医院医保管理制度

医院医保管理制度为了加强医院医保管理工作，规范医疗服务行为，保障参保人员的合法权益，确保医保基金的安全合理使用，根据国家和地方有关医疗保险的政策法规，结合医院实际情况，特制定本医保管理制度。一、组织管理1.成立医保管理领导小组医院成立由院长任组长，分管副院长任副组长，医务科、护理部、财务科、医保办、各临床科室主任等相关人员为成员的医保管理领导小组。领导小组负责制定医院医保管理的总体目标和工作计划，协调各部门之间的工作关系，定期召开医保管理工作会议，研究解决医保管理工作中存在的问题。2.设立医保管理办公室医院设立独立的医保管理办公室，配备专职医保管理人员。医保办在医保管理领导小组的领导下开展工作，具体负责医保政策的宣传、解释和培训；医保费用的审核、结算和申报；医保信息系统的维护和管理；医保服务协议的签订和执行；参保患者的投诉处理等工作。3.建立科室医保管理小组各临床科室成立以科主任为组长，护士长及相关医护人员为成员的科室医保管理小组。科室医保管理小组负责本科室医保政策的落实和执行，对本科室医保服务行为进行监督和管理，及时发现和解决医保管理工作中存在的问题，并向医保办反馈有关信息。二、政策宣传与培训1.宣传方式-医院内部宣传：通过医院内部的宣传栏、电子显示屏、院报、微信群等渠道，及时宣传医保政策的调整和变化，提高医护人员对医保政策的知晓率。-患者宣传：在医院门诊大厅、住院部等显著位置设置医保政策宣传展板，发放医保宣传资料，为患者提供咨询服务，使患者了解医保政策和就医流程。2.培训内容与方式-培训内容：定期组织医护人员参加医保政策培训，培训内容包括医保政策法规、医保服务协议、医保费用结算办法、医保信息系统操作等。-培训方式：采用集中授课、专题讲座、案例分析、线上学习等多种方式进行培训，确保培训效果。同时，鼓励医护人员自主学习医保政策，不断提高医保服务水平。三、就医管理1.挂号就诊-挂号处工作人员在为参保患者挂号时，应认真核对患者的医保身份信息，确保挂号信息准确无误。如发现患者身份信息不符或存在疑问，应及时与医保办联系核实。-导诊人员应引导参保患者到相应的科室就诊，并告知患者医保就医的注意事项。2.住院管理-参保患者办理住院手续时，住院处工作人员应严格核对患者的医保身份信息，收取住院押金，并为患者开具住院凭证。同时，将患者的医保信息及时录入医保信息系统。-临床科室医生在收治参保患者时，应严格掌握住院指征，不得将不符合住院条件的患者收入院。对于符合住院条件的患者，应及时为患者办理住院手续，并在规定时间内上传住院信息。-患者住院期间，医护人员应严格按照医保政策和诊疗规范为患者提供医疗服务，不得擅自扩大诊疗范围、增加检查项目和治疗费用。3.出院结算-患者出院时，临床科室医生应及时为患者办理出院手续，并开具出院小结、诊断证明等相关资料。-住院处工作人员应根据医保政策和费用结算办法，对患者的住院费用进行审核结算。审核内容包括费用明细、医保报销范围、报销比例等。审核无误后，为患者办理出院结算手续，退还患者多缴的住院押金。四、医疗服务管理1.诊疗规范-医护人员应严格遵守国家和地方有关医疗诊疗规范和技术操作常规，合理检查、合理治疗、合理用药。不得过度检查、过度治疗、过度用药，不得使用与患者病情无关的药品和检查项目。-临床科室应定期组织医护人员学习医疗诊疗规范和技术操作常规，不断提高医疗服务质量。2.药品管理-药剂科应严格按照医保药品目录的规定，采购和供应医保药品。不得采购和使用医保目录外的药品，如因病情需要使用医保目录外药品，应事先征得患者或其家属的同意，并在病历中详细记录。-医生在开具处方时，应严格掌握药品的适应症、用法用量和疗程，不得超剂量、超疗程用药。同时，应优先选择医保目录内的药品，控制医保目录外药品的使用比例。3.医疗收费管理-物价科应定期对医院的医疗收费项目进行清理和规范，确保收费项目准确、合理。不得擅自设立收费项目、提高收费标准或分解收费。-收费处工作人员应严格按照物价部门核定的收费标准收取医疗费用，不得多收、少收或漏收费用。同时，应向患者提供详细的费用清单，接受患者的监督。五、医保费用审核与结算1.费用审核-医保办应定期对参保患者的医疗费用进行审核，审核内容包括费用明细、医保报销范围、报销比例、诊疗项目合理性等。对于不符合医保政策规定的费用，应及时通知临床科室进行整改，并扣除相应的费用。-医保办应建立医保费用审核台账，对审核情况进行详细记录，以备查询和统计分析。2.费用结算-医保办应按照医保服务协议的规定，及时与医保经办机构进行费用结算。结算方式包括实时结算和定期结算。-对于实时结算的患者，医保办应在患者出院结算时，及时将医保报销费用支付给患者。对于定期结算的费用，医保办应按照医保经办机构的要求，准备好相关的结算资料，按时报送医保经办机构审核结算。六、医保信息系统管理1.系统维护-信息科应安排专人负责医保信息系统的维护和管理，确保系统的正常运行。定期对系统进行数据备份，防止数据丢失。-及时更新医保信息系统中的医保政策、药品目录、诊疗项目等信息，确保系统信息的准确性和及时性。2.数据安全-加强医保信息系统的数据安全管理，设置不同的用户权限，严格控制用户对系统数据的访问和操作。-严禁将医保信息系统的用户名和密码泄露给他人，防止医保信息泄露和滥用。七、监督与考核1.内部监督-医保办应定期对各临床科室的医保管理工作进行检查和监督，检查内容包括医保政策执行情况、医疗服务行为规范、医保费用控制等。对于发现的问题，应及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。-医院内部审计部门应定期对医保费用进行审计，确保医保基金的安全合理使用。2.外部监督-积极配合医保经办机构的监督检查工作，如实提供相关资料和信息。对于医保经办机构提出的问题和整改要求，应及时进行整改，并将整改情况反馈给医保经办机构。3.考核与奖惩-医院将医保管理工作纳入科室和个人的绩效考核体系，对医保管理工作成绩突出的科室和个人进行表彰和奖励；对医保管理工作不力、违反医保政策规定的科室和个人进行批评教育，并按照医院的相关规定进行处罚。八、投诉处理1.投诉渠道-医院设立专门的医保投诉电话和投诉信箱，方便参保患者和家属反映医保问题。同时，在医院门诊大厅、住院部等显著位置公布投诉电话和投诉信箱的信息。2.处理流程-医保办接到参保患者和家属的投诉后，应及时进行登记，并安排专人进行调查处理。调查处理过程中，应认真听取投诉人的意见和诉求，核实相关情况，并将处理结果及时反馈给投诉人。-对于投诉问题较为复杂、涉及多个部门的，医保办应组织相关部门进行联合调查处理，确保投诉问题得到妥善解决。九、档案管理1.档案内容-医保办应建立健全医保档案管理制度，对医保政策文件、医保服务协议、医保费用审核结算资料、参保患者就医信息等进行分类整理和归档保存。2.保管期限-医保档案的保管期限按照国家有关档案管理的规定执行，一般为10-30年。对于重要的医保档案，应永久保存。3.查阅利用-严格控制医保档案的查阅和利用，确因工作需要查阅医保档案的，应经医保办负责人批准，并办理相关查阅手续。查阅人员应遵守档案管理规定，不得泄露医保档案中的敏感信息。十、持续改进1.分析评估-医保办应定期对医院的医保管理工作进行分析评估，总结经验教训，查找存在的问题和不足。分析评估内容包括医保政策执行情况、医疗服务质量、医保费用控制、参保患者满意度等。2.制定