卫生部脊髓灰质炎临床诊疗指南

卫生部脊髓灰质炎临床诊疗指南一、前言脊髓灰质炎（Poliomyelitis），简称脊灰，是由脊髓灰质炎病毒引起的一种急性传染病。该疾病主要影响中枢神经系统，尤其是脊髓前角运动神经元，可导致肢体弛缓性麻痹，严重者可因呼吸肌麻痹而死亡。为了规范脊髓灰质炎的临床诊疗工作，提高诊断和治疗水平，特制定本指南。二、疾病概述（一）病原学脊髓灰质炎病毒属于小核糖核酸病毒科肠道病毒属，按其抗原性不同可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三个血清型，各型间无交叉免疫。该病毒对外界环境抵抗力较强，在污水、粪便中可存活数月，但对热、干燥、紫外线及一般消毒剂敏感，加热56℃30分钟或煮沸即可灭活。（二）流行病学1.传染源：患者、隐性感染者和病毒携带者是本病的传染源。其中，隐性感染者和无症状病毒携带者由于不易被发现，在疾病传播中起着重要作用。2.传播途径：主要通过粪-口途径传播，即病毒随患者或携带者的粪便排出，污染食物、水、手及玩具等，经口摄入而感染。在发病早期，患者的鼻咽分泌物也可排出病毒，通过飞沫传播，但这种传播方式较为少见。3.人群易感性：人群普遍易感，感染后可获得对同型病毒的持久免疫力。6个月以下婴儿可从母体获得被动免疫，故发病以6个月至5岁儿童多见。（三）发病机制脊髓灰质炎病毒经口进入人体后，首先在咽部和肠道淋巴组织内增殖。若机体免疫力较强，病毒可被局限在肠道，不产生病毒血症，多表现为隐性感染或顿挫型感染。若机体免疫力低下，病毒则侵入血液循环，形成第一次病毒血症，此时患者可出现发热、头痛、咽痛等症状。病毒随血流播散至全身网状内皮系统进一步增殖，然后再次入血，形成第二次病毒血症。若病毒突破血-脑屏障，侵犯中枢神经系统，累及脊髓前角运动神经元、脑干神经核等部位，可导致肌肉弛缓性麻痹。三、临床表现潜伏期一般为5-14天（3-35天），临床表现轻重不一，可分为以下几种类型：（一）隐性感染（无症状型）占全部感染的90%-95%。病毒在肠道局部淋巴组织中增殖，不侵入血液循环，也不侵犯中枢神经系统，无临床症状，但可从咽部和粪便中分离出病毒，血清中可检测到特异性中和抗体。（二）顿挫型（轻型）约占4%-8%。病毒侵入血液循环，但未侵犯中枢神经系统，临床表现为发热、乏力、咽痛、咳嗽、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等上呼吸道和胃肠道症状，一般在1-3天内症状自行缓解。（三）无瘫痪型除具有顿挫型的症状外，病毒侵犯中枢神经系统，但未引起瘫痪。患者可出现头痛、颈痛、背痛、肌肉疼痛及感觉过敏等症状，同时伴有脑膜刺激征，如颈项强直、克氏征和布氏征阳性。脑脊液检查可有异常改变，病程一般为3-10天，随后症状逐渐消失。（四）瘫痪型约占感染者的1%-2%，其临床过程可分为以下几个阶段：1.前驱期：主要表现为发热、食欲不振、多汗、烦躁和全身感觉过敏；亦可见恶心、呕吐、头痛、咽喉痛、便秘、弥漫性腹痛、鼻炎、咳嗽、咽渗出物、腹泻等，持续1-4天。若病情不发展，即为顿挫型。2.瘫痪前期：多数患者由前驱期进入本期，少数患者可无前驱期症状而直接进入本期。患者出现高热、头痛、颈背和四肢疼痛，活动或变换体位时加重，同时伴有多汗、皮肤发红、烦躁不安等兴奋状态和脑膜刺激征。小婴儿拒抱，较大儿童体检可见三脚架征（患者坐起时需用两手后撑在床上如三角架，以支持身体）、吻膝试验阳性（患者坐起、弯颈时不能以下颌抵膝）、头下垂征（将手置于患者肩下，抬起其躯干时，头与躯干不平行）。此期脑脊液多有异常改变，持续3-6天。3.瘫痪期：一般于起病后2-7天或第二次发热后1-2天出现不对称性肌群无力或弛缓性瘫痪，随发热而加重，热退后瘫痪不再进展。无感觉障碍，大小便功能一般不受影响。根据病变部位可分为以下几种类型：-脊髓型：最常见，表现为弛缓性瘫痪，多为不对称性，腱反射减弱或消失，肌张力减退。因病变多在颈、腰段脊髓，故常见四肢瘫痪，尤以下肢瘫痪多见。若累及颈胸部脊髓，可出现膈肌、肋间肌麻痹，导致呼吸运动受限，出现呼吸困难、发绀等症状。-延髓型（脑干型）：病毒侵犯延髓呼吸中枢、循环中枢及脑神经核，病情严重。可出现呼吸不规则、呼吸暂停、吞咽困难、声音嘶哑、饮水呛咳、咽反射消失等症状，还可出现心律失常、血压下降等循环衰竭表现。脑神经麻痹以第Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ对脑神经受损多见，可导致面瘫、软腭麻痹、声音嘶哑等。-脑型：少见，表现为高热、头痛、烦躁不安、惊厥、昏迷等脑炎症状。-混合型：兼有脊髓型和延髓型或其他类型的表现。4.恢复期：瘫痪后1-2周，瘫痪肢体开始逐渐恢复，一般从肢体远端小肌群开始，然后向近端大肌群发展，腱反射也逐渐恢复正常。最初3-6个月恢复较快，以后恢复速度减慢，1-2年内仍有恢复的可能。5.后遗症期：若瘫痪肢体在发病后1-2年仍未恢复，则进入后遗症期。可出现肌肉萎缩、肢体畸形、脊柱侧弯等，严重影响患者的生活质量。四、实验室检查（一）血常规白细胞总数及中性粒细胞大多正常，少数患者白细胞及中性粒细胞轻度增多。（二）脑脊液检查瘫痪前期开始出现异常，外观清亮或微混，压力稍高，细胞数轻度增多，一般在（50-500）×10⁶/L之间，早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主。蛋白含量早期正常，后期逐渐升高，呈蛋白-细胞分离现象，糖和氯化物正常。（三）病毒分离是确诊脊髓灰质炎的重要方法。发病1周内，可从患者鼻咽部、粪便、血液及脑脊液中分离出病毒。粪便病毒分离阳性率较高，且持续时间长，可长达3-6周。（四）血清学检查采用酶联免疫吸附试验（ELISA）等方法检测患者血清中特异性IgM抗体，发病后第1周末即可出现阳性，可作为早期诊断的依据。恢复期血清中特异性IgG抗体滴度较急性期升高4倍以上，有诊断价值。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断根据流行病学资料（当地有脊髓灰质炎流行、未服用或未全程服用脊髓灰质炎疫苗等）、临床表现（发热、多汗、烦躁、肌肉疼痛及弛缓性瘫痪等）及实验室检查（病毒分离、血清学检查等），一般可以作出诊断。（二）鉴别诊断1.急性感染性多发性神经根神经炎（格林-巴利综合征）：起病前常有上呼吸道或胃肠道感染史，表现为对称性肢体弛缓性瘫痪，感觉障碍明显，常伴有肢体麻木、刺痛等感觉异常。脑脊液检查可见蛋白-细胞分离现象更为明显，且持续时间较长。神经电生理检查有助于鉴别。2.其他肠道病毒感染：如柯萨奇病毒、埃可病毒感染等，也可引起发热、肢体疼痛及瘫痪等症状，但瘫痪程度一般较轻，多为短暂性，恢复较快。确诊需依靠病毒分离及血清学检查。3.家族性周期性瘫痪：有家族史，发作时表现为对称性肢体弛缓性瘫痪，无发热，发作多与饮食、运动、情绪等因素有关。发作时血钾降低，补钾后症状迅速缓解。六、治疗目前尚无特效抗病毒治疗药物，主要采取对症治疗和支持治疗，以减轻症状、预防并发症、促进瘫痪肢体恢复。（一）前驱期和瘫痪前期1.一般治疗：卧床休息，避免劳累，保证充足的水分和营养摄入。发热、头痛、肌肉疼痛者可给予解热镇痛药，如对乙酰氨基酚、布洛芬等。2.病情观察：密切观察患者的体温、呼吸、心率、血压等生命体征，以及有无头痛、呕吐、烦躁等症状，以便及时发现病情变化。（二）瘫痪期1.瘫痪肢体护理：保持瘫痪肢体处于功能位，防止关节畸形和肌肉萎缩。可使用矫形器具，如夹板、石膏等，固定肢体于功能位。定时翻身、拍背，防止褥疮和肺部感染。2.呼吸肌麻痹的处理：若出现呼吸肌麻痹，应及时给予吸氧，必要时进行气管插管或气管切开，使用人工呼吸机辅助呼吸。同时，要注意保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。3.延髓型瘫痪的治疗：对于吞咽困难者，应给予鼻饲，保证营养供给。若出现呼吸中枢麻痹，可使用呼吸兴奋剂，如尼可刹米、洛贝林等，但疗效有限。同时，要密切观察患者的呼吸、心率、血压等生命体征，及时处理循环衰竭等并发症。（三）恢复期和后遗症期1.康复治疗：在病情稳定后，尽早开始康复治疗，包括物理治疗（如按摩、推拿、针灸、理疗等）、运动疗法（如主动和被动运动、康复训练等），以促进瘫痪肢体的恢复，防止肌肉萎缩和关节畸形。2.手术治疗：对于后遗症期出现严重肢体畸形、影响功能者，可考虑手术治疗，如肌腱移位术、截骨术等，以改善肢体功能。七、预防（一）主动免疫接种脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV）或灭活疫苗（IPV）是预防脊髓灰质炎最有效的措施。我国目前实行的免疫程序是：2月龄接种1剂脊灰灭活疫苗（IPV），3月龄、4月龄和4周岁各接种1剂二价脊灰减毒活疫苗（bOPV）。（二）被动免疫未服用疫苗的密切接触者，尤其是婴幼儿，应在接触后3天内肌内注射丙种球蛋白0.3-0.5ml/kg，可防止发病或减轻症状。（三）切断传播途径搞好环境卫生，加强水源和粪便管理，养成良好的个人卫生习惯，如饭前便后洗手、不喝生水、不吃不洁食物等。对患者的粪便及排泄物应进行严格消毒处理。八、随访与监测（一）随访对患者应进行定期随访，了解瘫痪肢体的恢复情况、有无并发症发生等。随访内容包括体格检查、肌力测定、关