神经外科诊疗指南

神经外科诊疗指南一、神经外科常见疾病诊疗（一）颅脑损伤1.头皮损伤-诊断-病史采集：详细询问受伤时间、致伤原因、受伤机制等。如头部被钝器打击多为头皮血肿，锐器切割则可能导致头皮裂伤。-临床表现：头皮血肿表现为局部肿胀、疼痛，根据血肿部位不同可分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。皮下血肿较局限，帽状腱膜下血肿可蔓延至全头，骨膜下血肿一般不超过骨缝。头皮裂伤可见头皮创口，伴有不同程度的出血。-辅助检查：一般无需特殊影像学检查，对于怀疑合并颅骨骨折或颅内损伤的患者，可进行头颅X线、CT等检查。-治疗-头皮血肿：较小的皮下血肿可自行吸收，早期可冷敷以减少出血和疼痛，24-48小时后可热敷促进吸收。帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿，如果血肿较大，可在严格无菌操作下穿刺抽吸，然后加压包扎。-头皮裂伤：应尽早进行清创缝合，一般在伤后24小时内进行。清创时要彻底清除伤口内的异物和坏死组织，分层缝合头皮。术后应用抗生素预防感染，并注射破伤风抗毒素。2.颅骨骨折-诊断-病史及临床表现：有头部外伤史，线性骨折局部可有压痛，凹陷性骨折可触及颅骨凹陷。颅底骨折可出现相应的症状和体征，如前颅底骨折可出现“熊猫眼”征、鼻出血、脑脊液鼻漏等；中颅底骨折可出现耳出血、脑脊液耳漏、面神经或听神经损伤等；后颅底骨折可出现乳突部皮下淤血（Battle征）。-辅助检查：头颅X线可发现骨折线，但对于颅底骨折诊断价值有限。头颅CT是诊断颅骨骨折的重要方法，能清晰显示骨折的部位、类型及有无合并颅内损伤。-治疗-线性骨折：一般无需特殊处理，只需卧床休息，对症治疗，如止痛、镇静等。但要密切观察病情变化，警惕颅内血肿的发生。-凹陷性骨折：凹陷深度超过1cm，或位于重要功能区，引起神经功能障碍，或骨折片刺入脑内等情况，需手术治疗。手术方法包括骨折片撬起复位、碎骨片摘除等。-颅底骨折：主要是预防感染，取头高位卧床休息，避免用力咳嗽、擤鼻等，禁止堵塞或冲洗鼻腔、耳道。有脑脊液漏者一般在1-2周内可自行愈合，若超过1个月仍未愈合，可考虑手术修补。3.脑损伤-脑震荡-诊断-病史及临床表现：头部外伤后立即出现短暂的意识障碍，一般不超过半小时，清醒后常有逆行性遗忘，即对受伤当时及伤前一段时间的事情不能回忆。还可伴有头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力等症状。神经系统检查无阳性体征。-辅助检查：头颅CT等影像学检查无异常发现。-治疗-一般治疗：卧床休息1-2周，减少脑力和体力活动，避免外界不良刺激。-对症治疗：给予止痛、镇静、止吐等药物，如布洛芬、苯巴比妥、胃复安等。多数患者在几周内可恢复正常。-脑挫裂伤-诊断-病史及临床表现：头部外伤后意识障碍较脑震荡严重，持续时间较长。可出现头痛、呕吐、癫痫发作等症状，根据损伤部位不同，还可出现相应的神经功能障碍，如肢体瘫痪、失语、感觉障碍等。-辅助检查：头颅CT可见脑实质内散在的高密度、低密度或高低混杂密度影，周围可有水肿带。-治疗-非手术治疗：保持呼吸道通畅，给予吸氧、脱水降颅压（如甘露醇、呋塞米等）、止血、营养神经（如神经节苷脂、甲钴胺等）、防治癫痫等治疗。同时要加强护理，预防肺部感染、压疮等并发症。-手术治疗：对于脑挫裂伤严重，脑水肿明显，导致脑疝形成或经保守治疗病情恶化者，需行手术治疗。手术方式包括脑减压术、脑挫裂伤灶清除术等。-颅内血肿-硬膜外血肿-诊断-病史及临床表现：典型的硬膜外血肿有中间清醒期，即头部外伤后立即出现意识障碍，随后意识清醒或好转，一段时间后又再次出现意识障碍。还可伴有头痛、呕吐、瞳孔变化等症状，患侧瞳孔可先缩小后散大，对光反射迟钝或消失。-辅助检查：头颅CT表现为颅骨内板下梭形高密度影。-治疗-非手术治疗：对于血肿较小，无意识障碍，病情稳定的患者，可在密切观察病情变化的情况下采取保守治疗，给予脱水、止血等药物治疗。-手术治疗：对于血肿较大，有明显占位效应，或出现脑疝症状者，应尽快手术治疗。手术方式为骨瓣开颅血肿清除术。-硬膜下血肿-急性硬膜下血肿-诊断-病史及临床表现：头部外伤后病情进展迅速，意识障碍进行性加重，可无中间清醒期。常伴有颅内压增高症状和神经功能障碍。-辅助检查：头颅CT显示颅骨内板下新月形高密度影。-治疗-手术治疗：一旦确诊，应尽早手术，常用的手术方法有钻孔引流术和骨瓣开颅血肿清除术。-非手术治疗：对于少数病情较轻，血肿量较小，且无明显脑受压表现的患者，可在严密观察下进行保守治疗。-慢性硬膜下血肿-诊断-病史及临床表现：多见于老年人，常有轻微头部外伤史，伤后数周或数月出现头痛、头晕、记忆力减退、精神障碍等症状。-辅助检查：头颅CT表现为颅骨内板下新月形或半月形低密度影。-治疗-手术治疗：钻孔引流术是治疗慢性硬膜下血肿的主要方法，手术简单、安全，疗效较好。-非手术治疗：对于症状轻微，血肿量较小的患者，可先采取保守治疗，如给予神经营养药物、改善脑循环药物等，并定期复查头颅CT。（二）颅内肿瘤1.神经胶质瘤-诊断-病史及临床表现：患者可出现头痛、呕吐、视力减退等颅内压增高症状，还可根据肿瘤所在部位出现不同的神经功能障碍，如癫痫发作、肢体瘫痪、失语等。-辅助检查：头颅CT和MRI是诊断神经胶质瘤的重要方法。CT表现为脑内低密度或等密度肿块，可伴有不同程度的强化。MRI能更清晰地显示肿瘤的位置、大小、形态及与周围组织的关系。此外，还可进行脑电图、PET-CT等检查辅助诊断。-治疗-手术治疗：尽可能切除肿瘤是神经胶质瘤的主要治疗方法。手术方式根据肿瘤的部位和大小选择，如肿瘤切除术、脑叶切除术等。但由于神经胶质瘤呈浸润性生长，很难完全切除。-放疗：术后一般需要进行放疗，以杀灭残留的肿瘤细胞，提高患者的生存率。常用的放疗方法有常规放疗、立体定向放疗等。-化疗：化疗也是神经胶质瘤综合治疗的重要组成部分。常用的化疗药物有替莫唑胺等。2.脑膜瘤-诊断-病史及临床表现：大多数脑膜瘤生长缓慢，早期可无症状。随着肿瘤的增大，可出现颅内压增高症状和神经功能障碍，如头痛、视力下降、癫痫发作等。-辅助检查：头颅CT表现为边界清晰的等密度或高密度肿块，增强扫描有明显强化。MRI能更好地显示肿瘤与周围血管、神经的关系。-治疗-手术治疗：手术切除是脑膜瘤的主要治疗方法。对于大多数脑膜瘤，如能完全切除，可达到治愈的目的。手术中要注意保护周围的神经和血管。-放疗：对于不能完全切除的脑膜瘤，或手术后复发的患者，可进行放疗。3.垂体瘤-诊断-病史及临床表现：患者可出现内分泌紊乱症状，如泌乳素瘤可导致女性闭经、溢乳、不孕，男性性功能减退等；生长激素瘤可导致肢端肥大症或巨人症；促肾上腺皮质激素瘤可导致库欣综合征等。还可出现视力、视野障碍，如双颞侧偏盲等。-辅助检查：内分泌检查可检测各种激素水平，有助于判断肿瘤的类型。头颅MRI是诊断垂体瘤的首选方法，能清晰显示肿瘤的大小、位置及与周围组织的关系。-治疗-药物治疗：对于泌乳素瘤，可首选药物治疗，常用药物为溴隐亭等，能有效降低泌乳素水平，缩小肿瘤体积。-手术治疗：对于药物治疗效果不佳，或肿瘤较大，有明显压迫症状的患者，可进行手术治疗。手术方式主要有经鼻蝶入路垂体瘤切除术和开颅垂体瘤切除术。-放疗：术后可根据情况进行放疗，以减少肿瘤复发的风险。（三）脑血管疾病1.脑出血-诊断-病史及临床表现：多见于中老年人，有高血压病史，常在活动中或情绪激动时突然发病。患者可出现头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪等症状，严重者可迅速昏迷。-辅助检查：头颅CT是诊断脑出血的首选方法，能清晰显示出血的部位、出血量及周围脑组织的情况。-治疗-非手术治疗：对于出血量较小，病情较轻的患者，可采取非手术治疗。包括卧床休息、控制血压（避免血压过高或过低）、脱水降颅压（如甘露醇、甘油果糖等）、止血、营养神经等治疗。同时要加强护理，预防并发症。-手术治疗：对于出血量较大，有明显占位效应，或出现脑疝症状的患者，应尽快手术治疗。手术方式有开颅血肿清除术、钻孔引流术等。2.脑梗死-诊断-病史及临床表现：患者多有动脉粥样硬化、高血压、糖尿病等病史，常在安静状态下或睡眠中发病。可出现偏瘫、失语、感觉障碍等症状，一般无意识障碍或较轻。-辅助检查：头颅CT在发病24小时内可能无明显异常，24小时后可见低密度梗死灶。MRI能更早发现梗死灶，且对脑干、小脑梗死的诊断价值更高。此外，还可进行脑血管造影等检查，了解血管病变情况。-治疗-溶栓治疗：对于发病在4.5-6小时内的患者，符合溶栓指征时，可进行溶栓治疗，常用药物有阿替普酶等。-抗血小板聚集治疗：常用药物有阿司匹林、氯吡格雷等，可防止血栓进一步形成。-改善脑循环治疗：如使用丁苯酞、丹参等药物，促进侧支循环建立，改善脑供血。-康复治疗：病情稳定后应尽早进行康复治疗，包括肢体功能训练、语言训练等，以促进神经功能恢复。（四）脊柱脊髓疾病1.颈椎病-诊断-病史及临床表现：患者可出现颈肩痛、上肢麻木、无力等症状，严重者可出现下肢行走不稳、大小便障碍等脊髓受压症状。根据不同的临床表现，可分为神经根型、脊髓型、交感神经型、椎动脉型等不同类型。-辅助检查：颈椎X线可显示颈椎生理曲度改变、椎间隙变窄等。颈椎CT和MRI能更清晰地显示颈椎病变的部位、程度及脊髓受压情况。-治疗-非手术治疗：适用于症状较轻的患者，包括颈椎牵引、物理治疗、药物治疗（如非甾体抗炎药、神经营养药等）、改善不良姿势等。-手术治疗：对于保守治疗无效，或脊髓型颈椎病症状进行性加重的患者，需手术治疗。手术方式有前路减压融合术、后路减压术等。2.腰椎间盘突出症-诊断-病史及临床表现：患者主要表现为腰痛、下肢放射痛，可伴有下肢麻木、无力等症状。直腿抬高试验及加强试验阳性。-辅助检查：腰椎X线可排除其他腰椎疾病。腰椎CT和MRI能明确椎间盘突出的部位、大小及对神经的压迫程度。-治疗-非手术治疗：包括卧床休息、牵引、理疗、药物治疗（如非甾体抗炎药、肌肉松弛剂等）等。大多数患者经保守治疗可缓解症状。-手术治疗：对于保守治疗无效，或病情严重，出现下肢肌力明显减退、大小便障碍等情况的患者，需手术治疗。手术方式有单纯髓核摘除术、腰椎融合术等。二、神经外科诊疗流程1.门诊诊疗流程患者挂号就诊，医生详细询问病史，进行体格检查，根据病情开具相应的辅助检查，如头颅CT、MRI等。根据检查结果做出初步诊断，制定治疗方案。对于病情较轻，可保守治疗的患者，给予药物治疗并嘱定期复查；对于病情较重，需要住院治疗的患者，开具住院证安排住院。2.住院诊疗流程患者办理住院手续后，护士进行入院护理评估，医生再次详细询问病史、进行全面体格检查，完善相关辅助检查。组织病例讨论，制定个体化的治疗方案。对于需要手术治疗的患者，做好术前准备，包括完善各项检查、备皮、配血等，向患者及家属交代手术风险及注意事项，签署手术同意书。手术后密切观察患者生命体征、意识状态、伤口情况等，给予抗感染、止血、营养支持等治疗。病情稳定后进行康复治疗，并根据患者恢复情况安排出院，出院后定期随访。三、神经外科护理要点1.一般护理保持病房安静、整洁、舒适，温度、湿度适宜。密切观察患者生命体征、意识状态、瞳孔变化等，及时发现病情变化。对于意识障碍患者，要加强基础护理，如口腔护理、皮肤护理等，预防并发症。2.呼吸道护理对于昏迷患者，要保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，必要时行气管切开。定时翻身、拍背，促进痰液排出，预防肺部感染。3.引流管护理对于有引流管（如脑室引流管、硬膜外引流管等）的患者，要保持引流管通畅，避免扭曲、受压、堵塞。严格遵守无菌操作原则，定期更换引流装置，观察引流液的量、颜色、性质等，如有异常及时报告医生。4.康复护理病情稳定后，尽早进行康复护理。对于肢体瘫痪患者，要进行肢体功能训练，包括被动运动、主动运动等，防止肌肉萎缩和关节僵硬。对于语言障碍患者，进行语言训练，促进语言功能恢复。四、神经外科手术相关注意事项1.