先天性尿路畸形的护理个案

先天性尿路畸形的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患儿男性，5岁，因“间断性尿频、尿急伴尿液浑浊1年余，加重3天”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史，新生儿期无特殊病史。父母非近亲结婚，家族中无类似疾病史，无遗传性疾病史。患儿平素体质尚可，近1年反复出现尿频、尿急症状，每日排尿次数约15-20次，夜间排尿3-4次，偶诉下腹部坠胀感，尿液颜色偏黄，时有浑浊，无肉眼血尿及尿痛。家长曾带患儿至当地医院就诊，查尿常规提示白细胞（+），给予“头孢克肟颗粒”口服治疗后症状可缓解，但易反复。3天前患儿上述症状加重，排尿时哭闹不安，尿液浑浊明显，伴低热，体温波动于37.5-38.0℃，无呕吐、腹泻，为求进一步诊治来我院，门诊以“尿路感染、先天性尿路畸形？”收入院。（二）主诉与现病史主诉：间断尿频、尿急伴尿液浑浊1年余，加重3天，伴低热。现病史：患儿1年余前无明显诱因出现尿频、尿急，每日排尿15-20次，每次尿量约50-80ml，夜间排尿3-4次，影响睡眠。尿液颜色偏黄，偶有浑浊，无肉眼血尿、尿痛及腰腹部疼痛。家长带至当地医院，查尿常规示：白细胞（+），红细胞（-），尿蛋白（-），尿糖（-），给予“头孢克肟颗粒50mgpobid”治疗7天后症状缓解。此后上述症状每1-2个月发作1次，均予抗感染治疗后好转。3天前患儿再次出现尿频、尿急，排尿次数较前增多，每日达20-25次，每次尿量约30-50ml，尿液浑浊明显，呈乳白色，伴低热，体温最高38.0℃，无寒战、抽搐，无咳嗽、咳痰，无呕吐、腹胀。为求系统诊治，遂来我院，门诊查尿常规：白细胞（+++），红细胞（+），尿蛋白（±），尿培养待回报，泌尿系超声提示“左侧肾盂轻度扩张，左输尿管上段扩张，考虑先天性输尿管狭窄可能”，门诊以“尿路感染、先天性输尿管狭窄？”收入我科。患儿自发病以来，精神欠佳，食欲稍差，睡眠受影响，大便正常，体重近1年增长约1.5kg，低于同龄儿童平均增长水平。（三）既往史、个人史及家族史既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。按国家计划免疫程序进行预防接种。个人史：G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生后母乳喂养至10个月，随后改为混合喂养，1岁半完全断奶，目前饮食为普通儿童饮食，挑食，不喜蔬菜。按时添加辅食，生长发育较同龄儿童稍迟缓，身高105-（低于同龄儿童第25百分位），体重16kg（低于同龄儿童第20百分位）。能独立行走、说话，智力发育正常。家族史：父母身体健康，非近亲结婚，否认家族中有先天性尿路畸形、遗传性疾病及传染病史。（四）体格检查T：37.8℃，P：98次/分，R：22次/分，BP：95/60mmHg，体重16kg，身高105-。神志清楚，精神欠佳，急性病容，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。脐周及下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。肾区无叩击痛，输尿管走行区无压痛。外生殖器检查：阴茎发育正常，无畸形，阴囊无红肿，双侧睾丸对称，大小正常，无触痛。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。（五）辅助检查1.尿常规（入院当日）：颜色浑浊，酸碱度6.0，比重1.015，白细胞（+++），红细胞（+），尿蛋白（±），尿糖（-），尿酮体（-），尿胆原（正常），胆红素（-），亚硝酸盐（+）。2.血常规（入院当日）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例72%，淋巴细胞比例25%，单核细胞比例3%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10⁹/L。3.血生化检查（入院当日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素8.5μmol/L，直接胆红素2.1μmol/L，间接胆红素6.4μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，肌酐45μmol/L，尿酸280μmol/L，血钾4.3mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L，血糖5.1mmol/L。4.尿培养及药敏试验（入院当日）：大肠埃希菌生长，菌落计数1×10⁵CFU/ml，对头孢曲松钠、哌拉西林他唑巴坦敏感，对左氧氟沙星耐药（儿童禁用）。5.泌尿系超声（入院前1天，外院）：双肾大小形态正常，左肾肾盂分离约12mm，左输尿管上段扩张约6mm，中下段显示不清，右肾未见明显异常，膀胱充盈可，壁光滑，内未见异常回声。提示：左侧肾盂轻度扩张，左输尿管上段扩张，考虑先天性输尿管狭窄可能。6.静脉肾盂造影（入院第3天）：经静脉注射造影剂后，右肾显影良好，肾盂肾盏形态正常，输尿管通畅，无扩张。左肾显影稍延迟，约15分钟开始显影，肾盂扩张，肾盏轻度增粗、变形，左输尿管上段扩张，至第4腰椎水平以下输尿管变细，造影剂通过缓慢，膀胱显影良好，边缘光滑。提示：左侧先天性输尿管狭窄（肾盂输尿管连接部狭窄可能性大），左肾轻度积水。7.肾功能检查（入院第3天）：肾小球滤过率（eGFR）95ml/（min·1.73m²），肾功能基本正常。（六）护理评估1.生理功能评估：患儿目前存在尿频、尿急、尿液浑浊及低热症状，尿常规提示严重尿路感染，泌尿系超声及静脉肾盂造影提示左侧先天性输尿管狭窄伴左肾轻度积水。生命体征中体温轻度升高，脉搏、呼吸、血压正常。营养状况稍差，身高体重低于同龄儿童平均水平，存在挑食习惯。排尿功能异常，影响睡眠质量。2.心理社会评估：患儿年龄较小，对疾病及住院环境感到陌生和恐惧，排尿不适时易哭闹。家长因患儿病情反复，担心治疗效果及预后，存在焦虑情绪，对先天性尿路畸形的疾病知识、治疗过程及家庭护理方法了解不足。3.疾病认知评估：家长对先天性尿路畸形的病因、发展过程、治疗方案及术后护理知识缺乏，对患儿反复尿路感染的原因认识不清，在日常护理中未能有效预防感染复发。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.排尿异常：与先天性输尿管狭窄导致肾盂积水、尿路感染有关。2.体温过高：与尿路感染引起的炎症反应有关。3.营养失调：低于机体需要量，与食欲差、挑食及疾病消耗有关。4.焦虑（患儿及家长）：与疾病反复、住院环境陌生、担心治疗效果及预后有关。5.知识缺乏（家长）：与对先天性尿路畸形的疾病知识、治疗过程、术后护理及预防感染复发的方法不了解有关。6.有皮肤完整性受损的风险：与尿频、尿液刺激会阴部皮肤有关。（二）护理目标1.患儿排尿异常症状得到改善，尿频、尿急减轻，尿液清澈，尿常规检查白细胞、红细胞恢复正常，尿路感染得到控制。2.患儿体温恢复至正常范围（36.0-37.2℃），炎症反应得到控制。3.患儿营养状况得到改善，食欲增加，挑食习惯逐渐纠正，每周体重增长不少于100g，身高按正常生长速率增长。4.患儿焦虑情绪缓解，能适应住院环境，积极配合治疗护理；家长焦虑情绪减轻，对疾病治疗及预后有信心。5.家长掌握先天性尿路畸形的相关知识、治疗过程、术后护理要点及预防感染复发的方法。6.患儿会阴部皮肤保持清洁干燥，无红肿、破损等皮肤完整性受损情况发生。（三）护理措施框架1.针对排尿异常的护理：密切观察患儿排尿情况，监测尿常规、尿培养及泌尿系超声结果；做好引流管护理（若手术）；遵医嘱给予抗感染药物，观察药物疗效及不良反应；指导患儿多饮水，增加尿量，促进尿路冲洗。2.针对体温过高的护理：密切监测体温变化，每4小时测量一次并记录；采用物理降温或遵医嘱药物降温；鼓励患儿多饮水，补充水分；保持室内空气流通，调节适宜的温湿度。3.针对营养失调的护理：评估患儿营养状况，制定个性化饮食计划；指导家长调整饮食结构，纠正挑食习惯；监测体重、身高变化及营养指标；必要时遵医嘱给予营养支持。4.针对焦虑的护理：为患儿创造舒适、熟悉的住院环境；采用游戏、讲故事等方式转移患儿注意力；与家长沟通交流，给予心理支持，讲解疾病知识及治疗成功案例。5.针对知识缺乏的护理：通过口头讲解、图文资料、视频等方式向家长进行健康宣教；制定出院指导手册，详细说明家庭护理要点；定期复查，及时解答家长疑问。6.针对皮肤完整性受损风险的护理：保持会阴部清洁干燥，每次排尿后及时清洗；选择宽松、透气的棉质衣物；观察会阴部皮肤情况，发现异常及时处理。三、护理过程与干预措施（一）排尿异常的护理干预1.病情观察与监测：入院后密切观察患儿排尿次数、尿量、尿液颜色、性状及浑浊度，准确记录24小时出入量。每班次评估患儿尿频、尿急症状的严重程度，观察有无尿痛、腰腹部疼痛等不适。每日留取尿常规标本送检，根据医嘱及时复查尿培养及泌尿系超声。入院当日尿常规示白细胞（+++）、红细胞（+），给予抗感染治疗后，于入院第3天复查尿常规：白细胞（+），红细胞（-），尿蛋白（-），症状较前缓解；入院第7天复查尿常规恢复正常。2.抗感染治疗护理：遵医嘱给予头孢曲松钠0.5g静脉滴注，每日1次（根据患儿体重计算剂量）。输液前严格执行三查七对制度，确保用药安全。输液过程中密切观察患儿有无皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等药物不良反应，本例患儿在抗感染治疗期间未出现不良反应。同时告知家长抗感染治疗需足疗程，不可自行停药或减量，以防感染复发或产生耐药性。3.饮水与排尿指导：鼓励患儿多饮水，增加尿量，以达到冲洗尿路的目的。根据患儿年龄及病情，制定每日饮水量计划，约1000-1200ml，分多次给予，避免一次性大量饮水导致腹胀不适。对于患儿因尿频不愿饮水的情况，耐心解释多饮水的重要性，通过提供喜欢的ka通图案水杯、与家长一起鼓励等方式提高患儿饮水依从性。指导患儿定时排尿，避免憋尿，减少细菌在尿路停留繁殖的机会。4.术前准备与术后引流管护理：患儿经抗感染治疗控制感染后，于入院第10天在全麻下行“左侧肾盂输尿管成形术”。术前做好肠道准备，术前1天给予流质饮食，术前晚及术晨清洁灌肠，以防术中排便污染手术野。术后返回病房，患儿携带左侧肾周引流管及导尿管各1根。护理过程中妥善固定引流管，避免扭曲、受压、脱落，标明引流管名称及日期。观察引流液的颜色、性状及量，肾周引流管术后第1天引流出淡红色血性液体约50ml，随后逐渐减少，术后第3天引流液转为淡黄色清亮液体，约10ml，术后第5天遵医嘱拔除肾周引流管。导尿管保持通畅，观察尿液颜色、性状，术后前3天尿液呈淡红色，之后逐渐转为清亮。每日用0.5%聚维酮碘溶液清洁尿道口及会阴部2次，更换引流袋1次，严格执行无菌操作，防止逆行感染。术后第7天遵医嘱拔除导尿管，拔除后观察患儿自主排尿情况，有无排尿困难、尿频、尿急等症状，本例患儿拔除导尿管后排尿正常。（二）体温过高的护理干预1.体温监测：入院后每4小时测量患儿体温一次，记录于体温单上，观察体温变化趋势。当体温超过37.5℃时，增加测量次数，每2小时一次。患儿入院时体温37.8℃，经抗感染及物理降温后，入院第2天体温降至37.2℃，之后持续维持在正常范围。2.物理降温措施：当患儿体温低于38.5℃时，采用物理降温。给予温水擦浴，擦浴部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处，擦浴时间约15-20分钟，避免擦浴胸前、腹部、足底等部位，以防引起不适。同时给予额头贴退热贴，促进散热。保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50%-60%，减少患儿衣物及盖被，以利于散热。3.药物降温护理：若患儿体温超过38.5℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液5ml口服（根据体重计算剂量）。服药后观察体温下降情况及有无胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹痛等，本例患儿未使用药物降温。4.水分补充：体温升高时患儿水分消耗增加，鼓励患儿多饮水，及时补充水分，防止脱水。给予清淡易消化的流质或半流质饮食，如米汤、稀粥、果汁等，以补充能量和水分。（三）营养失调的护理干预1.营养评估：入院后详细评估患儿饮食情况，包括进食量、食物种类、饮食习惯等。患儿挑食明显，不喜蔬菜，偏爱甜食及油炸食品。结合身高体重测量结果，患儿存在轻度营养不良。监测血常规、血生化中的白蛋白等营养指标，入院时白蛋白35g/L，处于正常下限。2.饮食计划制定：与营养师共同制定个性化饮食计划，保证患儿每日能量及各种营养素的摄入。每日能量需求约1200kcal，蛋白质40-50g，脂肪30-40g，碳水化合物180-200g。饮食以清淡、易消化、营养丰富为原则，多摄入富含蛋白质、维生素及矿物质的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼虾、新鲜蔬菜和水果等。3.饮食指导与干预：向家长及患儿讲解均衡饮食的重要性，指导家长调整饮食结构。对于患儿挑食的习惯，采取循序渐进的方法，逐渐增加蔬菜的摄入量，将蔬菜制作成ka通造型或与患儿喜欢的食物搭配，提高患儿对蔬菜的接受度。避免给予辛辣、油腻、生冷及甜食、零食，减少患儿对不健康食物的依赖。鼓励患儿自主进食，营造轻松愉快的进食氛围，不强迫喂食，以免引起患儿反感。4.营养监测：每周测量患儿体重一次，每2周测量身高一次，记录生长发育曲线，观察生长速率。定期复查血常规、血生化指标，评估营养改善情况。经过护理干预，患儿食欲逐渐增加，挑食习惯有所改善，住院期间每周体重增长约120g，出院时体重增至16.6kg，白蛋白升至38g/L。（四）焦虑的护理干预1.患儿焦虑的护理：为患儿创造温馨、舒适的住院环境，在病房内放置患儿喜欢的玩具、书籍，张贴ka通贴纸，减少陌生感。护理人员以亲切、温和的态度与患儿沟通交流，呼患儿小名，多给予抚摸、拥抱等肢体安慰，建立良好的护患关系。采用游戏疗法，与患儿一起玩玩具、讲故事、做小游戏，转移患儿对疾病和住院的注意力，缓解恐惧情绪。允许家长24小时陪护，满足患儿对亲情的需求，增加安全感。在进行各项治疗护理操作前，耐心向患儿解释操作的目的和过程，采用鼓励、表扬的方式，提高患儿的配合度，如静脉穿刺前告诉患儿“你是勇敢的小男子汉，一定能配合好阿姨”，操作后给予小贴纸奖励。2.家长焦虑的护理：主动与家长沟通，详细介绍患儿的病情、诊断、治疗方案及预后情况，用通俗易懂的语言解释医学术语，如“先天性输尿管狭窄就像水管某个地方变细了，尿液流得慢，容易积在肾脏里引起感染，手术可以把变细的地方修宽，让尿液顺利流下去”。向家长展示类似疾病治疗成功的案例，增强家长对治疗的信心。耐心倾听家长的疑问和担忧，及时给予解答和心理支持，告知家长医护人员会密切关注患儿病情变化，尽力提供最好的治疗和护理。鼓励家长参与患儿的护理过程，如喂食、协助洗漱等，让家长感受到自身的价值，减轻焦虑情绪。（五）知识缺乏的护理干预1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放图文并茂的健康宣教手册、播放视频等多种方式向家长进行先天性尿路畸形的知识宣教。内容包括疾病的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案（保守治疗及手术治疗的适应证、方法、优缺点）及预后等。重点讲解患儿反复尿路感染与先天性输尿管狭窄的关系，让家长了解疾病的根本原因。2.治疗过程宣教：向家长详细介绍患儿目前的治疗阶段，如抗感染治疗期、术前准备期、手术期、术后恢复期等，每个阶段的治疗目的、主要措施及注意事项。如术前告知家长术前检查的项目及意义、术前禁食禁水的时间及原因、手术麻醉方式等；术后告知家长术后体位、饮食、活动的要求，引流管护理的要点等。3.术后护理及家庭护理指导：制定详细的出院指导手册，内容包括：（1）伤口护理：保持手术伤口清洁干燥，避免摩擦、抓挠，术后7-10天拆线，拆线前避免洗澡，可进行擦浴。观察伤口有无红肿、渗液、裂开等情况，如有异常及时就医。（2）排尿护理：指导家长观察患儿术后排尿情况，记录排尿次数、尿量、尿液颜色性状，如有尿频、尿急、尿痛、尿液浑浊等感染迹象，及时就诊。鼓励患儿多饮水，每日饮水量保持在1000-1200ml（根据年龄调整），养成定时排尿的习惯，避免憋尿。（3）饮食护理：继续保持均衡饮食，纠正挑食习惯，多吃新鲜蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物。（4）活动指导：术后1个月内避免剧烈运动，如跑跳、攀爬等，可进行散步等轻度活动，逐渐增加活动量。（5）用药指导：如出院后需继续服用药物，告知家长药物的名称、剂量、用法、疗程及不良反应，严格遵医嘱用药，不可自行调整。（6）复查指导：告知家长复查的时间及项目，术后1个月、3个月、6个月复查泌尿系超声，评估肾盂积水改善情况；术后3个月复查尿常规、尿培养，监测有无感染复发。4.互动与反馈：在宣教过程中，及时与家长互动，提问相关知识，了解家长的掌握情况，对于理解不透彻的内容进行反复讲解。建立微xin沟通群，方便家长在出院后随时咨询问题，医护人员及时给予回复和指导。（六）皮肤完整性受损风险的护理干预1.会阴部清洁护理：由于患儿尿频，尿液易刺激会阴部皮肤，每日用温水清洗会阴部2-3次，每次排尿后及时用柔软的毛巾轻轻擦干，保持皮肤清洁干燥。女患儿清洗时应从尿道向肛门方向擦拭，避免将肛门周围的细菌带到尿道口，引起感染。2.衣物选择与更换：指导家长为患儿选择宽松、透气、柔软的棉质衣物，避免穿着紧身、不透气的化纤衣物，减少对会阴部皮肤的摩擦和刺激。衣物应勤洗勤换，保持清洁。3.皮肤观察与护理：每班次观察患儿会阴部皮肤情况，查看有无红肿、皮疹、破损等异常。如发现皮肤轻度红肿，可遵医嘱涂抹氧化锌软膏保护皮肤；如有破损，及时给予消毒处理，防止感染。本例患儿在住院期间会阴部皮肤保持完好，无皮肤完整性受损情况发生。四、护理反思与改进（一）护理成效总结通过对本例先天性尿路畸形患儿的系统护理干预，取得了较好的护理效果。患儿的尿路感染得到有效控制，尿频、尿急症状消失，尿常规恢复正常；体温维持在正常范围；营养状况得到改善，体重有所增长，挑食习惯逐渐纠正；患儿及家长的焦虑情绪明显缓解，患儿能积极配合治疗护理，家长对疾病知识及护理方法有了较全面的掌握；住院期间未发生皮肤完整性受损、引流管感染等并发症。患儿于术后第12天康复出院，出院时家长对护理工作表示满意。出院后通过微xin随访及复查，患儿恢复良好，术后1个月复查泌尿系超声提示左侧肾盂积水较术前明显减轻，术后3个月复查尿常规及尿培养均正常，无感染复发。（二）护理过程中存在的问题1.护理评估的深度不足：在入院初期对患儿的心理状态评估不够深入，仅关注到患儿的恐惧情绪，未充分了解患儿对疾病的认知程度及应对方式，导致在制定心理护理措施时针对性不够强。2.饮食干预的效果有待进一步提高：虽然患儿的挑食习惯有所改善，但仍存在对某些蔬菜接受度低的情况，饮食结构的调整还需要更长时间的干预和指导。3.健康宣教的方式不够多样化：目前主要采用口头讲解和发放手册的方式进行健康宣教，对于部分文化程度较低的家长，接受和理解程度可能有限，缺乏更直观、生动的宣教手段。4.出院后的延续性护理不够完善：虽然建立了微xin沟通群，但由于医护人员工作繁忙，有时不能及时回复家长的咨询，且缺乏定期的上门随访，对患儿家庭护理的实际情况了解不够全面。（三）护理改进措施1.加强护理评估培训，提高评估能力：组织护理人员学习全面的护理评估方法，包括生理、心理、社会等多个方面，尤其是儿童心理评估技巧。在临床护理中，采用标准化的评估工具，如儿童焦虑x等，对患儿的心