医学糖尿病酮症酸中毒补液案例分析课件

医学糖尿病酮症酸中毒补液案例分析课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为急诊科工作了8年的护理组长，我始终记得带教时老师说过的一句话：“糖尿病酮症酸中毒（DKA）的救治，补液是‘生死线’上的第一仗。”这句话在我参与过的上百例DKA患者救治中反复被验证——补液速度、补液量、液体种类的选择，每一个细节都可能直接影响患者的转归。DKA是糖尿病最常见的急性并发症之一，多因胰岛素绝对或相对不足、升糖激素不适当升高引起糖、脂肪代谢严重紊乱，以高血糖、酮症、酸中毒为主要特征。临床数据显示，约15%的1型糖尿病患者首次就诊即表现为DKA，2型糖尿病患者在感染、应激等诱因下也易发病。而补液治疗作为DKA救治的基石，不仅能快速纠正脱水、改善微循环，还能通过稀释血糖、降低血酮浓度为后续胰岛素治疗创造条件。前言今天，我将结合2023年3月我科收治的一例典型DKA患者的全程护理，从病例介绍到健康教育，完整呈现补液治疗中的护理要点与临床思维，希望能为同行提供一些可借鉴的经验。02病例介绍病例介绍“护士！我妈呼吸好重，叫她都没反应！”3月12日凌晨2点，急诊科的推门声裹挟着焦急的呼喊。我推着治疗车经过护士站时，看到新收的2床患者资料：王女士，52岁，2型糖尿病病史8年，近1周因“流感”自行停用胰岛素，今日下午出现恶心、呕吐，夜间意识渐模糊。入院时评估：生命体征：T38.2℃（感染迹象），P124次/分（代偿性心动过速），R28次/分（深大呼吸，Kussmaul呼吸），BP88/52mmHg（低血容量性休克早期）；意识状态：嗜睡，呼之能应但回答不切题；病例介绍查体：皮肤干燥、弹性差（脱水征），口腔有烂苹果味（酮味），双肺呼吸音粗，未闻及啰音；实验室检查：随机血糖32.6mmol/L（正常3.9-6.1），血酮（β-羟丁酸）5.8mmol/L（正常＜0.2），血气分析：pH7.12（正常7.35-7.45），HCO₃⁻12mmol/L（正常22-27），BE-14mmol/L（正常-3至+3）；血钠132mmol/L（低钠），血钾3.1mmol/L（低钾，与呕吐、酸中毒细胞内外转移有关）；尿常规：尿糖（++++），尿酮（+++）。诊断：2型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒（重度）、低钾血症、上呼吸道感染（诱因）。“这个病人的补液量至少得6000ml以上。”值班医生边开医嘱边说。我看着心电监护上波动的血压，摸了摸患者干燥的手背——这场“补液战”，必须分秒必争。03护理评估护理评估拿到病例后，我立即对患者进行了系统的护理评估，这不仅是制定护理计划的依据，更是动态调整补液方案的关键。健康史评估患者8年前确诊2型糖尿病，初始口服二甲双胍控制，3年前因血糖波动加用门冬胰岛素30（早16u、晚14u皮下注射），平时空腹血糖控制在7-9mmol/L，餐后2小时10-12mmol/L（控制不佳）。近1周因发热、咳嗽自行停用胰岛素（担心“打针会感染”），未监测血糖，这是典型的因应激状态（感染）+治疗中断诱发的DKA。身体状况评估脱水程度：根据临床指标（皮肤弹性、黏膜干燥、尿量、血压），患者属重度脱水（失水量约为体重的10%，52kg患者失水量约5200ml）；循环状态：血压偏低、心率快，提示有效循环血容量不足；电解质与酸碱平衡：血钾3.1mmol/L（需警惕补钾时机），血钠132mmol/L（等渗性脱水为主，但需结合补液后变化）；器官功能：意识嗜睡（可能与脑缺氧、渗透压变化有关），呼吸深快（代偿性排酸），体温升高（感染未控制）。心理社会状况患者丈夫全程陪同，反复自责：“她不让我告诉你们停药的事，说扛扛就好……”患者清醒时喃喃：“我就是不想打针，怎么就这么严重了？”可见患者对糖尿病急性并发症认知不足，存在治疗依从性差的问题，这也是后续健康教育的重点。“阿姨，我们先打点滴补充水分，您慢慢就有力气说话了。”我握着她的手解释，她微微点头——信任，是护理的第一步。04护理诊断护理诊断0504020301基于评估结果，结合DKA补液治疗的核心目标（纠正脱水、维持循环、稳定内环境），我们梳理出以下护理诊断：体液不足与高血糖渗透性利尿、呕吐致体液丢失过多有关：依据为皮肤弹性差、血压低、尿量减少（入院前6小时无尿）；潜在并发症：低血容量性休克与重度脱水、有效循环血容量不足有关：依据为BP88/52mmHg，心率＞120次/分；潜在并发症：电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）与呕吐、利尿、酸中毒细胞内外钾转移有关：依据为血钾3.1mmol/L，血钠132mmol/L；潜在并发症：脑水肿与快速补液、渗透压变化有关：依据为DKA患者（尤其儿童、青少年）易发生，需警惕；护理诊断知识缺乏（特定的）与未接受系统糖尿病教育、治疗依从性差有关：依据为自行停用胰岛素、对DKA危害认知不足；1焦虑与疾病急性发作、意识模糊有关：依据为患者嗜睡但偶有躁动，家属情绪紧张。2这些诊断环环相扣，补液治疗是解决“体液不足”的核心，同时需通过监测预防并发症，而健康教育则是避免复发的关键。305护理目标与措施护理目标124小时内纠正脱水状态（皮肤弹性恢复、尿量＞0.5ml/kg/h、血压≥90/60mmHg）；2住院期间不发生低血容量性休克、严重电解质紊乱或脑水肿；4患者焦虑情绪缓解，配合治疗。3出院前患者及家属掌握DKA诱因识别、胰岛素规范使用方法；护理措施——以补液为核心的分层管理快速扩容阶段（0-2小时）目标：快速恢复有效循环血容量，改善组织灌注。补液种类：0.9%氯化钠注射液（等渗盐水，避免低渗液加重脑水肿）；补液速度：前2小时输注1000-2000ml（根据患者年龄、心功能调整，本例患者52岁，无心脏病史，予1小时内输1000ml）；监测重点：每15分钟记录血压、心率、呼吸；观察颈静脉充盈情况（平卧位颈静脉不充盈提示仍需扩容）；触摸四肢皮肤温度（从凉转温提示循环改善）。“李老师，患者血压升到95/60了，心率108次/分。”责任护士汇报。我看了看输液泵——1000ml盐水已输入800ml，患者干燥的口唇开始有了点湿润，这是好迹象。护理措施——以补液为核心的分层管理继续补液阶段（2-6小时）目标：继续补充累积丢失量，同时开始纠正细胞内脱水。补液种类：仍以0.9%氯化钠为主，若血钠＞150mmol/L可换0.45%氯化钠（本例血钠132mmol/L，维持等渗）；补液速度：每2-4小时输注500-1000ml（本例前6小时累计输入3000ml）；关键节点：当血糖降至13.9mmol/L时，需换用5%葡萄糖注射液（防止低血糖，同时提供糖源减少脂肪分解），并按2-4g糖:1u胰岛素比例加入短效胰岛素；监测重点：每小时记录尿量（目标＞30ml/h），每2小时复查血糖、血酮、电解质（本例入院2小时血糖28.6mmol/L，血酮5.2mmol/L；4小时血糖22.1mmol/L，血酮4.1mmol/L）。护理措施——以补液为核心的分层管理维持补液阶段（6-24小时）目标：补充生理需要量（约1500-2000ml/日）及继续纠正剩余丢失量（总失水量=体重×脱水百分比，本例约5200ml，前6小时已补3000ml，剩余2200ml在18小时内匀速输注）。补液种类：根据血钠调整（本例血钠逐渐升至135mmol/L，继续等渗盐水与葡萄糖交替）；胰岛素调整：血糖维持在8-12mmol/L，避免波动过大；补钾关键：DKA患者体内总钾缺失约3-5mmol/kg（本例约156-260mmol），但因酸中毒时钾从细胞内转移至细胞外，入院时血钾可能正常甚至偏高，需见尿补钾（本例入院4小时后尿量＞40ml/h，开始补钾，浓度≤0.3%，速度≤1.5g/h，24小时补钾总量6-8g）。护理措施——以补液为核心的分层管理维持补液阶段（6-24小时）“阿姨，您现在感觉怎么样？”我第三次巡视时，患者已经能清楚回答：“嘴里没那么苦了，肚子也不胀了。”她丈夫在旁补充：“刚才喝了两口水，没吐。”这说明胃肠道功能在恢复，补液效果显现。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理DKA补液过程中，并发症可能“潜伏”在每个阶段，需要护士像“雷达”一样敏锐。低血容量性休克观察要点：血压持续＜90/60mmHg、心率＞130次/分、尿量＜0.5ml/kg/h、四肢湿冷；护理措施：加快补液速度（必要时开放第二静脉通路），通知医生调整补液方案，避免因犹豫延误抢救（本例入院1小时内血压回升，未进展为休克）。低钾血症（最常见）观察要点：乏力、腹胀、心律失常（心电图U波）、腱反射减弱；护理措施：严格遵循“见尿补钾”原则（尿量＞40ml/h），监测血钾（每2-4小时复查），口服补钾（如10%氯化钾溶液）与静脉补钾结合（本例入院6小时血钾升至3.5mmol/L，12小时4.2mmol/L）。脑水肿（最危险）观察要点：头痛、呕吐（非喷射性→喷射性）、意识状态恶化（嗜睡→昏迷）、瞳孔不等大；护理措施：控制补液速度（尤其儿童、青少年），避免过度扩容；监测渗透压（有效渗透压=2×(Na⁺+K⁺)+血糖/18，本例入院时32.6/18+2×132≈298mOsm/L，补液后逐渐下降，未出现渗透压骤降）；一旦怀疑，立即予甘露醇脱水并通知医生（本例未发生）。低血糖观察要点：出汗、心悸、手抖（患者意识模糊时可能仅表现为心率加快、躁动）；护理措施：血糖＜13.9mmol/L时及时换用糖盐水，胰岛素输注速度与葡萄糖输入同步调整，每1小时监测血糖（本例补液6小时血糖13.2mmol/L，换用5%葡萄糖+胰岛素4u/h，后续血糖稳定在8-10mmol/L）。“张护士，患者突然躁动，心率110次/分，是不是低血糖？”责任护士紧张地喊我。我快速测血糖——9.8mmol/L，排除低血糖；再看输液——第二袋盐水还有200ml，血压102/65mmHg，尿量50ml/h。安抚患者后，她安静下来——虚惊一场，但也提醒我们：任何细微变化都不能放过。07健康教育健康教育DKA的复发率约30%，其中60%与治疗依从性差有关。王女士出院前，我带着她和丈夫做了一场“一对一”教育，内容紧扣“预防DKA”核心。疾病知识宣教用通俗语言解释DKA的诱因：“就像您这次，因为感冒停药，身体里的胰岛素不够，血糖就像脱缰的野马，脂肪分解产生大量‘酮体’，这些酮体是酸性的，积累多了就会‘中毒’。”用药指导胰岛素规范使用：强调“不能自行停药，即使生病、食欲差也要按原剂量注射（可咨询医生调整）”；示范胰岛素注射部位轮换（腹部、大腿外侧，避开感染、硬结处）；口服药管理：若恢复口服药，需告知药物名称、作用、副作用（如二甲双胍可能引起胃肠道反应，需随餐服用）。血糖监测与预警指导家庭血糖仪使用（采血部位、校准方法）；强调“生病时更要监测血糖”：发热、腹泻等应激状态下，血糖可能升高，需每2-4小时测一次，若血糖＞13.9mmol/L或出现恶心、呼气有烂苹果味，立即就医。生活方式干预21饮食：少量多餐，生病时选择易消化食物（如粥、面条），避免“不吃饭就停药”的误区；“护士，我们记了满满两页笔记。”王女士丈夫举着本子笑，“以后她再闹着停药，我就拿这个‘教育’她！”看到他们眼中的笃定，我知道这次教育没有白费。运动：康复后循序渐进，避免空腹运动（建议餐后1小时运动，随身携带糖果防低血糖）。308总结总结回顾王女士的救治过程，补液治疗贯穿始终，但每一个滴速的调整、每一袋液体的更换，都需要护士基于评估数据动态决策。从入院时的“生死时速”到出院时的“健康课堂”，护理的价值不仅在于执行医嘱，更在于“观察-判断-干预-反馈”的闭环管理。作为临床护士，我