。5.有窒息的风险：与吞咽功能障碍、进食呛咳有关。6.焦虑：与疾病知识缺乏、病情较重、担心预后有关。7.潜在并发症：肺间质病变加重、感染、药物不良反应（如激素相关副作用）。（二）护理目标1.患者皮肤红斑、瘙痒症状减轻，皮肤完整性得到保持，无新的皮肤破损及感染发生。2.患者肢体肌肉力量逐渐恢复，能够完成简单的自主活动，如梳头、穿衣、行走等，活动耐力有所提高。3.患者吞咽功能改善，洼田饮水试验分级降低至Ⅰ-Ⅱ级，能够正常进食，营养状况得到维持或改善，体重无明显下降。4.患者体温恢复至正常范围，发热症状得到控制。患者进食过程中无呛咳、窒息发生，吞咽安全得到保障。6.患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理，对疾病有一定的认识。7.患者无并发症发生，或并发症得到及时发现和处理。三、护理过程与干预措施（一）皮肤护理1.皮肤清洁与保护：指导患者使用温水清洁皮肤，水温控制在37-38℃，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品。清洁时动作轻柔，避免用力揉搓皮肤，尤其是红斑、皮疹部位。清洁后用柔软的毛巾轻轻拍干皮肤，避免摩擦。保持皮肤干燥，避免潮湿环境。患者双上眼睑及颈前、胸前皮肤有红斑，每日用生理盐水棉球轻轻擦拭2次，去除皮肤表面的分泌物及鳞屑，保持皮肤清洁。2.皮肤用药护理：遵医嘱给予外用糖皮质激素软膏（如丁酸氢化可的松乳膏）涂抹于皮肤红斑处，指导患者正确涂抹方法，取适量药膏均匀涂抹于患处，薄薄一层即可，每日2次。涂抹过程中注意观察皮肤反应，如出现皮肤萎缩、毛细血管扩张、色素沉着等不良反应，及时报告医生。对于瘙痒明显的部位，避免患者搔抓，可遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂，缓解瘙痒症状。3.避免皮肤刺激：告知患者避免接触刺激性物质，如化妆品、染发剂、农药等。穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿着化纤、羊毛等刺激性材质的衣物，减少对皮肤的摩擦。避免阳光直射皮肤，外出时戴宽边帽子、戴口罩、穿长袖衣物，涂抹防晒霜（SPF≥30，PA+++以上），防止紫外线加重皮肤损害。4.皮肤病情观察：每日观察患者皮肤红斑、皮疹的范围、颜色、性质，有无新的皮疹出现，皮肤有无破损、感染等情况。做好皮肤护理记录，及时发现皮肤病情变化，为医生调整治疗方案提供依据。经过1周的护理，患者双上眼睑及颈前、胸前红斑颜色明显变淡，瘙痒症状减轻，无新的皮肤破损及感染发生。（二）肢体活动与康复护理1.体位护理：患者四肢近端肌力下降，长期卧床易导致肌肉萎缩、关节挛缩，因此需加强体位护理。指导患者保持舒适的体位，定时翻身，每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤损伤。卧床时抬高床头30°-45°，有利于呼吸和血液循环。在患者四肢关节处放置软枕，保持关节功能位，如膝关节伸直位、踝关节中立位，防止关节挛缩。2.被动运动与主动运动训练：根据患者肌力情况，制定个性化的康复训练计划。患者入院时双侧肩颈部肌肉肌力Ⅲ级，双侧上肢近端肌力Ⅲ级，远端肌力Ⅳ级，双侧下肢近端肌力Ⅱ级，远端肌力Ⅳ级。初期以被动运动为主，由护士或家属协助患者进行四肢关节的屈伸、旋转等运动，每个关节活动3-5次，每日2-3次，以防止关节僵硬和肌肉萎缩。随着病情好转，鼓励患者进行主动运动训练，如双手握拳、伸指，肩关节前屈、后伸、外展，肘关节屈伸，髋关节屈伸，膝关节屈伸等。训练强度由弱到强，循序渐进，每次训练时间15-20分钟，每日2-3次。避免过度劳累，训练过程中密切观察患者的面色、呼吸、心率等情况，如有不适，立即停止训练。3.辅助器具使用：患者下肢肌力较弱，行走困难，为防止跌倒，指导患者使用助行器辅助行走。在患者活动范围内，清理障碍物，保持地面平整、干燥，避免患者滑倒。协助患者进行坐起、站立、行走等训练，逐渐提高患者的活动能力。经过2周的康复训练，患者双侧肩颈部肌肉肌力恢复至Ⅳ级，双侧上肢近端肌力Ⅳ级，双侧下肢近端肌力Ⅲ级，能够借助助行器独立行走50-100米。（三）营养支持与吞咽护理1.吞咽功能评估与饮食指导：患者入院时洼田饮水试验Ⅲ级，存在中度吞咽功能障碍，易发生呛咳、窒息。首先对患者进行详细的吞咽功能评估，包括口腔运动功能、吞咽反射、进食姿势等。根据评估结果，给予饮食指导，指导患者进食流质或半流质食物，如米汤、牛奶、豆浆、米糊、藕粉等，避免进食固体食物和辛辣、刺激性食物。食物温度适宜，避免过冷或过热，以37-40℃为宜。2.进食护理：协助患者采取坐位或半坐位进食，头稍前倾，有利于食物顺利进入食管，减少呛咳风险。进食时给予患者充分的时间，小口慢咽，每口食物量不宜过多，约5-10ml。进食过程中密切观察患者有无呛咳、呼吸困难等情况，如出现呛咳，立即停止进食，让患者取侧卧位，轻拍背部，促进食物咳出，防止窒息。进食后指导患者漱口，保持口腔清洁，防止口腔感染。3.营养状况监测：每日监测患者的体重、进食量，评估患者的营养状况。定期复查血常规、血清白蛋白、电解质等指标，了解患者的营养状况变化。如患者进食量明显减少，营养状况较差，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注复方氨基酸、脂肪乳、维生素等，保证患者的营养需求。经过10天的护理，患者吞咽功能明显改善，洼田饮水试验降至Ⅱ级，能够进食半流质食物，进食过程中无呛咳发生，体重较入院时无明显下降。（四）体温护理1.体温监测：患者入院时体温38.2℃，存在发热症状。给予患者每日监测体温4次，分别于8:00、12:00、16:00、20:00测量，如体温超过38.5℃，及时给予物理降温或遵医嘱给予药物降温。做好体温记录，观察体温变化趋势。2.降温护理：当患者体温超过38.5℃时，首先采用物理降温方法，如温水擦浴、冰袋冷敷等。温水擦浴时，水温控制在32-34℃，擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处，擦拭时间15-20分钟。冰袋冷敷时，用毛巾包裹冰袋，放置于额头、腋窝、腹gu沟等部位，每次冷敷时间15-20分钟，避免冰袋直接接触皮肤，防止冻伤。如物理降温效果不佳，遵医嘱给予布洛芬混悬液口服降温，用药后观察体温变化及药物不良反应。3.病情观察与护理：发热时患者易出现乏力、口渴等症状，指导患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，以补充水分，促进代谢产物排出。保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50%-60%。观察患者有无伴随症状，如咳嗽、咳痰、胸闷、气促等，及时发现肺部感染等并发症。经过3天的护理，患者体温恢复至正常范围，未再出现发热症状。（五）心理护理1.心理评估：患者因疾病知识缺乏、病情较重、担心预后，出现焦虑情绪。通过与患者沟通交流，了解患者的心理状态，评估患者焦虑的程度和原因。患者表现为情绪低落、烦躁不安、睡眠质量差，对治疗和护理缺乏信心。2.心理支持与沟通：主动与患者建立良好的护患关系，关心体贴患者，耐心倾听患者的诉说，给予患者情感上的支持和安慰。向患者详细讲解皮肌炎的疾病知识，包括病因、临床表现、治疗方法、预后等，让患者对疾病有正确的认识，减轻患者的恐惧和焦虑情绪。告知患者目前的治疗方案是有效的，许多患者经过积极治疗后病情可以得到控制，鼓励患者树立战胜疾病的信心。3.放松训练与睡眠护理：指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想、听轻音乐等，缓解患者的紧张情绪。为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持室内光线柔和、温度适宜，减少噪音干扰。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物，改善患者的睡眠质量。经过1周的心理护理，患者焦虑情绪明显减轻，能够积极配合治疗和护理，睡眠质量得到改善。（六）病情观察与并发症预防护理1.病情观察：密切观察患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等，每4小时监测1次。观察患者的意识状态、精神状况、皮肤黏膜颜色等。观察患者肌肉无力症状的变化，如肌力恢复情况、活动耐力等。观察患者皮肤红斑、皮疹的变化，有无新的皮肤损害出现。观察患者吞咽功能的变化，进食有无呛咳等。定期复查肌酶谱、血沉、C反应蛋白、肝肾功能、电解质等指标，了解患者病情活动情况和治疗效果。2.肺间质病变护理：患者胸部CT示双肺下叶轻度间质性改变，需密切观察患者的呼吸情况，有无咳嗽、咳痰、胸闷、气促等症状。指导患者进行有效咳嗽、咳痰，协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。保持呼吸道通畅，如患者痰液黏稠，遵医嘱给予雾化吸入治疗，如吸入布地奈德混悬液、异丙托溴铵溶液等，稀释痰液。定期复查胸部CT，了解肺间质病变的变化情况。3.感染预防护理：患者长期卧床，机体抵抗力下降，易发生感染。加强口腔护理，每日给予口腔护理2次，保持口腔清洁。加强皮肤护理，防止皮肤破损感染。保持室内空气流通，定期开窗通风，每日通风2-3次，每次通风30分钟。严格执行无菌操作技术，防止医源性感染。观察患者有无感染迹象，如发热、咳嗽、咳痰、皮肤红肿热痛等，及时发现感染并报告医生处理。4.药物不良反应观察与护理：患者遵医嘱给予糖皮质激素（甲泼尼龙琥珀酸钠）静脉滴注治疗，初始剂量为60mg/d，同时给予奥美拉唑肠溶胶囊保护胃黏膜，碳酸钙D3片补钙，预防激素相关副作用。密切观察患者有无激素相关不良反应，如胃肠道不适（恶心、呕吐、胃痛等）、血糖升高、血压升高、骨质疏松、精神兴奋等。定期监测血糖、血压、电解质、骨密度等指标，及时发现不良反应并报告医生调整治疗方案。患者在用药过程中未出现明显的激素相关不良反应。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.皮肤护理精细化：针对患者的皮肤损害特点，采取了温水清洁、生理盐水擦拭、外用药物涂抹、避免刺激等一系列精细化护理措施，有效减轻了患者皮肤红斑、瘙痒症状，保持了皮肤完整性，无新的皮肤破损及感染发生。2.康复训练个性化：根据患者肌力情况制定了由被动运动到主动运动的个性化康复训练计划，循序渐进地进行肢体活动训练，促进了患者肌肉力量的恢复，提高了患者的活动能力，避免了肌肉萎缩和关节挛缩的发生。3.吞咽护理安全化：对患者进行详细的吞咽功能评估，给予针对性的饮食指导和进食护理，密切观察进食过程中的病情变化，有效防止了呛咳、窒息等并发症的发生，保证了患者的进食安全。4.心理护理人性化：通过与患者沟通交流，了解患者的心理状态，给予情感支持和疾病知识宣教，帮助患者树立了战胜疾病的信心，减轻了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.康复训练的多样性不足：目前的康复训练主要以肢体关节的屈伸、旋转等基础运动为主，缺乏针对性的肌肉力量训练和日常生活活动能力训练，如穿衣、进食、洗漱等，不利于患者尽快恢复独立生活能力。2.患者及家属的健康教育深度不够：虽然对患者进行了疾病知识和护理知识的宣教，但对患者家属的健康教育不够深入，家属对患者的居家护理知识掌握不足，如皮肤护理、康复训练、饮食护理等，不利于患者出院后的持续护理。3.病情观察的细致度有待提高：在护理过程中，虽然密切观察了患者的生命体征、症状体征和实验室指标