食管胃底静脉曲张及出血内镜治疗诊疗指南

食管胃底静脉曲张及出血内镜治疗诊疗指南一、引言食管胃底静脉曲张及出血是肝硬化等门静脉高压疾病的严重并发症，具有较高的死亡率。内镜治疗是目前治疗食管胃底静脉曲张及出血的重要手段之一，本指南旨在为临床医生提供全面、科学、实用的食管胃底静脉曲张及出血内镜治疗的诊疗建议，以提高治疗效果，降低并发症发生率和死亡率。二、术语和定义1.食管胃底静脉曲张：是指由于门静脉高压导致食管和胃底的静脉回流受阻，引起食管和胃底静脉迂曲、扩张。2.食管胃底静脉曲张破裂出血：是指食管胃底静脉曲张在各种诱因作用下发生破裂，导致大量出血，是门静脉高压最严重的并发症之一。3.内镜治疗：是指通过内镜技术对食管胃底静脉曲张进行治疗，包括内镜下静脉曲张套扎术（EVL）、内镜下硬化剂注射治疗（EIS）、内镜下组织胶注射治疗等。三、流行病学食管胃底静脉曲张是肝硬化患者常见的并发症，约50%-60%的肝硬化患者会发生食管胃底静脉曲张，其中约30%-40%的患者会发生破裂出血。食管胃底静脉曲张破裂出血的死亡率较高，首次出血的死亡率可达30%-50%，再次出血的死亡率更高。四、病因和发病机制1.病因-肝硬化：是食管胃底静脉曲张最常见的病因，约占90%以上。常见的肝硬化病因包括病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病等。-非肝硬化性门静脉高压：如门静脉血栓形成、布-加综合征等。2.发病机制-门静脉高压：是食管胃底静脉曲张形成的根本原因。门静脉高压导致食管和胃底的静脉回流受阻，静脉内压力升高，引起静脉迂曲、扩张。-食管和胃底黏膜防御功能下降：门静脉高压可导致食管和胃底黏膜的血液循环障碍，黏膜缺血、缺氧，黏膜屏障功能受损，容易受到胃酸、胃蛋白酶等因素的损伤，从而增加静脉曲张破裂出血的风险。五、诊断1.临床表现-呕血和黑便：是食管胃底静脉曲张破裂出血最常见的症状，呕血多为鲜红色或暗红色，可伴有血块；黑便多为柏油样便。-失血性休克：大量出血可导致失血性休克，表现为头晕、心慌、乏力、出汗、面色苍白、血压下降等。-其他症状：部分患者可伴有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等症状。2.辅助检查-胃镜检查：是诊断食管胃底静脉曲张及出血的金标准。胃镜检查可以直接观察食管和胃底静脉曲张的程度、部位、有无破裂出血等情况，并可以进行内镜治疗。-腹部超声检查：可以观察肝脏、脾脏的大小、形态、结构，门静脉、脾静脉的内径及血流情况，有助于判断门静脉高压的程度。-CT检查：可以更清晰地观察肝脏、脾脏的形态、结构，门静脉、脾静脉的情况，以及有无腹水等并发症。六、内镜治疗的适应证和禁忌证1.适应证-食管胃底静脉曲张破裂出血的紧急止血治疗。-食管胃底静脉曲张的预防性治疗，适用于中重度食管胃底静脉曲张，有出血风险的患者。2.禁忌证-患者处于休克状态，生命体征不稳定。-严重心肺功能障碍，不能耐受内镜检查和治疗。-食管或胃存在严重的狭窄、扭曲，内镜无法通过。-凝血功能严重障碍，经治疗无法纠正。七、内镜治疗方法1.内镜下静脉曲张套扎术（EVL）-原理：通过内镜将特制的橡皮圈套扎在曲张静脉的根部，阻断静脉血流，使曲张静脉缺血、坏死、脱落，从而达到治疗目的。-操作方法：患者取左侧卧位，常规插入胃镜，观察食管和胃底静脉曲张的情况。选择合适的曲张静脉，将套扎器安装在内镜前端，对准曲张静脉，负压吸引，将曲张静脉吸入套扎器内，释放橡皮圈，套扎曲张静脉。一般每次套扎3-5个点，间隔2-3周进行下一次套扎，直至曲张静脉消失。-并发症：主要包括局部溃疡、出血、穿孔等。局部溃疡一般在1-2周内可自行愈合；出血多为少量出血，可通过内镜下止血治疗；穿孔是严重的并发症，发生率较低，但一旦发生，需要及时手术治疗。2.内镜下硬化剂注射治疗（EIS）-原理：将硬化剂注射到曲张静脉内或静脉旁，使曲张静脉内形成血栓，静脉壁发生炎症、纤维化，从而达到闭塞静脉、预防出血的目的。-操作方法：患者取左侧卧位，常规插入胃镜，观察食管和胃底静脉曲张的情况。选择合适的曲张静脉，经内镜活检孔插入注射针，将硬化剂注射到曲张静脉内或静脉旁。常用的硬化剂有鱼肝油酸钠、聚桂醇等。一般每次注射硬化剂10-20ml，间隔1-2周进行下一次注射，直至曲张静脉消失。-并发症：主要包括局部溃疡、出血、穿孔、食管狭窄等。局部溃疡和出血的处理方法同EVL；穿孔是严重的并发症，需要及时手术治疗；食管狭窄多在多次注射硬化剂后发生，可通过内镜下扩张治疗。3.内镜下组织胶注射治疗-原理：组织胶是一种快速固化的生物胶，注射到曲张静脉内后，可迅速固化，堵塞静脉，达到止血的目的。-操作方法：患者取左侧卧位，常规插入胃镜，观察胃底静脉曲张的情况。选择合适的曲张静脉，经内镜活检孔插入注射针，将组织胶快速注射到曲张静脉内。一般每次注射组织胶1-2ml。-并发症：主要包括异位栓塞、局部溃疡、出血等。异位栓塞是严重的并发症，可导致肺栓塞、脑栓塞等，发生率较低；局部溃疡和出血的处理方法同EVL和EIS。八、内镜治疗的术前准备1.患者评估-详细询问患者的病史、症状、体征，了解患者的肝功能、凝血功能、血常规等检查结果，评估患者的病情严重程度和手术耐受性。-向患者及家属解释内镜治疗的目的、方法、可能出现的并发症等情况，取得患者及家属的理解和配合，并签署知情同意书。2.术前检查-完善血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血型等检查，了解患者的一般情况和凝血状态。-进行心电图、胸部X线等检查，评估患者的心肺功能。-术前禁食6-8小时，以减少胃内食物对内镜操作的影响。3.物品准备-准备合适的内镜及附件，如套扎器、注射针、硬化剂、组织胶等。-准备好急救药品和设备，如肾上腺素、多巴胺、心电监护仪、除颤器等，以应对可能出现的并发症。九、内镜治疗的术后处理1.一般处理-术后患者应卧床休息24小时，禁食24-48小时，之后可逐渐给予流食、半流食，避免食用粗糙、坚硬、刺激性食物。-密切观察患者的生命体征、呕血、黑便等情况，如有异常，及时处理。-给予抑酸、止血、补液等治疗，维持患者的水、电解质平衡。2.并发症的观察和处理-密切观察患者有无腹痛、发热、呕血、黑便等并发症的发生。如出现腹痛，应警惕穿孔的可能；如出现发热，应考虑感染的可能；如出现呕血、黑便，应及时进行内镜检查，明确出血原因，并进行相应的治疗。-定期复查胃镜，观察食管和胃底静脉曲张的治疗效果，有无复发等情况。十、随访1.随访时间-内镜治疗后1个月、3个月、6个月应进行胃镜复查，观察食管和胃底静脉曲张的治疗效果，有无复发等情况。之后可每半年至1年进行一次胃镜复查。2.随访内容-询问患者的症状、体征，了解患者的饮食、睡眠、大小便等情况。-进行胃镜检查，观察食管和胃底静脉曲张的治疗效果，有无复发、溃疡、狭窄等并发症。-复查肝功能、凝血功能、血常规等检查，了解患者的肝功能和凝血状态。十一、特殊情况的处理1.Child-PughC级患者-Child-PughC级患者肝功能严重受损，手术耐受性差，内镜治疗的风险较高。对于这类患者，应在充分评估手术风险和获益的基础上，谨慎选择内镜治疗。术前可给予积极的保肝、支持治疗，改善患者的肝功能和一般情况。术后应加强监护，密切观察患者的病情变化，及时处理并发症。2.急性出血期患者-急性出血期患者病情危急，应首先采取积极的止血措施，包括药物止血、内镜治疗等。药物止血可选用生长抑素、奥曲肽等药物，降低门静脉压力，减少出血。内镜治疗应在患者生命体征稳定的情况下尽快进行，以达到止血的目的。如内镜治疗失败，可考虑介入治疗或手术治疗。3.合并其他疾病患者-对于合并有其他疾病的患者，如冠心病、高血压、糖尿病等，应在治疗食管胃底静脉曲张及出血的同时，积极治疗合并疾病，控制病情。术前应充分评估患者的心肺功能、血糖、血压等情况，调整治疗方案，确保手术安全。术后应密切观察患者的病情变化，及时处理合并疾病的并发症。十二、循证医学证据本指南的制定参考了国内外大量的临床研究和循证医学证据。多项研究表明，内镜治疗是治疗食管胃底静脉曲张及出血的有效方法，可以显著降低出血的发生率和死亡率。其中，EVL和EIS是治疗食管静脉曲张的常用方法，对于预防食管静脉曲张破裂出血有较好的效果；组织胶注射治疗是治疗胃底静脉曲张破裂出血的首选方法，止血效果确切。同时，本指南也强调了综合治疗的重要性，包括药物治疗、饮食调整、定期随访等，以提高治疗效果，改善患者的预后。十三、总结食管胃底静脉曲张及出血是肝硬化等门静脉高压疾病的严重并发症，内镜治