多科室联合耐药菌控制会议制度范本

多科室联合耐药菌控制会议制度范本一、制度背景与目的在临床诊疗中，多重耐药菌（MDRO）的传播与感染已成为影响患者安全、推高医疗成本的关键因素。为强化多学科协作，整合感染管理、临床诊疗、微生物检验、药学管理等领域资源，建立常态化、规范化的多科室联合耐药菌控制会议机制，实现“监测-预警-干预”的闭环管理，特制定本制度。本制度旨在通过跨科室协作，及时分析耐药菌流行趋势，优化防控策略，提升抗菌药物合理使用水平，降低医院感染发生风险。二、会议组织架构与职责分工（一）参与科室及人员会议由感染管理科牵头组织，固定参与科室包括：临床科室（含内科、外科、重症医学科、儿科等）、微生物检验科、药剂科、护理部；根据议题需求，可邀请院感质控护士、医务部、信息科、后勤保障部等相关人员列席。（二）各科室职责感染管理科：统筹会议组织，汇总耐药菌监测数据、院感防控措施执行情况；跟踪会议决议落实进度，协调跨科室协作事项。微生物检验科：提供耐药菌检测数据（含菌株类型、药敏结果、科室分布等），分析流行趋势；参与临床病例的微生物学诊断讨论，提出检测技术优化建议。临床科室：汇报本科室耐药菌感染病例的诊疗经过、防控措施落实难点；结合临床实践反馈防控策略可行性，提出改进需求。药剂科：分析抗菌药物使用数据（如品种、剂量、使用强度、联合用药情况），评估耐药菌与抗菌药物选择压力的关联；提供抗菌药物管理建议，参与制定个体化用药方案。护理部：督导院感护理措施（如手卫生、环境清洁、隔离技术）的执行情况；反馈护理环节防控难点，提出流程优化建议。三、会议内容与议题设置（一）常规议题（每月固定讨论）1.耐药菌监测通报：微生物检验科通报本月全院/重点科室耐药菌检出情况（如鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等），分析检出率变化趋势、科室聚集性风险。2.临床病例研讨：选取1-2例典型耐药菌感染病例（如重症患者泛耐药菌感染、多科室转诊病例），由主管医师汇报诊疗过程，多科室从“诊断-治疗-防控”全流程分析问题，提出改进建议（如是否调整抗菌药物、优化隔离措施等）。3.抗菌药物管理分析：药剂科结合耐药菌分布，分析重点科室/病种的抗菌药物使用合理性（如碳青霉烯类使用强度与耐药菌检出率的关联），提出品种调整、使用权限管理等建议。4.感控措施执行反馈：护理部、临床科室反馈手卫生依从性、隔离标识执行、环境清洁消毒等措施的落实难点（如ICU多重耐药菌患者的床单元终末消毒效果），讨论优化方案（如引入快速消毒技术、调整人员培训方式）。（二）临时议题（按需增设）针对突发耐药菌感染事件（如某科室短时间内连续检出同一种耐药菌）、新发布的耐药菌防控指南、抗菌药物政策调整等情况，由感染管理科或相关科室提议，临时召开会议研讨应对策略。四、会议流程规范（一）会前准备各科室于会议前3个工作日，按职责要求收集相关资料（如微生物检验科整理耐药菌检测报表，临床科室准备典型病例资料，药剂科提取抗菌药物使用数据），提交至感染管理科汇总。感染管理科梳理会议重点议题，形成会议议程，提前1个工作日发送至参会人员。（二）会议召开频率与形式：每月召开1次，时间固定（如每月第3周周五下午）；遇突发公共卫生事件或紧急情况，可通过线上会议（如视频会议）形式召开。主持与记录：由感染管理科主任或指定负责人主持，明确会议目标；指定专人（如感控干事）记录会议内容，形成《耐药菌控制会议纪要》，包含“议题-讨论要点-决议事项-责任科室-完成时限”等要素。（三）会后跟进感染管理科于会议结束后2个工作日内，将《会议纪要》发送至各参会科室，明确任务分工与时间节点。责任科室按要求落实决议事项（如临床科室调整抗菌药物使用方案、护理部开展专项培训），并在下次会议前向感染管理科反馈进展。五、会议成果应用与管理（一）防控方案优化根据会议讨论结果，由感染管理科牵头，联合临床、检验、药学等科室，修订《医院耐药菌防控实施方案》（如更新隔离措施流程、调整抗菌药物分级管理目录），确保防控策略贴合临床实际。（二）抗菌药物管理改进药剂科结合耐药菌流行趋势与临床需求，调整抗菌药物供应目录（如限制高耐药风险品种的使用、引入新型抗菌药物）；联合临床科室开展“目标性抗菌治疗”培训，提升医师根据药敏结果选药的精准性。（三）培训与宣教针对会议中发现的共性问题（如手卫生执行不到位、隔离技术不规范），护理部、感染管理科联合开展专项培训（如“耐药菌感染患者的护理操作规范”）；通过院内OA系统、科室晨会等渠道，向医务人员普及最新防控要求。（四）信息共享机制建立“耐药菌防控信息共享平台”（如院内微信群、电子台账），由微生物检验科实时更新耐药菌检出数据，临床科室上传防控措施落实情况，实现多科室数据互通、问题共商。六、监督与持续改进（一）效果评估感染管理科每季度评估会议制度的实施效果，通过以下指标验证成效：重点耐药菌（如CR-AB、MRSA）的医院感染率、检出率变化；抗菌药物使用强度（DDDs）、限制级抗菌药物使用比例的合理性调整；手卫生依从性、隔离措施执行率的提升情况。（二）持续改进根据效果评估结果，感染管理科牵头召开“制度