自愿截肢协议书范本

自愿截肢协议书范本甲方：姓名：性别：年龄：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方：姓名：性别：年龄：身份证号码：联系地址：联系电话：鉴于甲方基于自身的意愿，决定进行自愿截肢手术，乙方作为具备相关医疗资质的医疗机构，愿意为甲方提供相应的医疗服务。双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下协议：一、手术内容及标的物描述1.甲方自愿要求进行截肢手术，具体截肢部位为[详细部位]。2.乙方应按照国家医疗卫生行业的规范和标准，以及乙方自身的医疗技术水平，为甲方实施截肢手术。手术过程应尽最大努力确保医疗安全，减少手术风险，达到预期的手术效果。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利甲方有权了解截肢手术的详细流程、风险、预期效果等相关信息，乙方应向甲方提供全面、准确、清晰的说明。在手术实施前，甲方有权对手术方案提出疑问，并要求乙方进行解释和说明，直至甲方充分理解。甲方有权自主决定是否进行截肢手术，以及在手术过程中根据自身意愿做出合理的决策调整。2.义务甲方应如实向乙方告知自身的健康状况、病史、过敏史等与手术相关的重要信息，如因故意隐瞒或不实告知导致手术出现不良后果，甲方应承担相应责任。甲方应按照乙方的要求，在手术前完成各项必要的检查和准备工作，包括但不限于身体检查、实验室检验、影像学检查等，以确保手术的顺利进行。甲方应积极配合乙方的医疗团队进行手术及术后康复治疗，遵守医嘱，按时服药、进行康复训练等。甲方应按照本协议约定，按时支付手术费用及相关医疗费用。（二）乙方权利与义务1.权利乙方有权要求甲方如实提供与手术相关的信息，以便准确评估手术风险和制定手术方案。乙方有权按照国家规定的医疗收费标准，收取甲方的手术费用及相关医疗费用。在手术过程中，乙方有权根据实际情况，在确保医疗安全和符合医疗规范的前提下，对手术方案进行必要的调整。2.义务乙方应具备实施截肢手术所需的合法资质和专业技术能力，确保手术团队具备相应的专业知识和经验。乙方应在手术前，向甲方详细说明截肢手术的必要性、手术流程、风险、预期效果、术后注意事项等内容，并提供书面资料供甲方查阅。在甲方对相关内容提出疑问时，乙方应给予耐心、细致的解答，直至甲方充分理解。乙方应制定详细、合理的手术方案，并在手术实施过程中严格按照方案进行操作，尽最大努力保障手术的成功和甲方的安全。如因乙方过错导致手术失败或出现医疗事故，乙方应承担相应的法律责任。乙方应在术后为甲方提供必要的医疗护理和康复指导，帮助甲方尽快恢复身体功能，减少并发症的发生。乙方应妥善保管甲方的病历资料、手术记录等相关医疗文件，按照法律法规的要求进行保存，并在甲方需要时及时提供查阅。三、费用及支付方式1.甲方应向乙方支付的手术费用及相关医疗费用总计为人民币[X]元。该费用包含手术费、麻醉费、护理费、药品费、检查费、治疗费、康复费等乙方为甲方提供本次截肢手术及相关医疗服务所需的全部费用，但不包括可能出现的特殊耗材费用（如有特殊耗材需求，乙方应提前向甲方说明并经甲方同意后另行收费）。2.支付方式：甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，向乙方支付手术费用的[X]%作为预付款，即人民币[X]元。手术成功完成后，甲方应在术后[X]个工作日内，向乙方支付剩余的手术费用，即人民币[X]元。3.乙方应在收到甲方支付的款项后，向甲方开具合法有效的医疗收费票据。四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定按时支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停对甲方的后续医疗服务，并要求甲方支付已发生的全部费用及违约金。如因甲方逾期付款导致手术延误或出现其他不良后果，甲方应承担全部责任。2.若乙方未按照本协议约定履行义务，如未提供充分的术前告知、未按照规范实施手术、未提供必要的术后护理等，导致甲方人身损害或其他不良后果的，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等。乙方应按照法律法规的规定，积极采取措施进行救治和赔偿，并承担因纠纷产生的诉讼费、律师费等相关费用。3.如因不可抗力或其他不可预见、不可避免的原因导致一方无法履行本协议约定的义务，该方不承担违约责任，但应及时通知对方，并提供相关证明文件。在不可抗力等原因消除后，双方应协商继续履行协议或调整协议内容。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：日期：年月日乙方（签字/盖章）：日期：年月日以上协议内容仅供参考，在实际签订自愿截肢协议书