急性卒中影像评估的专家共识

急性卒中影像评估的专家共识演讲人04/急性缺血性卒中影像评估的核心参数与解读03/常用影像学方法及其在急性卒中评估中的应用价值02/急性卒中影像评估的总体原则与目标01/急性卒中影像评估的专家共识06/特殊人群的影像评估考量05/急性出血性卒中影像评估的重点08/未来发展方向与挑战07/影像评估与临床治疗的整合目录01急性卒中影像评估的专家共识急性卒中影像评估的专家共识急性卒中是威胁人类健康的“头号杀手”，具有高发病率、高致残率、高死亡率和高复发率的特点。在我国，每12秒就有1人发生卒中，每21秒就有1人死于卒中。随着医学影像技术的飞速发展，影像评估已从单纯的“辅助诊断”工具，转变为急性卒中全程管理的“核心决策依据”。从急诊分诊到再灌注治疗筛选，从预后判断到康复规划，影像学贯穿始终，其准确性、及时性和个体化直接关系到患者的临床结局。基于此，我们结合国内外最新研究证据与临床实践经验，制定本专家共识，旨在规范急性卒中影像评估的流程与标准，提升我国急性卒中救治水平。02急性卒中影像评估的总体原则与目标影像评估的核心原则急性卒中影像评估需遵循“快速、精准、个体化、动态化”四大核心原则。快速是指从患者到院至完成关键影像检查的时间控制在“黄金时间窗”内（如发病6小时内），避免因影像延误治疗；精准要求明确卒中类型（缺血性/出血性）、病变部位、范围及病理生理机制（如血管闭塞、缺血半暗带）；个体化强调结合患者年龄、基础疾病、影像特征制定治疗决策；动态化则需通过系列影像监测病情变化（如再通后出血转化、梗死进展）。影像评估的核心目标05040203011.快速分型：明确缺血性卒中或脑出血，排除卒中模拟病（如肿瘤、感染、代谢性脑病）。2.血管状态评估：识别血管闭塞部位（如颈内动脉、大脑中动脉M1段）、闭塞原因（动脉粥样硬化、心源性栓塞、夹层等）及侧支循环代偿情况。3.组织状态评估：区分不可逆梗死核心与可挽救的缺血半暗带，为再灌注治疗提供依据。4.预后预测：基于影像特征（如ASPECTS评分、侧支循环）预测患者功能预后及并发症风险（如出血转化）。5.治疗决策：指导静脉溶栓、机械取栓、抗血小板/抗凝等治疗的选择与时机调整。影像评估的流程与时机急性卒中影像评估需遵循“急诊优先”原则，流程应与急诊绿色通道无缝衔接。具体流程如下：1.患者到院：急诊医师快速评估（意识、NIHSS评分），启动卒中急救流程。2.首诊影像：立即完成平扫CT（non-contrastCT,NCCT），排除脑出血；若符合静脉溶栓指征（发病4.5小时内），可不等待其他影像直接溶栓；若不符合或考虑机械取栓，进一步行多模态CT或MRI。3.多模态影像：发病6小时内前循环大血管闭塞（LargeVesselOcclusion,LVO）患者，推荐行CT血管成像（CTA）+CT灌注成像（CTP）；若MRI可用，首选DWI-FLAIRmismatch模式评估半暗带。4.术后/治疗后影像：再灌注治疗后24小时内复查NCCT（评估出血转化），必要时行CTA/MRA（评估血管再通）。03常用影像学方法及其在急性卒中评估中的应用价值平扫CT：急诊分型的“第一道防线”NCCT是急性卒中最基础、最快速的影像检查，具有操作简便、耗时短（2-3分钟）、不受禁忌证限制的优势，是急诊排除脑出血的“金标准”。平扫CT：急诊分型的“第一道防线”脑出血的直接征象NCCT上脑出血表现为高密度影，密度与出血时间相关：超急性期（<6小时）密度近似或略高于脑白质；急性期（6-72小时）密度最高（可达80-100HU）；亚急性期（3-10天）密度逐渐降低（等密度-低密度）；慢性期（>10天）呈低密度伴周边高密度（含铁血黄素沉积）。此外，需注意“血肿扩容”的早期预测征象：混杂密度征（“混杂征”）、spotsign（“点征”，血肿内点状高密度，提示活动性出血），其与血肿体积增长及不良预后相关。平扫CT：急诊分型的“第一道防线”缺血性卒中的早期间接征象发病6小时内，NCCT对早期缺血的敏感性为50%-70%，但特异性较高（>90%）。关键征象包括：-脑沟消失：局部脑沟变浅、模糊，提示脑水肿。-密度减低：豆状核密度减低（豆状核征）、岛带区密度减低（岛带征），为大脑中动脉供血区缺血的特异性征象。-脑室受压：患侧侧脑室变窄，提示占位效应。-ASPECTS评分：一种快速评估早期缺血范围的标准化工具，将大脑中动脉供血区分为10个区域（M1-M6、岛叶、豆状核、内囊后肢），每个区域正常计1分，异常计0分，总分10分。评分≤7分提示大面积缺血，与静脉溶栓后症状性出血转化及不良预后相关。CT血管成像：血管状态的“侦察兵”CTA通过静脉注射对比剂，显示颅内、外动脉血管结构，是诊断LVO的“一线工具”，其诊断血管闭塞的敏感性为85%-95%，特异性>90%。CT血管成像：血管状态的“侦察兵”血管闭塞的直接征象-“截断征”：血管突然中断，远端不显影，提示急性闭塞。1-“高密度征”：闭塞血管内对比剂滞留，呈条状高密度，为血栓的直接标志。2-串联病变：近端血管（如颈内动脉）合并远端血管（如大脑中动脉M1段）闭塞，常见于动脉粥样硬化患者。3CT血管成像：血管状态的“侦察兵”侧支循环评估侧支循环状态是影响缺血半暗带存活及预后的关键因素。CTA可通过以下方式评估侧支循环：-软脑膜吻合：大脑中动脉闭塞后，对侧大脑前动脉通过胼胝体向患侧供血，表现为“扣带回强化”。-眼动脉-脉络膜前吻合：颈内动脉闭塞后，眼动脉通过脉络膜前动脉向大脑中动脉供血，表现为“基底池强化”。-ASITN/SIRS评分：基于CTA对侧支循环的显示程度（0-4级），0级无侧支，4级良好侧支，评分≥2级提示侧支循环良好，可减少梗死核心体积，改善预后。3214CT灌注成像：组织状态的“代谢图”CTP通过动态对比剂增强，评估脑组织血流动力学状态，可量化计算脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）、平均通过时间（MTT）和达峰时间（Tmax），是识别缺血半暗带的“核心工具”。CT灌注成像：组织状态的“代谢图”灌注参数的意义1-CBF：单位时间内流经单位脑组织的血流量，反映组织灌注量。2-CBV：单位脑组织内的血容量，反映血管床的完整性。3-MTT/Tmax：对比剂通过脑组织的时间，反映血流瘀滞程度。Tmax>6s是国际公认的缺血半暗带标志物。CT灌注成像：组织状态的“代谢图”缺半暗带与梗死核心的界定-梗死核心：CBF<30%或CBV<2ml/100g脑组织，提示不可逆梗死。-缺血半暗带：MTT延长伴CBF/CBV正常或轻度下降（CBF30%-50%，CBV>2ml/100g），为可挽救脑组织。-mismatch模式：CTP-DWImismatch（CTP显示半暗带大而DWI显示核心小）或CTP-NCCTmismatch，是机械取栓时间窗延长（6-24小时）的重要影像依据。磁共振成像：高分辨率、多序列的“诊断利器”MRI具有软组织分辨率高、无辐射、多序列成像的优势，在急性卒中评估中具有不可替代的价值，尤其是DWI序列对早期缺血的敏感性高达95%-100%。磁共振成像：高分辨率、多序列的“诊断利器”常用序列及其意义-DWI（弥散加权成像）：基于水分子布朗运动的受限，发病数分钟即可显示高信号病灶（表观弥散系数ADC降低），是诊断急性缺血性卒中的“金标准”。-FLAIR（液体衰减反转恢复序列）：T2加权像的改进序列，可抑制脑脊液信号。急性期DWI高信号而FLAIR低信号（“DWI-FLAIRmismatch”），提示发病<4.5小时（特异性>80%），适用于醒后卒中或未知发病时间的患者筛选。-PWI（灌注加权成像）：与CTP原理类似，通过对比剂或动脉自旋标记（ASL）技术评估血流动力学，ASL无需对比剂，适用于肾功能不全患者。-GRE/SWI（梯度回波/磁敏感加权成像）：对微小出血灶敏感，可发现CT难以显示的微出血（cerebralmicrobleeds,CMBs），为抗栓治疗提供风险参考。磁共振成像：高分辨率、多序列的“诊断利器”MRI在特殊人群中的应用-醒后卒中/未知发病时间：通过DWI-FLAIRmismatch判断是否在时间窗内（发病<4.5-9小时），WAKE-UP研究证实其可指导静脉溶栓。-后循环卒中：MRI对脑干、小梗死的检出率高于CT，可避免漏诊。-心源性栓塞：DWI显示多发、皮质-皮质下梗死或分水岭梗死，结合心脏影像（如经食道超声）可明确栓子来源。04急性缺血性卒中影像评估的核心参数与解读梗死核心评估：不可逆损伤的“边界线”梗死核心体积是决定再灌注治疗获益的关键参数，核心体积>70ml或ASPECTS≤5时，机械取栓风险较高，需谨慎评估。梗死核心评估：不可逆损伤的“边界线”ASPECTS评分的应用-CTASPECTS：NCCT上评分≤7分提示大面积缺血，静脉溶栓后症状性出血转化风险增加2倍；评分≥8分提示小面积缺血，溶栓获益明确。-MRIDWIASPECTS：DWI上评分≤7分与机械取栓后不良预后相关，但需结合年龄（如<80岁、ASPECTS≥6分者获益更显著）。梗死核心评估：不可逆损伤的“边界线”梗死核心体积的量化-CTP：采用RAPID等后处理软件，自动计算CBF<30%或ADC<620×10⁻⁶mm²/s的体积，核心体积<50ml是机械取栓的指征之一。-MRIDWI：手动或自动勾画DWI高信号区域，核心体积<70ml是DAWN/DEFUSE-3研究中时间窗延长（6-24小时）取栓的关键标准。缺血半暗带评估：可挽救脑组织的“生命线”缺血半暗带是“时间窗”扩展的病理生理基础，其体积=缺血区体积-梗死核心体积。半暗带体积越大，再灌注治疗获益可能性越高。缺血半暗带评估：可挽救脑组织的“生命线”mismatch模式的识别-CTP-DWImismatch：CTP显示半暗带体积（Tmax>6s）>梗死核心体积（CBF<30%）≥10ml，且核心体积<70ml，提示可从取栓中获益（如EXTEND研究、THRACE研究）。-MRIPWI-DWImismatch：PWI显示Tmax>2s体积>DWI体积120%，且DWI体积<70ml，适用于发病3-9小时患者（如DIAS-3研究）。2.mismatch比例的计算Mismatch比例=半暗带体积/梗死核心体积，比例>1.8提示半暗带充足，再灌注治疗获益显著（如ESCAPE亚组分析）。侧支循环评估：代偿能力的“晴雨表”侧支循环状态直接影响缺血半暗带的存活及再灌注效果。良好的侧支循环可减少梗死核心体积20%-30%，改善神经功能预后。侧支循环评估：代偿能力的“晴雨表”侧支循环的分级-CTA侧支分级（ASITN/SIRS）：010级：无侧支；1级：缓慢的侧支充盈（<50%闭塞远端血管）；022级：快速的侧支充盈（>50%闭塞远端血管，但未完全）；033级：快速的侧支完全充盈；4级：通过侧支逆行充盈闭塞近端血管。04-DSA侧支分级（Collen分型）：将侧支循环分为皮层支（软脑膜吻合）、深穿支（穿通支吻合）和眼动脉侧支，评估更精细。05侧支循环评估：代偿能力的“晴雨表”侧支循环与治疗决策-静脉溶栓：侧支循环良好者溶栓后血管再通率更高，预后更好（如IST-3亚组分析）。-机械取栓：侧支循环≥2级者，即使发病时间>6小时，仍可从取栓中获益（如SWIFTPRIME亚组分析）。血管状态评估：再灌注的“靶目标”血管闭塞部位、原因及再通状态直接影响治疗策略选择与预后。血管状态评估：再灌注的“靶目标”闭塞部位的分类-前循环闭塞：颈内动脉（ICA）末端、大脑中动脉（MCA）M1/M2段，占LVO的70%-80%，取栓成功率较高。-后循环闭塞：椎动脉（VA）、基底动脉（BA）、大脑后动脉（PCA），占LVO的20%-30%，临床表现多样（如眩晕、昏迷、眼动障碍），易漏诊，取栓难度大。血管状态评估：再灌注的“靶目标”闭塞原因的鉴别-动脉粥样硬化性闭塞：好发于ICA分叉处、M1段，CTA可见“鼠尾征”（长段狭窄伴血栓形成），常合并颅内动脉狭窄。-心源性栓塞：闭塞部位突然，M1段或BA分叉处多见，CTA可见“截断征”，DWI显示多发梗死，需结合心脏检查（如房颤、左心耳血栓）。-动脉夹层：可见“双腔征”（真腔、假腔）、“内膜瓣”，常伴头痛、颈部疼痛，好发于VA颅外段。血管状态评估：再灌注的“靶目标”血管再通的评估-TIMI分级：0级（无血流）、1级（渗透而无灌注）、2级（部分灌注）、3级（完全灌注），机械取栓后达到TIMI2-3级再通者预后良好。-TICI分级：改良的TIMI分级，2b级（前向血流缓慢但超过闭塞段远端50%）和3级（完全再通）为理想再通标准。05急性出血性卒中影像评估的重点脑出血的影像分型与病因鉴别脑出血占卒中的20%-30%，影像评估需明确出血部位、体积、病因及继发改变。脑出血的影像分型与病因鉴别CT分型STEP4STEP3STEP2STEP1-基底节区出血：最常见（50%-60%），多为高血压性出血，可破入脑室。-脑叶出血：占15%-20%，多见于淀粉样血管病（老年人，皮质-皮质下）、高血压（深部白质）。-小脑出血：占10%，多见于高血压、动静脉畸形（AVM）。-脑干出血：占10%，多为高血压，预后差。脑出血的影像分型与病因鉴别病因评估-淀粉样血管病：脑叶出血，GRE/SWI可见多发出血灶，无“spotsign”。-血管畸形：AVM可见“供血动脉-畸形血管团-引流静脉”结构，动脉瘤可见“瘤颈”。-肿瘤性出血：肿瘤周边水肿明显，可见占位效应，增强扫描可见强化。-高血压性出血：基底节、丘脑、小脑半球，CTA“spotsign”阳性提示活动性出血。血肿扩大与再出血风险的预测血肿扩大是脑出血患者预后不良的主要原因，30%的患者在发病24小时内出现血肿体积>33%的增长。血肿扩大与再出血风险的预测血肿扩大的影像预测-NCCT征象：“混杂征”（血肿内高低密度混杂）、“漩涡征”（血肿内密度不均）、“黑血肿征”（血肿内低密度影，提示活动性出血）。-CTA“spotsign”：敏感性60%-70%，特异性85%-90%，是预测血肿扩强的独立危险因素。血肿扩大与再出血风险的预测再出血风险的预防-抗栓相关出血：对于服用抗血小板/抗凝药物者，GRE/SWI发现CMBs≥5个或脑微出血（CMBs）位于皮质者，再出血风险增加，需谨慎调整抗栓方案。06特殊人群的影像评估考量老年患者：衰老与卒中的“叠加效应”老年患者（>80岁）常存在脑萎缩、白质病变等基础改变，影像评估需注意：-ASPECTS评分校正：脑萎缩可能导致NCCT上脑沟增宽，掩盖早期缺血征象，需结合DWI提高敏感性。-白质病变（WMLs）：FLAIR上可见高信号，与认知功能障碍相关，但不影响溶栓/取栓决策。-多发病变：需区分新鲜梗死与陈旧梗死，DWI高信号为新鲜梗死，FLAIR低信号为陈旧梗死。肾功能不全患者：对比剂肾病的“风险规避”肾功能不全（eGFR<30ml/min）患者使用含碘对比剂（CTA/CTP）或钆对比剂（MRI）可能加重肾损伤，需：-优先选择无对比剂影像：如NCCT、ASL-PWI、TOF-MRA。-必须使用对比剂时：选用低渗或等渗对比剂，剂量≤100ml，水化治疗（术前6-12小时静脉补液）。合并房颤患者：心源性栓塞的“蛛丝马迹”房颤是心源性栓塞的主要原因，影像评估需关注：-DWI特征：多发、皮质-皮质下梗死或分水岭梗死（提示栓塞机制），单发大梗死多见于M1/BA段。-心脏影像：经食道超声（TEE）可发现左心耳血栓，CT/MRI心脏成像可评估左心房/耳结构，指导抗凝治疗（如新型口服抗凝药选择）。07影像评估与临床治疗的整合静脉溶栓的影像筛选-发病4.5小时内：NCCT无出血且ASPECTS≥8分，直接行rt-PA溶栓；ASPECTS≤7分需权衡出血风险与获益。-发病4.5-9小时（醒后卒中/未知时间）：DWI-FLAIRmismatch且ASPECTS≥8分，可考虑溶栓（如THAWS研究）。机械取栓的影像适应证-前循环LVO：发病6小时内，NCCTASPECTS≥6分，或CTP/DWI显示核心体积<70ml，推荐取栓（A级证据）。-发病6-24小时：CTP/DWImismatch（核心<70ml，半暗带>10ml）且NIHSS≥6分，可考虑取栓（A级证据）。-