120出诊院前急救病历及告知书

120出诊院前急救病历及告知书出诊院前急救病历及告知书一、患者基本信息1.姓名：[患者姓名]2.性别：[患者性别]3.年龄：[X]岁4.职业：[患者职业]5.联系电话：[患者或家属联系电话]6.家庭住址：[详细家庭住址]二、出诊信息1.出诊时间：[具体年/月/日时:分]2.到达现场时间：[具体年/月/日时:分]3.离开现场时间：[具体年/月/日时:分]4.到达医院时间：[具体年/月/日时:分]5.出诊地点：[详细出诊地点]6.呼救原因：[家属或旁人描述的呼救原因，如“突发胸痛2小时”“摔倒后昏迷不醒10分钟”等]三、现病史患者于[具体时间]，无明显诱因或在[明确诱因，如劳累、情绪激动、饮酒等]情况下，出现[主要症状，如胸痛、腹痛、呼吸困难等]，症状持续[具体时长]，程度[描述程度，如轻度、中度、重度]，性质[描述症状性质，如刺痛、钝痛、压榨样痛等]，伴有[伴随症状，如恶心、呕吐、头晕等]。期间曾采取[患者或家属自行采取的措施，如服用药物、休息等]，效果[描述效果，如无缓解、稍有缓解等]。举例：患者于今晨6时，在剧烈运动后突然出现心前区压榨样疼痛，疼痛向左肩部放射，程度为重度，伴有大汗淋漓、恶心、呕吐1次，为胃内容物。期间自行含服硝酸甘油1片，症状无缓解，遂呼叫120。四、既往史1.既往疾病史：患者既往有[列举既往疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等]病史[X]年，规律服用[具体药物名称及剂量]治疗，病情控制[描述控制情况，如良好、一般、欠佳等]。2.过敏史：患者对[具体过敏物质，如青霉素、海鲜等]过敏，过敏表现为[描述过敏症状，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等]。3.外伤手术史：[描述既往外伤手术情况，如“5年前因阑尾炎行阑尾切除术”等]。4.输血史：[有无输血史，若有，描述输血时间、原因、输血量等]。举例：患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片20mg每日2次治疗，血压控制一般。对青霉素过敏，过敏时表现为全身皮疹、瘙痒。3年前因胆囊结石行胆囊切除术，无输血史。五、个人史1.吸烟史：患者有吸烟史[X]年，平均每日吸烟[X]支，是否戒烟[是/否]，戒烟时间[若已戒烟，填写戒烟时间]。2.饮酒史：患者有饮酒史[X]年，平均每周饮酒[X]次，每次饮酒量[描述饮酒量，如白酒[X]两、啤酒[X]瓶等]，是否戒酒[是/否]，戒酒时间[若已戒酒，填写戒酒时间]。3.饮食及运动情况：患者平时饮食[描述饮食习惯，如清淡、油腻等]，运动情况[描述运动频率和强度，如“每周运动3次，每次运动30分钟左右”等]。举例：患者有吸烟史20年，平均每日吸烟20支，未戒烟。有饮酒史15年，平均每周饮酒3次，每次饮用白酒约2两，未戒酒。平时饮食偏油腻，每周运动1-2次，每次运动约20分钟。六、家族史家族中有无类似疾病史，如高血压、糖尿病、冠心病等。若有，详细描述患病亲属与患者的关系、患病情况及治疗转归。举例：患者父亲有高血压病史，于65岁时因脑出血去世；母亲有糖尿病病史，目前规律服药治疗，病情控制尚可。七、体格检查1.生命体征-体温：[X]℃-脉搏：[X]次/分，节律[描述节律情况，如规整、不规整等]-呼吸：[X]次/分，呼吸形态[描述呼吸形态，如平稳、急促、浅快等]-血压：[收缩压/舒张压]mmHg2.一般情况-患者神志[描述神志情况，如清楚、嗜睡、昏迷等]，精神[描述精神状态，如萎靡、烦躁等]，面色[描述面色情况，如红润、苍白、发绀等]，体位[描述体位，如自主、被动、强迫等]。3.头部-头颅外观[描述头颅外观情况，如无畸形、有外伤等]，眼、耳、鼻、口有无异常分泌物或出血，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射[存在/迟钝/消失]。4.颈部-颈部柔软[是/否]，有无抵抗感，气管居中[是/否]，甲状腺[描述甲状腺情况，如无肿大、肿大等]。5.胸部-胸廓对称[是/否]，有无畸形，双侧呼吸运动[描述呼吸运动情况，如对称、减弱等]，触觉语颤[描述语颤情况，如正常、增强、减弱等]，叩诊呈[描述叩诊音，如清音、浊音等]，听诊双肺呼吸音[描述呼吸音情况，如清晰、粗糙、减弱等]，有无干湿啰音[若有，描述啰音部位、性质等]。-心前区无隆起，心尖搏动位置[描述心尖搏动位置情况，如正常、向左下移位等]，触诊无震颤，叩诊心界[描述心界情况，如正常、扩大等]，听诊心率[X]次/分，心律[描述心律情况，如规整、不规整等]，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音[若有，描述杂音部位、性质、强度等]。6.腹部-腹部平坦[是/否]，有无压痛、反跳痛及肌紧张[若有，描述部位、程度等]，肝脾肋下未触及[是/否]，肠鸣音[描述肠鸣音情况，如正常、亢进、减弱等]。7.四肢及脊柱-四肢活动自如[是/否]，有无畸形、水肿，脊柱无畸形，棘突无压痛。8.神经系统-生理反射[描述生理反射情况，如存在、减弱等]，病理反射未引出[是/否]。举例：生命体征：体温36.5℃，脉搏110次/分，节律不规整，呼吸22次/分，呼吸急促，血压80/50mmHg。一般情况：患者神志清楚，精神萎靡，面色苍白，呈强迫坐位。头部：头颅无畸形，眼、耳、鼻、口无异常分泌物，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在。颈部：颈部柔软，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊双肺呼吸音减弱，可闻及大量湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动向左下移位，触诊无震颤，叩诊心界扩大，听诊心率110次/分，心律不规整，可闻及频发早搏。腹部：腹部平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢及脊柱：四肢活动自如，无畸形、水肿，脊柱无畸形，棘突无压痛。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。八、辅助检查1.心电图（ECG）：记录心电图检查时间及主要心电图表现，如“[具体时间]心电图示：ST段抬高[具体导联]，T波倒置[具体导联]，考虑急性心肌梗死”。2.血糖：[具体血糖值]mmol/L3.其他检查：根据实际情况记录其他检查结果，如血气分析、血常规等。举例：[到达现场后5分钟]心电图示：V1-V5导联ST段抬高0.2-0.5mV，T波倒置，考虑急性广泛前壁心肌梗死。血糖10.2mmol/L。九、初步诊断根据患者的现病史、既往史、体格检查及辅助检查结果，做出初步诊断。诊断应明确、规范，按照主次顺序排列。举例：1.急性广泛前壁心肌梗死2.高血压病3级（极高危组）3.2型糖尿病十、急救措施1.现场急救措施-体位：将患者安置于[合适体位，如平卧位、半卧位等]。-吸氧：给予[吸氧方式，如鼻导管吸氧、面罩吸氧等]，氧流量[X]L/min。-建立静脉通道：选用[静脉部位，如肘正中静脉、贵要静脉等]，使用[穿刺针型号]穿刺成功，给予[液体名称及剂量]静脉滴注。-药物治疗：根据病情给予相应药物治疗，记录药物名称、剂量、给药途径及时间。如“立即给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，[到达现场后10分钟]给予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg口服”。-心电监护：持续心电监护，密切观察患者心率、心律、血压、血氧饱和度等变化。-其他措施：如进行心肺复苏（CPR）、除颤等，详细记录操作过程、时间及效果。2.转运途中急救措施-继续维持现场急救措施，密切观察患者病情变化，及时处理突发情况。-根据病情变化调整治疗方案，如调整药物剂量、更换液体等。举例：现场急救措施：-体位：将患者安置于平卧位。-吸氧：给予鼻导管吸氧，氧流量4L/min。-建立静脉通道：选用肘正中静脉，使用20G穿刺针穿刺成功，给予0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注。-药物治疗：立即给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，[到达现场后10分钟]给予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg口服。-心电监护：持续心电监护，密切观察患者心率、心律、血压、血氧饱和度等变化。转运途中急救措施：继续维持上述治疗，密切观察患者病情，患者心率较前有所下降，血压仍偏低，给予多巴胺20mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，调节滴速维持血压。十一、病情告知及沟通1.向患者或家属详细告知患者目前的病情、诊断、可能的预后及下一步的治疗方案。告知内容应通俗易懂，让患者或家属充分理解。2.记录患者或家属的意见和态度，如是否同意治疗方案、是否有疑问等。3.对于可能存在的风险和并发症，如病情加重、死亡等，应明确告知患者或家属，并签署相关告知书。举例：向患者家属详细告知患者目前诊断为急性广泛前壁心肌梗死，病情危重，随时可能出现心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症，甚至危及生命。下一步需尽快送往医院进行急诊冠状动脉介入治疗（PCI）。患者家属表示理解病情，同意治疗方案，并签署了《院前急救风险告知书》。十二、转运情况1.转运工具：使用[转运工具名称，如救护车]进行转运。2.转运途中患者情况：记录转运途中患者的病情变化，如生命体征变化、症状改善或加重情况等。3.与接收医院的沟通情况：在转运途中及时与接收医院联系，告知患者病情、诊断及已采取的治疗措施，以便医院做好接收准备。举例：转运工具：使用救护车进行转运。转运途中患者仍感胸痛，程度较前稍有减轻，心率90-100次/分，血压90-100/60-70mmHg，血氧饱和度95%-98%。与[接收医院名称]联系，告知患者病情及已采取的治疗措施，医院表示做好接收准备。十三、到达医院情况1.到达医院后，向医院急诊科医生详细交班，内容包括患者的基本信息、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、急救措施及转运情况等。2.记录医院接收情况，如是否立即进行进一步检查和治疗等。举例：到达[医院名称]后，向急诊科医生详细交班。医院立即安排患者进行进一步检查，如心脏超声、心肌损伤标志物等，并准备进行急诊PCI治疗。十四、院前急救告知书院前急救风险告知书尊敬的患者及家属：在院前急救过程中，由于患者病情的复杂性和不确定性，可能会出现一些难以预见和防范的风险及并发症。为了让您充分了解相关情况，现将可能存在的风险告知如下：1.病情变化风险患者病情可能在短时间内发生急剧变化，如突然出现心跳骤停、呼吸停止、血压下降等，尽管我们会采取积极的急救措施，但仍可能无法完全避免不良后果的发生。2.药物不良反应风险在急救过程中，我们会根据患者病情使用相应的药物进行治疗。但任何药物都可能存在不良反应，如过敏反应、胃肠道反应、肝肾功能损害等。虽然我们会密切观察患者用药后的反应，但仍有可能出现难以预料的情况。3.转运风险在转运途中，由于路途颠簸、车辆行驶等因素，可能会对患者病情产生一定影响。此外，转运过程中可能会遇到交通拥堵、道路状况不佳等情况，导致转运时间延长，从而影响患者的救治时机。4.其他风险根据患者的具体病情，还可能存在其他特殊风险，如骨折患者在搬运过程中可能导致骨折移位加重，脑血管疾病患者可能出现脑出血加重等。我们承诺，将尽最大努力为患者提供及时、有效的急救服务，并采取一切必要的措施降低风险。但请您理解，医学存在一定的局限性，我们无法完全保证患者的治疗效果和预后。如果您对上述内容有任何疑问，请随时向我们的医护人员咨询。在充分了解上述风险后，请您慎重考虑并签署本告知书。患者或家属签字：[签字]签字日期：[年/月/日]院前急救授权委托书尊敬的患者及家属：为了确保患者能够得到及时、有效的急救治疗，在患者无法自行表达意愿的情况下，我们需要您授权我们的医护人员在急救过程中做出必要的医疗决策。现委托[医护人员姓名]在院前急救过程中，根据患者的病情和实际情况，决定采取必要的急救措施，包括但不限于药物治疗、心肺复苏、除颤等。同时，授权医护人员在转运途中根据病情变化调整治疗方案。我们承诺，将严格按照医疗规范和职业道德，为患者提供最佳的治疗方案。请您在充分了解上述内容后，慎重考虑并签署本委托书。患者或家属签字：