子宫内膜癌术后合并阴道残端瘘个案护理

子宫内膜癌术后合并阴道残端瘘个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，62岁，已婚，G2P1，因“子宫内膜癌术后1月余，阴道流液10天”于2025年3月15日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”控制血压，血压控制尚可；糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖波动在6.0-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）病史资料患者于2025年2月10日因“异常阴道流血3个月”在外院就诊，妇科超声提示：子宫内膜增厚，回声不均，范围约2.5cm×1.8cm，肌层浸润深度约0.5cm。行诊断性刮宫术，病理结果示：子宫内膜样腺癌（中分化）。完善相关检查后，于2025年2月18日在全麻下行“经腹全子宫+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术”。术后病理示：子宫内膜样腺癌，侵犯肌层深度约1/3，宫颈管未见累及，双侧附件未见癌转移，盆腔淋巴结12枚均未见癌转移（0/12）。术后给予头孢曲松钠2.0givgttqd预防感染，持续导尿7天，术后第8天拔除导尿管后患者可自行排尿，尿色清，尿量正常。术后第10天患者出院，出院时生命体征平稳，腹部切口愈合良好，阴道无异常流液。患者出院后10天无明显诱因出现阴道流液，起初为淡黄色清亮液体，量约50ml/d，无异味，无腹痛、发热等不适。自行用卫生垫处理，症状无缓解，流液量逐渐增多至100-150ml/d，偶呈淡血性。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“子宫内膜癌术后阴道残端瘘？”收入院。（三）入院评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg，体重65kg，身高158cm，BMI26.0kg/m²。2.一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，下腹部可见一长约12cm手术瘢痕，愈合良好，无红肿、渗液及压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。3.妇科检查：外阴已婚已产式，发育正常，无红肿、溃疡。阴道通畅，黏膜光滑，阴道残端愈合欠佳，可见一直径约0.5cm瘘口，瘘口周围黏膜充血水肿，有淡黄色清亮液体自瘘口溢出，量约5ml/次。宫颈缺如（术后）。宫体缺如（术后）。双侧附件区未触及明显包块，无压痛。4.辅助检查：血常规：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白120g/L，血小板计数230×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（±），尿白细胞（-），尿红细胞（-）。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素10μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，空腹血糖6.8mmol/L。肿瘤标志物：CA12515U/ml，CEA2.0ng/ml。妇科超声：阴道残端可见一低回声区，范围约0.6cm×0.5cm，内透声可，考虑瘘道形成。亚甲蓝试验：经导尿管注入亚甲蓝注射液20ml，5分钟后观察阴道残端瘘口，可见蓝色液体溢出，确诊为阴道残端膀胱瘘。二、护理问题与诊断（一）体液不足的风险与阴道持续流液导致体液丢失有关。患者每日阴道流液量约100-150ml，长期持续可能导致体液失衡，尤其是在患者本身存在糖尿病等基础疾病的情况下，体液调节能力相对较弱，增加了体液不足的风险。（二）感染的风险与阴道残端瘘口存在、局部黏膜充血水肿、尿液刺激及机体抵抗力下降有关。瘘口使阴道与膀胱相通，尿液持续刺激瘘口周围黏膜，破坏局部防御屏障，且患者术后身体尚未完全恢复，抵抗力较低，容易发生局部感染甚至全身感染。（三）皮肤完整性受损的风险与阴道流液持续刺激外阴皮肤有关。阴道流液中含有尿液成分，长期刺激外阴皮肤，可导致皮肤发红、瘙痒、破损甚至发生湿疹，影响皮肤的完整性。（四）营养失调：低于机体需要量的风险与疾病消耗、进食减少及糖尿病代谢异常有关。患者术后处于恢复期，疾病本身对机体有一定消耗，加之阴道残端瘘的存在可能影响患者食欲，导致进食减少，同时糖尿病患者存在糖代谢紊乱，易出现营养吸收障碍，增加了营养失调的风险。（五）焦虑与疾病预后不确定、治疗周期长及担心生活质量有关。患者因子宫内膜癌术后又出现阴道残端瘘，对疾病的恢复缺乏信心，担心治疗效果及治疗后对日常生活的影响，容易产生焦虑情绪。（六）知识缺乏与患者及家属对阴道残端瘘的病因、治疗方法、护理要点及自我管理知识了解不足有关。患者及家属对该疾病的相关知识认识有限，可能导致在治疗和护理过程中不能积极配合，影响治疗效果。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-7天）1.患者体液平衡得到维持，生命体征平稳，尿量正常，无口渴、皮肤弹性差等体液不足表现。2.患者阴道残端瘘口周围黏膜炎症得到控制，无红肿、渗液增多及异味，血常规等感染指标正常，无发热等感染症状。3.患者外阴皮肤保持清洁干燥，无发红、瘙痒、破损等皮肤完整性受损表现。4.患者食欲改善，进食量逐渐增加，营养指标（如白蛋白）维持在正常范围。5.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，表达内心感受。6.患者及家属掌握阴道残端瘘的基本知识、日常护理要点及自我管理方法。（二）长期护理目标（入院8-30天）1.患者阴道残端瘘口逐渐愈合，阴道流液量明显减少直至消失。2.患者无感染、皮肤完整性受损等并发症发生。3.患者营养状况良好，能满足机体生理需求。4.患者焦虑情绪基本消除，以积极乐观的心态配合治疗和护理。5.患者及家属能熟练掌握自我护理技能，出院后能进行有效的自我管理。四、护理过程与干预措施（一）体液平衡的维持1.严密监测生命体征及体液平衡指标：每日定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，记录24小时出入量，包括阴道流液量、尿量、饮水量、进食量等。观察患者有无口渴、皮肤弹性差、尿量减少等体液不足的表现。每周复查血常规、血生化，监测血红蛋白、白蛋白、电解质等指标的变化，及时发现体液及电解质紊乱。2.合理补充液体：根据患者的出入量及血生化检查结果，遵医嘱给予静脉补液。患者每日阴道流液量约100-150ml，加之正常生理需要量，每日补液量控制在1500-2000ml，以生理盐水和5%葡萄糖注射液为主，必要时补充电解质。鼓励患者少量多次饮水，每日饮水量约1500ml，以保证充足的液体摄入，维持体液平衡。（二）感染的预防与控制1.瘘口护理：每日用0.05%聚维酮碘溶液行阴道冲洗2次，冲洗时动作轻柔，避免损伤瘘口周围黏膜。冲洗后用无菌纱布轻轻擦干阴道残端，保持瘘口周围清洁干燥。遵医嘱在瘘口局部涂抹重组人表皮生长因子凝胶，促进瘘口愈合。观察瘘口周围黏膜的颜色、有无红肿、渗液及异味，如有异常及时报告医生。2.导尿护理：遵医嘱给予持续导尿，保持膀胱空虚，减少尿液对瘘口的刺激，促进瘘口愈合。选择合适型号的导尿管，妥善固定，避免导尿管扭曲、受压、脱落。每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口及导尿管近端2次，更换引流袋1次，严格执行无菌操作，防止尿路感染。观察尿液的颜色、性质、量，如有异常及时送检尿常规及尿培养。3.抗生素应用：遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠3.0givgttq12h抗感染治疗，用药前严格执行皮试，用药过程中观察患者有无过敏反应及药物不良反应。根据细菌培养及药敏试验结果及时调整抗生素种类和剂量。4.全身症状观察：密切观察患者体温变化，每日测量体温4次，如体温超过38.5℃，及时给予物理降温或遵医嘱给予退热药物，并查找发热原因。观察患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适，及时发现腹腔感染等并发症。（三）皮肤完整性的维护1.外阴皮肤护理：指导患者每日用温水清洗外阴2次，清洗后用柔软的毛巾轻轻拍干，避免摩擦。及时更换卫生垫，选择透气性好、吸水性强的卫生垫，保持外阴皮肤清洁干燥。在外阴皮肤涂抹氧化锌软膏，形成保护膜，减少尿液对皮肤的刺激。2.皮肤观察：每日观察外阴皮肤的颜色、有无发红、瘙痒、破损、湿疹等情况。如发现皮肤发红，及时增加清洗和更换卫生垫的次数，并涂抹护肤霜；如出现皮肤破损，及时用0.05%聚维酮碘溶液消毒，涂抹莫匹罗星软膏，防止感染。（四）营养支持与指导1.营养评估：入院后对患者进行营养评估，采用主观全面评定法（SGA），患者营养状况为中等。结合患者的血糖水平，制定个性化的营养支持方案。2.饮食指导：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，以增加机体抵抗力，促进瘘口愈合。控制碳水化合物的摄入，避免食用高糖、高脂食物，如糖果、油炸食品等，防止血糖升高。指导患者少食多餐，每日5-6餐，避免暴饮暴食。根据患者的血糖变化调整饮食结构，如空腹血糖超过7.0mmol/L，适当减少主食量，增加膳食纤维的摄入。3.血糖监测与控制：每日监测空腹血糖及三餐后2小时血糖，记录血糖变化情况。遵医嘱调整降糖药物剂量，患者继续口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制在空腹6.0-7.5mmol/L，餐后2小时8.0-10.0mmol/L。如血糖控制不佳，及时报告医生，考虑联合其他降糖药物或胰岛素治疗。4.营养指标监测：每周复查血常规、血生化，监测血红蛋白、白蛋白等营养指标的变化。如白蛋白低于35g/L，遵医嘱给予白蛋白静脉输注，以改善患者的营养状况。（五）心理护理1.心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行心理评估，患者SAS评分为55分，属于轻度焦虑。与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因，主要为担心疾病预后及治疗周期长。2.心理疏导：主动与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，给予情感上的支持和安慰。向患者详细讲解阴道残端瘘的病因、治疗方法、护理要点及预后情况，让患者了解该疾病是可以治愈的，增强其治疗信心。介绍成功治愈的病例，让患者与其他患者交流经验，减轻其孤独感和焦虑情绪。3.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，满足患者的心理需求。向家属讲解患者的病情和心理状态，指导家属如何给予患者心理支持，共同帮助患者缓解焦虑情绪。4.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，每日2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解紧张情绪，减轻焦虑。（六）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属讲解阴道残端瘘的相关知识，包括病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后等，让患者及家属对疾病有全面的认识。2.日常护理指导：指导患者及家属掌握阴道冲洗、外阴护理、导尿管护理的方法和注意事项。告知患者保持外阴清洁干燥的重要性，避免穿紧身化纤内裤，选择宽松、透气的棉质内裤。指导患者正确更换卫生垫和引流袋，严格执行无菌操作，防止感染。3.饮食指导：再次强调饮食的重要性，指导患者及家属根据血糖变化调整饮食结构，保证营养均衡。告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，以免加重局部炎症。4.活动指导：指导患者适当卧床休息，避免剧烈运动和重体力劳动，防止瘘口裂开。鼓励患者在床上进行适当的活动，如翻身、四肢活动等，预防下肢深静脉血栓形成。病情稳定后，可逐渐增加活动量，如床边站立、行走等，但要避免过度劳累。5.用药指导：向患者及家属讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时服药，不可自行增减药物剂量或停药。告知患者如出现药物不良反应，及时报告医护人员。6.复查指导：告知患者出院后定期复查的重要性，出院后1周、2周、1个月分别到医院复查，复查项目包括妇科检查、妇科超声、血常规、血生化等，以了解瘘口愈合情况及身体恢复情况。如出现阴道流液增多、发热、腹痛等不适，及时到医院就诊。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案的制定：针对患者的具体病情、基础疾病及心理状态，制定了个性化的护理方案，如根据患者的血糖水平调整饮食和降糖药物剂量，根据患者的焦虑程度给予相应的心理疏导，提高了护理的针对性和有效性。2.多学科协作护理：在护理过程中，与医生、营养师、药师等多学科人员密切协作，共同为患者制定治疗和护理方案。如营养师根据患者的营养状况和血糖水平制定了个性化的饮食方案，药师对患者的用药进行了指导，确保了治疗和护理的连贯性和整体性。3.细致的病情观察：密切观察患者的生命体征、瘘口情况、皮肤状况、营养状况及心理状态等，及时发现问题并采取相应的护理措施。如发现患者外阴皮肤发红，及时增加清洗和更换卫生垫的次数，并涂抹护肤霜，防止皮肤破损。（二）护理不足1.患者及家属健康指导的深度和广度不够：虽然对患者及家属进行了健康指导，但在指导过程中，对一些细节问题的讲解不够深入，如阴道冲洗的具体操作方法、导尿管护理的注意事项等，导致患者及家属在实际操作中