医院急性胰腺炎诊疗指南及操作规范

医院急性胰腺炎诊疗指南及操作规范一、概述急性胰腺炎（AP）是一种常见的急腹症，是由于多种病因引起胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。病变程度轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎（MAP）。少数重者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高，称为重症急性胰腺炎（SAP）。二、诊断（一）临床表现1.腹痛：为本病的主要表现和首发症状，突然起病，程度轻重不一，可为钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，呈持续性，可有阵发性加剧，不能为一般胃肠解痉药缓解，进食可加剧。疼痛部位多在中上腹，可向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可减轻疼痛。水肿型腹痛3-5天即缓解。坏死型病情发展较快，腹部剧痛延续较长，由于渗液扩散，可引起全腹痛。极少数年老体弱患者可无腹痛或腹痛极轻微。2.恶心、呕吐及腹胀：多在起病后出现，有时颇频繁，吐出食物和胆汁，呕吐后腹痛并不减轻。同时有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。3.发热：多数患者有中度以上发热，持续3-5天。持续发热一周以上不退或逐日升高、白细胞升高者应怀疑有继发感染，如胰腺脓肿或胆道感染等。4.低血压或休克：重症胰腺炎常发生。患者烦躁不安、皮肤苍白、湿冷等；有极少数休克可突然发生，甚至发生猝死。主要原因为有效血容量不足，缓激肽类物质致周围血管扩张，并发消化道出血。5.水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱：多有轻重不等的脱水，低血钾，呕吐频繁可有代谢性碱中毒。重症者尚有明显脱水与代谢性酸中毒，低钙血症（＜2mmol/L），部分伴血糖增高，偶可发生糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷。（二）实验室检查1.血淀粉酶：发病后2-12小时开始升高，48小时开始下降，持续3-5天。血清淀粉酶超过正常值3倍可确诊为本病。淀粉酶的高低不一定反映病情轻重，出血坏死型胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常。其他急腹症如消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超过正常值2倍。2.尿淀粉酶：升高较晚，在发病后12-14小时开始升高，下降缓慢，持续1-2周，但尿淀粉酶值受患者尿量的影响。3.血清脂肪酶：血清脂肪酶常在起病后24-72小时开始上升，持续7-10天，对病后就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值，且特异性也较高。4.C反应蛋白（CRP）：CRP是组织损伤和炎症的非特异性标志物。有助于评估与监测急性胰腺炎的严重性，在胰腺坏死时CRP明显升高。5.血常规：多有白细胞增多及中性粒细胞核左移。6.生化检查：血糖升高，持久的空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺坏死，提示预后不良。血钙降低，低血钙程度与临床严重程度平行，若血钙低于1.5mmol/L提示预后不良。（三）影像学检查1.腹部超声：是首选的影像学检查方法，可发现胰腺肿大和胰周液体积聚。还可检查胆道有无结石，胆管有无扩张。但由于患者肠道气体过多，常影响其观察效果。2.CT：对急性胰腺炎的诊断和鉴别诊断、评估其严重程度，特别是对鉴别轻症和重症胰腺炎，以及附近器官是否累及具有重要价值。增强CT是诊断胰腺坏死的最佳方法，发病一周左右的增强CT诊断价值更高。三、分型（一）轻症急性胰腺炎（MAP）具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分＜3分，或APACHE-II评分＜8分，或CT分级为A、B、C级。（二）中度重症急性胰腺炎（MSAP）具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，伴有一过性的器官功能障碍（48小时内可恢复），或伴有局部或全身并发症，而无持续性的器官功能障碍。Ranson评分3-4分，或APACHE-II评分8-12分，或CT分级为D、E级。（三）重症急性胰腺炎（SAP）具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，伴有持续的器官功能障碍（持续48小时以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管系统或肾脏功能衰竭，可累及一个或多个器官）。Ranson评分≥5分，或APACHE-II评分≥13分，或CT分级为E级。四、治疗（一）轻症急性胰腺炎的治疗1.禁食、胃肠减压：目的在于减少胃酸分泌，进而减少胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀。2.补液：静脉输液，补充电解质，维持水、电解质平衡，保持血容量。根据患者脱水程度、年龄和心功能状态决定补液量和速度。一般需补充晶体液和胶体液，常用的晶体液有生理盐水、林格氏液等，胶体液有血浆、白蛋白等。3.止痛：腹痛剧烈者可给予哌替啶止痛，但禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。4.抑制胃酸分泌：可通过H₂受体拮抗剂（如西咪替丁）或质子泵抑制剂（如奥美拉唑）抑制胃酸分泌，从而减少胰液分泌。5.营养支持：MAP患者在短期禁食期间一般无需肠内或肠外营养支持。待腹痛、呕吐症状消失，血淀粉酶恢复正常后，可逐渐恢复饮食，从低脂流食开始，逐步过渡到正常饮食。（二）中度重症急性胰腺炎和重症急性胰腺炎的治疗1.监护：转入重症监护病房（ICU），密切监测生命体征（体温、血压、心率、呼吸）、尿量、血氧饱和度等，定期复查血常规、血生化、凝血功能等指标，观察腹部体征变化。2.液体复苏：早期积极的液体复苏是治疗SAP的关键。应快速输入晶体液和胶体液，以纠正低血容量，维持有效循环血量。一般在发病24小时内输入晶体液和胶体液总量可达4000-6000ml。同时，要注意监测中心静脉压（CVP）或肺动脉楔压（PAWP），以指导补液速度和量。3.抑制胰液分泌-生长抑素及其类似物：生长抑素具有抑制胰液、胰酶分泌，抑制胰酶合成的作用。常用药物有奥曲肽，首剂100μg静脉推注，随后以25-50μg/h持续静脉滴注，持续3-7天。-质子泵抑制剂或H₂受体拮抗剂：通过抑制胃酸分泌间接减少胰液分泌。用法同轻症急性胰腺炎。4.抗感染治疗：对于胆源性急性胰腺炎或伴有感染的患者，应给予抗生素治疗。抗生素的选择应遵循抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等原则。常用的抗生素有喹诺酮类、头孢菌素类、碳青霉烯类等，联合应用甲硝唑或替硝唑抗厌氧菌感染。5.营养支持：SAP患者常伴有严重的代谢紊乱和营养消耗，早期给予营养支持有助于维持肠道黏膜屏障功能，减少细菌移位和感染并发症的发生。发病初期可给予肠外营养支持，待患者胃肠功能恢复后，尽早过渡到肠内营养。肠内营养可选择鼻空肠管或鼻胃管给予要素膳或整蛋白膳。6.防治并发症-急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：给予高流量吸氧，必要时行机械通气治疗。-急性肾衰竭：维持水、电解质和酸碱平衡，必要时进行血液净化治疗。-消化道出血：可给予质子泵抑制剂、生长抑素等药物治疗，必要时行内镜下止血或手术治疗。7.手术治疗-手术适应证：胰腺坏死合并感染；胰腺脓肿；胰腺假性囊肿合并感染；诊断未明确，疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死者。-手术方式：主要有坏死组织清除术加腹腔灌洗引流术、规则性胰腺切除术等。五、操作规范（一）胃肠减压操作1.评估患者：评估患者的病情、意识状态、鼻腔情况等，向患者解释胃肠减压的目的、方法及注意事项，以取得患者的配合。2.准备用物：选择合适型号的胃管、胃肠减压器、治疗盘、镊子、纱布、石蜡油、弯盘、别针、胶布等。3.操作步骤-患者取半卧位或坐位，清洁鼻腔。-测量胃管插入长度，一般为前额发际至剑突的距离，成人约45-55cm。-用石蜡油润滑胃管前端，自一侧鼻孔插入胃管，当胃管插入至咽喉部（约14-16cm）时，嘱患者做吞咽动作，顺势将胃管插入至预定长度。-确认胃管在胃内的方法：①用注射器抽吸，能抽出胃液；②将胃管末端放入盛水的碗中，无气泡溢出；③向胃管内注入空气，用听诊器在胃部能听到气过水声。-用胶布固定胃管于鼻翼及面颊部，连接胃肠减压器，调节负压至合适范围（一般为4.0-6.7kPa）。4.注意事项-保持胃管通畅，避免胃管扭曲、受压、堵塞。-观察引流液的颜色、性质和量，并做好记录。如引流液为血性，应警惕消化道出血的可能。-定期更换胃肠减压器和胃管，防止感染。-做好口腔护理，保持口腔清洁，减轻患者的不适。（二）中心静脉置管操作1.评估患者：评估患者的病情、血管条件、凝血功能等，向患者解释中心静脉置管的目的、方法及注意事项，以取得患者的配合。2.准备用物：中心静脉穿刺套件、局部麻醉药（如利多卡因）、无菌手套、消毒用品、生理盐水、肝素盐水、注射器等。3.操作步骤-患者取仰卧位，头偏向对侧。常规消毒穿刺部位皮肤，铺无菌巾。-用注射器抽取适量利多卡因，在穿刺点处进行局部浸润麻醉。-采用Seldinger技术，经皮穿刺血管，见回血后，固定穿刺针，沿穿刺针送入导丝，拔出穿刺针。-沿导丝置入中心静脉导管，拔出导丝。-用注射器抽吸回血，确认导管在血管内，用生理盐水冲洗导管。-妥善固定导管，连接输液装置。4.注意事项-严格遵守无菌操作原则，防止感染。-穿刺过程中要密切观察患者的反应，如有不适及时处理。-保持导管通畅，定期用肝素盐水封管，防止血栓形成。-观察穿刺部位有无渗血、红肿、疼痛等情况，如有异常及时处理。六、预后轻症急性胰腺炎预后良好，常在1周内恢复，不留后遗症。重症急性胰腺炎病情重，预后差，病死率在15%-30%左右。影响预后的因素包括年龄大、低血压、低白蛋白、低氧血症、低血钙及各种并发症等。七、预防1.积极治疗胆道疾病：胆石症、