Chiari畸形的护理个案

Chiari畸形的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，女性，45岁，农民，因“间断性头痛伴颈部疼痛3年，加重伴双手麻木1个月”于2025年3月10日入院。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。家族中无类似疾病患者。（二）主诉间断性头痛伴颈部疼痛3年，加重伴双手麻木1个月。（三）现病史患者3年前无明显诱因出现头痛，以枕部为主，呈胀痛，程度较轻，休息后可缓解，伴颈部酸胀疼痛，无恶心、呕吐，无肢体活动障碍及感觉异常。当时未予重视，未行系统诊治。此后上述症状间断发作，每于劳累、低头工作后加重，休息后可减轻。1个月前患者头痛、颈部疼痛症状明显加重，头痛程度较前剧烈，呈持续性胀痛，影响睡眠，同时出现双手麻木，以双侧指尖为主，伴持物不稳，无头晕、视物模糊，无行走不稳，无大小便失禁。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行头颅+颈椎MRI检查示：Chiari畸形Ⅰ型，小脑扁桃体下疝约5mm，颈2-颈6水平脊髓空洞形成。门诊以“Chiari畸形Ⅰ型、脊髓空洞症”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。（四）既往史平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。（五）个人史与家族史生于原籍，久居本地，无长期外地旅居史，无疫区、疫水接触史。否认吸烟、饮酒史。否认粉尘、毒物接触史。适龄结婚，配偶及子女均体健。家族中无类似疾病患者，否认遗传性疾病史。（六）体格检查生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神经系统检查：神志清楚，言语流利，定向力、记忆力、计算力正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球各向运动自如，无眼震。额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舌居中。双侧听力正常，Romberg征阴性。颈软，无抵抗，颈部活动时疼痛加重，颈椎棘突旁压痛（+）。双侧上肢肌力4级，下肢肌力5级，肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射正常，膝腱反射、跟腱反射正常。双侧Hoffmann征（±），Babinski征（-）。双侧双手指尖痛觉、触觉减退，双侧躯干及下肢感觉正常。指鼻试验、指指试验双侧稳准，轮替动作正常。其他系统检查：皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，外耳道及鼻腔无异常分泌物。口唇无发绀，牙龈无出血，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，四肢无畸形，关节无红肿，活动自如。（七）辅助检查头颅+颈椎MRI（2025年3月9日，我院门诊）：小脑扁桃体变尖，向下疝入枕骨大孔下方约5mm，颈髓内见条状长T1、长T2信号影，范围自颈2至颈6水平，边界尚清。脑室系统未见明显扩张，脑沟、脑回未见明显异常。颈椎生理曲度存在，诸椎体边缘骨质增生，颈3/4、颈4/5、颈5/6椎间盘向后轻度突出，相应硬膜囊受压，脊髓信号未见明显异常。印象：Chiari畸形Ⅰ型，颈2-颈6水平脊髓空洞形成；颈椎退行性改变，颈3/4、颈4/5、颈5/6椎间盘轻度突出。血常规（2025年3月10日，入院后）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能（2025年3月10日，入院后）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能、电解质（2025年3月10日，入院后）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白40g/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，尿酸320μmol/L，钾3.5mmol/L，钠135mmol/L，氯100mmol/L，钙2.2mmol/L。血糖（2025年3月10日，入院后）：空腹血糖5.5mmol/L。心电图（2025年3月10日，入院后）：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片（2025年3月10日，入院后）：双肺纹理清晰，心影大小、形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。印象：心肺未见明显异常。（八）入院诊断1.Chiari畸形Ⅰ型2.颈2-颈6水平脊髓空洞症3.颈椎退行性改变（颈3/4、颈4/5、颈5/6椎间盘轻度突出）二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与小脑扁桃体下疝压迫周围组织及颈椎退行性改变有关。2.有受伤的风险：与双手麻木、持物不稳有关。3.睡眠形态紊乱：与头痛剧烈影响睡眠有关。4.焦虑：与对疾病认知不足、担心手术效果及预后有关。5.知识缺乏：缺乏疾病相关知识、手术前后注意事项及康复锻炼知识。6.潜在并发症：颅内压增高、切口感染、脑脊液漏、神经功能障碍加重等。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻或消失，视觉模拟评分（VAS）≤3分。2.患者住院期间无受伤事件发生。3.患者睡眠质量改善，睡眠时间达到每日6-8小时。4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属掌握疾病相关知识、手术前后注意事项及康复锻炼方法。6.患者无潜在并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.病情观察与疼痛护理密切观察患者头痛、颈部疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，采用视觉模拟评分法（VAS）每日评估患者疼痛程度并记录。指导患者采取舒适体位，避免长时间低头、弯腰等加重疼痛的动作。保持病室安静、整洁，光线柔和，减少不良刺激。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，缓解疼痛。用药后观察药物疗效及不良反应，如有无胃肠道不适等。患者入院时VAS评分为7分，经上述护理措施后，3天后VAS评分降至4分。2.安全护理由于患者存在双手麻木、持物不稳，有受伤的风险。因此，加强安全宣教，告知患者避免自行使用热水瓶、刀具等危险物品。病室环境保持整洁，物品摆放有序，通道畅通，避免障碍物。床栏拉起，防止患者坠床。协助患者完成日常生活活动，如进食、洗漱、穿衣等。告知患者在改变体位时动作缓慢，避免突然转头、低头。住院期间患者未发生任何受伤事件。3.睡眠护理评估患者睡眠情况，了解其睡眠习惯。创造良好的睡眠环境，保持病室安静，温度适宜（22-24℃），湿度适中（50%-60%）。指导患者睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免剧烈运动。睡前可给予温水泡脚、听轻音乐等放松措施，促进睡眠。遵医嘱必要时给予唑吡坦片10mg口服助眠。经过护理干预，患者睡眠时间逐渐延长，入院第5天睡眠时间达到7小时/日。4.心理护理主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，了解其焦虑的原因。向患者及家属详细讲解Chiari畸形的病因、发病机制、治疗方法及预后，介绍成功的手术案例，增强患者对治疗的信心。鼓励患者表达自己的感受，给予心理支持与安慰。指导患者采用深呼吸、放松训练等方法缓解焦虑情绪。通过心理护理，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合各项检查与治疗。5.术前准备与健康宣教协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸部X线片等，确保手术安全。术前1日指导患者洗头，剃去枕部及颈部毛发（备皮范围：枕骨粗隆至颈6棘突，两侧至耳后），并用肥皂水清洗干净，再用75%酒精消毒皮肤。告知患者术前禁食8小时、禁饮4小时，防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。术前晚给予肥皂水灌肠，清洁肠道，预防术后腹胀。指导患者练习床上大小便，避免术后因体位改变导致尿潴留、便秘。向患者及家属讲解手术的目的、方式、手术时间及术中术后可能出现的情况，告知患者术前术后的注意事项，如术后体位、饮食、活动等。（二）术后护理1.病情观察患者于2025年3月15日在全麻下行“枕下减压术+硬脑膜扩大修补术”，术后返回神经外科ICU监护。密切观察患者神志、瞳孔、生命体征变化，每15-30分钟监测1次，平稳后改为每1-2小时监测1次。观察患者意识状态，采用GCS评分评估，术后患者GCS评分为15分，神志清楚。观察双侧瞳孔大小、形态及对光反射，术后双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。监测体温变化，术后前3天患者体温波动在37.5-38.0℃之间，考虑为术后吸收热，给予物理降温（温水擦浴）后体温可降至正常范围。密切观察患者头痛、头晕情况，注意有无颅内压增高的迹象，如剧烈头痛、呕吐、血压升高、脉搏减慢等。观察患者四肢感觉、运动功能，尤其是双手麻木症状有无改善或加重，术后患者双手麻木症状较术前有所减轻。观察切口敷料有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥，术后切口敷料无明显渗血渗液。2.体位护理术后患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。术后6小时后可改为头高位，床头抬高15-30°，以利于颅内静脉回流，降低颅内压。避免头部过度屈曲、扭转，防止切口受压或影响脑部血液循环。翻身时采用轴线翻身法，即头、颈、躯干保持一条直线，避免扭曲，防止加重脊髓损伤。协助患者每2小时翻身1次，预防压疮发生。3.切口与引流管护理术后切口处放置引流管1根，接负压引流袋，妥善固定引流管，防止扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质、量，做好记录。术后引流液颜色由暗红色逐渐转为淡红色，量逐渐减少，术后48小时引流液量约50ml，遵医嘱拔除引流管。拔除引流管后，观察切口有无渗血、渗液，每日更换切口敷料，严格执行无菌操作，防止切口感染。术后7天切口拆线，切口愈合良好，无红肿、渗液。4.饮食护理术后6小时患者麻醉清醒后，可给予少量温开水。若无恶心、呕吐，可逐渐过渡到流质饮食（如米汤、菜汤），再到半流质饮食（如粥、面条），最后到普通饮食。饮食宜清淡、易消化、富含营养，多进食富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，以促进切口愈合和身体恢复。避免进食辛辣、油腻、刺激性食物，防止引起胃肠道不适。指导患者少量多餐，细嚼慢咽。5.并发症的观察与护理颅内压增高：密切观察患者有无剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、意识改变、血压升高、脉搏减慢等颅内压增高的表现。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，防止呼吸道梗阻引起颅内压增高。遵医嘱给予20%甘露醇250ml快速静脉滴注，每8小时1次，降低颅内压。用药期间观察患者尿量及肾功能变化。术后患者未出现颅内压增高的症状。切口感染：观察切口有无红肿、热痛、渗液等感染迹象，监测体温变化。遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，预防感染。保持切口敷料清洁干燥，严格无菌操作。术后患者体温恢复正常，切口无感染迹象。脑脊液漏：观察患者切口敷料有无大量淡红色渗液，有无头痛、头晕加重等情况。若出现脑脊液漏，应立即通知医生，给予头高位，加压包扎切口，遵医嘱给予抗生素预防感染。术后患者未发生脑脊液漏。神经功能障碍加重：密切观察患者四肢感觉、运动功能变化，尤其是双手麻木、持物不稳等症状有无加重，有无新出现的肢体无力、瘫痪等情况。若出现神经功能障碍加重，应及时通知医生进行处理。术后患者双手麻木症状逐渐改善，未出现神经功能障碍加重的情况。6.康复护理术后早期指导患者进行床上活动，如四肢屈伸、翻身等，防止肌肉萎缩和深静脉血栓形成。术后3天可协助患者坐起，逐渐过渡到床边站立、行走。指导患者进行颈部功能锻炼，如缓慢左右转头、上下点头等，但避免剧烈运动和过度屈曲。锻炼时动作要轻柔、缓慢，循序渐进，逐渐增加锻炼强度和时间。指导患者进行双手功能锻炼，如抓握弹力球、捡豆子等，以改善双手麻木和持物不稳的症状。康复锻炼过程中，密切观察患者有无不适反应，如头晕、头痛、乏力等，如有不适及时停止锻炼。（三）出院护理1.出院指导休息与活动：指导患者出院后注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠。术后3个月内避免剧烈运动、重体力劳动，避免长时间低头、弯腰、颈部过度扭转等动作。可适当进行散步、太极拳等轻度运动，逐渐增加活动量。饮食指导：保持饮食清淡、易消化、富含营养，多进食蛋白质、维生素丰富的食物，如鱼、肉、蛋、奶、新鲜蔬菜水果等。避免辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。切口护理：出院后保持切口部位清洁干燥，避免搔抓、摩擦切口。若切口出现红肿、疼痛、渗液等异常情况，应及时就医。用药指导：遵医嘱按时服药，不可自行增减药量或停药。告知患者药物的作用、用法、剂量及不良反应，如有不适及时就医。复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月到医院复查头颅+颈椎MRI，观察病情恢复情况。如有头痛、头晕、肢体麻木、无力等症状加重，应及时就诊。2.心理支持出院前再次与患者及家属沟通，了解其心理状态，给予鼓励与支持。告知患者术后恢复需要一定的时间，保持积极乐观的心态对疾病恢复至关重要。鼓励患者家属多关心、照顾患者，为其提供良好的家庭支持环境。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前疼痛护理中，采用VAS评分动态评估患者疼痛程度，并根据评分及时调整护理措施，遵医嘱给予镇痛药物，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度。2.安全护理方面，针对患者双手麻木、持物不稳的情况，加强了环境安全管理和安全宣教，协助患者完成日常生活活动，住院期间患者未发生任何受伤事件，保障了患者的安全。3.术后病情观察细致全面，密切监测患者神志、瞳孔、生命体征、切口情况及神经功能变化，及时发现并处理可能出现的并发症，确保了患者术后顺利恢复。4.康复护理早期介入，根据患者的病情恢复情况制定了个性化的康复锻炼计划，指导患者循序渐进地进行功能锻炼，促进了患者神经功能的恢复和肢体功能的改善。（二）护理不足1.患者术前对疾病的认知程