医学生基础医学消化性溃疡查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学生基础医学消化性溃疡查房课件01前言前言站在示教室的白板前，我望着台下坐得笔直的实习同学，指尖轻轻划过“消化性溃疡”几个大字。这是我们消化内科最常见的疾病之一——我国流行病学数据显示，约10%的人一生中会罹患消化性溃疡，而门诊中因上腹痛就诊的患者里，近1/3最终被确诊为此病。它看似“普通”，却藏着不少“陷阱”：年轻患者可能因忽视症状发展为消化道大出血，老年患者可能因不典型表现被误诊为心脏病，更有部分患者因反复发作最终走向癌变。作为医学生，我们不仅要掌握“胃十二指肠黏膜侵袭因素与防御因素失衡”的病理机制，更要学会从患者的一句“吃饭后肚子烧得慌”里，捕捉到溃疡活动的信号；从“最近总拉黑便”的主诉中，警惕消化道出血的风险。今天的查房，我们就从一个真实病例出发，带着大家把书本上的“溃疡”变成眼前的“患者”，把抽象的“护理”变成具体的“关怀”。02病例介绍病例介绍上午8点，我跟着带教张老师推开205病房的门。病床上躺着32岁的李师傅，他是一名外卖骑手，皮肤晒得黝黑，此刻却皱着眉头蜷缩在被子里。“大夫，我这肚子疼了快半个月，昨天拉了两次黑便，腿都软了。”他声音发颤，妻子在一旁抹眼泪：“他总说跑单没时间吃饭，随便啃个汉堡垫垫，现在可算扛不住了。”翻开病历，主诉很明确：“间断上腹痛15天，黑便2天”。现病史显示，李师傅15天前无明显诱因出现餐后1小时上腹痛，呈烧灼样，吃点东西能缓解，最近3天疼痛加重，夜间也会疼醒。2天前开始排柏油样便，每日2次，量约100g/次，伴头晕、乏力。既往体健，无高血压、糖尿病史，否认烟酒史，但近1年因工作性质经常错过饭点，常吃冷食。病例介绍辅助检查结果触目惊心：血常规提示血红蛋白92g/L（正常130-175g/L），提示中度贫血；粪便隐血试验强阳性；胃镜检查（入院后急诊做的）显示胃窦部可见一2.0×1.5cm的溃疡，边缘充血水肿，底部覆白苔，周围黏膜皱襞集中，取活检提示慢性炎症，未见癌细胞；C13呼气试验阳性（DOB值23.6），确认合并幽门螺杆菌（Hp）感染。“小张，你看，这个溃疡的位置在胃窦，属于常见好发部位。”张老师指着胃镜图片，“李师傅的黑便、贫血，说明溃疡已经侵蚀到血管，存在活动性出血。而他的疼痛规律——餐后痛，符合胃溃疡的特点（十二指肠溃疡多为饥饿痛、夜间痛）。”李师傅插了一句：“怪不得我中午吃了饭，过一小时准疼，原来和位置有关啊？”我们都笑了，这正是医患互动最生动的时刻。03护理评估护理评估从病房出来，我们围坐在护士站进行护理评估。这不是简单的“填表格”，而是要像“拼图”一样，把患者的生理、心理、社会信息拼完整。健康史评估李师傅的致病诱因很明确：长期饮食不规律（每日仅2餐，常空腹接单3-4小时）、食物温度刺激（常吃凉的外卖）、精神压力大（平台接单量考核，每月仅休息2天）。这些都是消化性溃疡的典型诱因——胃黏膜防御因子（黏液-碳酸氢盐屏障、黏膜血流）被持续削弱，而侵袭因子（胃酸、Hp、胃蛋白酶）占了上风。身体状况评估生命体征：T36.8℃，P92次/分（稍快，与贫血有关），R18次/分，BP110/70mmHg（正常）。腹部查体：剑突下压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃（6次/分，提示肠道出血刺激）。心理-社会状况评估李师傅搓着手指说：“我这一住院，每天少赚200多，孩子马上要上幼儿园，这钱从哪儿来？”妻子补充：“他总怕麻烦我们，疼了十几天才说，要不是拉黑便差点休克，还不肯来医院。”这反映出患者存在明显的焦虑（担心经济负担、影响家庭）和疾病认知不足（忽视早期症状）。“护理评估的核心是‘以人为中心’。”张老师总结，“我们不仅要看到溃疡的大小，更要看到溃疡背后的生活方式；不仅要关注血红蛋白值，更要关注患者的心理压力——这些都是制定护理计划的关键。”04护理诊断护理诊断根据评估结果，我们列出了以下护理诊断（优先排序）：急性疼痛：与胃黏膜炎症、溃疡刺激及出血有关010203依据：患者主诉“上腹部烧灼样疼痛，夜间加重”，查体剑突下压痛（+）。在右侧编辑区输入内容2.营养失调：低于机体需要量与疼痛导致进食减少、消化吸收功能障碍及消化道出血有关依据：近15天食欲减退，每日进食量约平时1/2；血红蛋白92g/L，提示贫血。3.潜在并发症：上消化道大出血、溃疡穿孔、幽门梗阻依据：溃疡直径＞2cm（属于大溃疡，出血风险高），存在活动性出血（黑便、粪便隐血阳性）。焦虑：与疾病反复发作、担心预后及经济负担有关依据：患者反复询问“多久能出院？”“会不会留后遗症？”，家属提及“压力大、怕花钱”。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标不是“纸上谈兵”，而是要让患者感受到“每天都在好转”。我们针对每个诊断制定了具体目标和措施：急性疼痛目标：3天内患者疼痛评分（NRS）由6分（中度疼痛）降至≤3分（轻度疼痛）。措施：疼痛观察：每4小时评估疼痛部位、性质、持续时间及与饮食的关系，记录“疼痛-进食-缓解”的规律（李师傅是餐后1小时痛，2-3小时缓解，符合胃溃疡特点）。用药护理：遵医嘱予奥美拉唑40mg静脉输注bid（抑制胃酸分泌，降低胃内pH，促进溃疡愈合），用药前询问有无药物过敏史，观察有无头痛、腹胀等不良反应。非药物干预：指导患者疼痛时取半卧位（减少胃酸反流），用温热毛巾（40℃）局部热敷上腹部（缓解平滑肌痉挛）；播放轻音乐（患者喜欢的民歌）分散注意力。营养失调目标：住院期间每日摄入热量≥1800kcal，2周内血红蛋白升至110g/L以上。措施：饮食指导：急性期（出血期）暂禁食24小时，待黑便消失、粪便隐血转阴后过渡到流质（米汤、藕粉）→半流质（小米粥、软面条）→软食（蒸蛋、嫩豆腐）。强调“少食多餐”（每日5-6餐），避免过冷、过热、辛辣（如辣椒、咖啡）及粗糙食物（如坚果、粗粮）。营养支持：静脉补充葡萄糖、氨基酸、维生素C（促进铁吸收），待能进食后指导添加高铁食物（如瘦肉泥、动物肝脏泥），同时口服铁剂（琥珀酸亚铁），指导餐后服用（减少胃肠刺激），并与维生素C同服。潜在并发症目标：住院期间不发生大出血、穿孔等并发症，或能及时发现并处理。措施：出血观察：每2小时监测生命体征（重点看心率、血压，若心率＞100次/分、血压下降需警惕失血性休克）；观察粪便颜色、性状（若出现呕血、血便，或黑便次数增多、量加大，立即报告医生）；记录24小时出入量（维持尿量＞30ml/h）。穿孔预警：若患者突然出现剧烈刀割样腹痛，伴腹肌紧张、压痛反跳痛（板状腹），提示可能穿孔，立即禁食、胃肠减压，做好术前准备。焦虑目标：患者3天内焦虑评分（GAD-7）由12分（中度焦虑）降至≤7分（轻度焦虑）。措施：心理疏导：主动倾听患者担忧（“我理解您担心耽误赚钱，但身体垮了更麻烦”），用通俗语言解释病情（“您的溃疡虽然大，但没有癌变，规范治疗4-6周能愈合”）。社会支持：联系医院社工部，协助申请“外卖骑手医疗补助”；鼓励妻子参与护理（如帮忙记录饮食、疼痛时间），让患者感受到家庭支持。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理消化性溃疡的并发症是“隐形杀手”，尤其对李师傅这种大溃疡、合并出血的患者，必须“眼观六路”。上消化道大出血（最常见）李师傅已经出现黑便（少量出血），若出血量＞500ml，会出现呕血（咖啡样或鲜红色）、头晕、心悸、血压下降；若＞1000ml，可致休克（意识模糊、四肢湿冷）。护理重点：绝对卧床，头偏向一侧（防呕血误吸）；快速建立2条静脉通路（一条扩容，一条输注止血药如生长抑素）；备血，做好内镜下止血或手术准备。溃疡穿孔（最急危）多发生于饱餐后，患者会突然出现“刀割样”剧烈腹痛，从右上腹迅速蔓延至全腹，查体有“板状腹”、肝浊音界消失（气体进入腹腔）。护理重点：立即禁食、禁水；胃肠减压（降低胃内压力，减少漏出）；监测腹部体征（每30分钟触诊一次），配合医生做腹部立位平片（可见膈下游离气体）。幽门梗阻（最“隐蔽”）若溃疡反复发作导致幽门水肿或瘢痕狭窄，患者会出现餐后饱胀、呕吐（呕吐物为宿食，有酸臭味）、振水音（空腹时上腹部有液体震荡声）。护理重点：禁食，胃肠减压（每日记录引流液量、颜色）；纠正水、电解质紊乱（常见低钾低氯性碱中毒）；每日清晨空腹洗胃（用温盐水，减轻胃黏膜水肿）。癌变（最警惕）胃溃疡癌变率约1%-3%，若患者出现疼痛规律改变（从餐后痛变为持续痛）、体重骤降、粪便隐血持续阳性，需警惕癌变。护理重点：定期复查胃镜（治疗后6-8周复查，明确愈合情况）；活检标本及时送病理（李师傅的活检已排除癌变，需告知患者减轻顾虑）。07健康教育健康教育查房的最后，我们要把“医院护理”延伸到“家庭护理”。李师傅握着宣教单说：“以前总觉得胃疼忍忍就好，现在才知道这么多讲究。”疾病知识教育用图卡解释“溃疡是怎么形成的”：“就像胃黏膜被胃酸‘腐蚀’了一个坑，Hp就像‘小虫子’在坑里啃，所以要杀菌（抗Hp治疗）、补坑（抑酸药）。”强调“规范治疗”的重要性——抗Hp治疗需14天（李师傅用的是“奥美拉唑+阿莫西林+克拉霉素+铋剂”四联方案），不能自行停药（否则Hp耐药，治疗更难）。饮食指导给李师傅列了“饮食红黑榜”：红榜（推荐）：温软食物（烂面条、蒸南瓜）、发酵面食（馒头、发糕）、低脂牛奶（少量，过多会刺激胃酸）；黑榜（禁忌）：咖啡、浓茶、酒精（直接损伤黏膜），油炸食品、糯米（难消化，增加胃负担），过酸水果（如柠檬、山楂，刺激胃酸分泌）。特别提醒：“跑单时备个保温饭盒，带点小米粥，比吃凉汉堡强多了。”生活方式指导针对外卖员的工作特点，建议：“每2小时停10分钟，揉揉肚子促进消化；接单量别太拼，身体是‘接单资本’；晚上11点前睡觉（胃酸分泌高峰在夜间，熬夜会加重溃疡）。”复诊指导“出院后2周复查C13呼气试验（看Hp有没有杀掉），4-6周复查胃镜（看溃疡愈合没）。如果出现呕血、剧烈腹痛、呕吐宿食，立刻来医院！”08总结总结站在病房门口，李师傅已经能坐起来吃小米粥了，他笑着说：“护士姑娘，等我好了请你们喝奶茶——温的，不加糖！”这一刻，我们所有的护理