糖尿病非酮症酸中毒护理查房

糖尿病非酮症酸中毒护理查房演讲人：日期:目录CONTENTS疾病概述临床表现诊断标准治疗原则护理要点并发症预防健康教育疾病概述01PART定义与病理特点病理特点HHS的核心特征是显著的高渗状态（血浆渗透压＞320mOsm/kg）和严重脱水，但无明显酮症或酸中毒（血酮体阴性或弱阳性），这与糖尿病酮症酸中毒（DKA）形成鲜明对比。器官损伤机制高渗状态会导致脑细胞脱水及神经功能抑制，严重时可引发昏迷；脱水可致循环衰竭、肾功能不全及血栓形成风险增加。定义糖尿病非酮症酸中毒（HHS）是一种以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水及意识障碍为特征的急性代谢紊乱综合征，常见于2型糖尿病患者，血糖水平通常超过33.3mmol/L。030201主要诱发因素感染肺炎、尿路感染等急性感染是HHS最常见的诱因，约占50%病例，因应激反应导致胰岛素抵抗加重和脱水。胰岛素治疗中断2型糖尿病患者自行停用胰岛素或口服降糖药，尤其在合并其他应激状态时易诱发HHS。药物因素其他疾病糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂等药物可能干扰糖代谢或掩盖高血糖症状，促使HHS发生。急性胰腺炎、心肌梗死、脑血管意外等疾病可通过多重机制（如炎症因子释放、血容量不足）诱发HHS。胰岛素作用不足导致肝糖输出增加而外周葡萄糖利用减少，同时胰高血糖素、皮质醇等激素升高进一步加剧高血糖。核心病理生理机制胰岛素相对不足与拮抗激素过量血糖超过肾糖阈（10mmol/L）引发渗透性利尿，水分和电解质（钠、钾）大量丢失，血容量下降可致肾前性氮质血症。渗透性利尿与脱水严重脱水使血液浓缩，钠离子滞留（因水分移出细胞外）导致有效血浆渗透压升高，引发中枢神经系统功能障碍。高渗状态形成临床表现02PART多饮多尿神经系统症状患者因高血糖导致渗透性利尿，出现显著口渴和尿量增多（24小时尿量可达3-5L），尿比重降低且含糖量升高。表现为嗜睡、定向力障碍或烦躁不安，血糖急剧升高（常超过33.3mmol/L）时可诱发昏迷，需与酮症酸中毒区分。脱水与体重下降非特异性乏力由于水分大量丢失，患者皮肤弹性差、黏膜干燥，短期内体重下降可达5%-10%，严重者出现眼球凹陷等脱水体征。因电解质紊乱（如低钾血症）及高渗状态导致细胞代谢异常，患者常主诉全身无力、活动耐力下降。典型症状识别重点关注血压（可能因脱水导致低血压）、心率（代偿性增快）及呼吸频率（通常无Kussmaul呼吸，区别于酮症酸中毒）。检查皮肤充盈度、舌面干燥程度及腋窝湿润情况，严重脱水者可出现“帐篷征”（皮肤捏起后回弹缓慢）。评估意识状态（如Glasgow评分）、瞳孔反应及病理反射，警惕高渗性昏迷或脑水肿风险。记录每小时尿量，监测血糖、血钠、血浆渗透压（常>320mOsm/L）及肾功能（BUN/Cr比值升高）。体征观察要点生命体征监测皮肤与黏膜评估神经系统检查尿量与实验室指标高危人群特征老年2型糖尿病患者未规范用药患者合并感染或应激状态者隐匿性糖尿病史人群常合并肾功能减退或口渴中枢敏感性下降，易因饮水不足诱发高渗状态。如肺炎、泌尿系感染或急性心血管事件，应激激素分泌加剧胰岛素抵抗。自行停用降糖药或胰岛素治疗不规律，导致血糖控制恶化。部分患者以高渗状态为首发表现，既往未确诊糖尿病，需结合HbA1c检测明确诊断。诊断标准03PART血糖水平异常升高血糖通常≥33.3mmol/L（600mg/dL），但无明显酮症或酸中毒表现，需结合临床表现综合判断。血浆渗透压显著增高有效血浆渗透压≥320mOsm/L，计算公式为2×（血钠+血钾）+血糖（mmol/L）+血尿素氮（mmol/L）。尿糖强阳性尿糖检测呈强阳性（+至），但尿酮体阴性或弱阳性，这是区别于酮症酸中毒的重要特征。电解质紊乱常见低血钾、低血钠或高血钠，需动态监测以指导补液及电解质调整方案。关键生化指标鉴别诊断要点与糖尿病酮症酸中毒（DKA）区分DKA患者血糖通常≤33.3mmol/L，伴明显酮症（血酮≥3mmol/L）及代谢性酸中毒（pH≤7.3），而本病以高渗状态为主。排除其他高渗状态如高钠血症、尿崩症等，需结合病史、水合状态及抗利尿激素水平综合判断。药物因素排查某些药物（如糖皮质激素、利尿剂）可能诱发高渗状态，需详细询问用药史。合并感染评估常见诱因如肺炎、尿路感染，需通过血常规、C反应蛋白及影像学检查明确感染灶。轻度高渗状态血浆渗透压320-350mOsm/L，患者意识清醒或轻度嗜睡，脱水程度＜5%，需积极补液及胰岛素治疗。中度高渗状态血浆渗透压350-380mOsm/L，出现定向力障碍或昏迷，脱水程度5%-10%，需加强监护并调整补液速度。重度高渗状态血浆渗透压＞380mOsm/L，深度昏迷伴多器官功能障碍，脱水程度＞10%，需紧急抢救（如气管插管、血流动力学支持）。并发症风险评估重点关注急性肾损伤、脑水肿、血栓栓塞等并发症，需通过肌酐、尿量、头颅CT等监测干预效果。病情分级评估治疗原则04PART液体复苏方案晶体液优先选择动态监测指标补液量个体化计算首选0.9%氯化钠溶液进行快速补液，初始阶段以15-20mL/kg/h的速度输注，后续根据患者血流动力学状态调整速率，确保有效循环血容量恢复。需结合患者脱水程度、心肾功能及电解质水平制定补液计划，通常24小时内补液总量为体重的6%-10%，分阶段完成以避免心负荷过重。每小时监测尿量、血压、中心静脉压及皮肤弹性等指标，评估补液效果，及时调整方案防止肺水肿或容量不足。胰岛素应用规范持续静脉输注采用小剂量胰岛素持续静脉滴注（0.1U/kg/h），维持血糖平稳下降（目标每小时下降3.9-6.1mmol/L），避免血糖骤降引发脑水肿。初始每小时监测血糖一次，当血糖降至13.9mmol/L时，需调整胰岛素剂量并开始补充5%葡萄糖溶液防止低血糖。待患者酮症纠正、能正常进食后，逐步过渡至皮下胰岛素治疗，需重叠1-2小时确保血药浓度稳定。血糖监测频率过渡至皮下注射电解质平衡管理钾离子动态补充即使血钾正常，因胰岛素作用后钾离子向细胞内转移，需在尿量>30mL/h后开始补钾，浓度不超过40mmol/L，持续心电监护观察T波变化。酸碱失衡纠正策略轻中度酸中毒无需补碱，仅通过胰岛素和补液可自行纠正；pH<7.0时需谨慎使用碳酸氢钠，避免加重细胞内酸中毒或低钾风险。磷酸盐与镁的监测严重酸中毒患者常伴低磷血症和低镁血症，需根据实验室结果补充磷酸钾或硫酸镁，预防心律失常及肌无力。护理要点05PART生命体征监测持续心电监护密切监测患者心率、心律、血压及血氧饱和度变化，重点关注有无心律失常或低血压等并发症。记录患者呼吸频率、节律及是否存在库斯莫尔呼吸，评估酸中毒程度及治疗效果。定时测量体温，警惕感染或其他并发症导致的体温异常波动。采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）定期评分，及时发现意识障碍或神经系统症状恶化。呼吸频率与深度观察体温动态监测意识状态评估补液护理流程建立双静脉通路优先选择大血管穿刺，一路用于快速补液纠正脱水，另一路用于胰岛素输注及电解质调整。02040301出入量精准记录每小时记录尿量及输液量，结合中心静脉压（CVP）监测评估容量状态。液体选择与速率控制初始阶段使用生理盐水快速扩容，随后根据血钠水平调整至0.45%氯化钠，严格计算输液速度避免心衰风险。电解质动态监测每2小时检测血钾、血钠水平，补钾时需确保尿量＞30ml/h，避免高钾或低钾血症。胰岛素输注监护微量泵精准调控采用胰岛素静脉泵持续输注，起始剂量按0.1U/kg/h计算，根据血糖下降速度调整剂量（目标每小时下降3.9-6.1mmol/L）。血糖监测频率初始每小时监测指尖血糖，血糖降至13.9mmol/L时需同步监测静脉血糖以防误差。葡萄糖协同输注当血糖≤11.1mmol/L时，需在胰岛素输注同时给予5%葡萄糖液，防止低血糖及脑水肿。输注管路管理专用管路避免与其他药物混合，每2小时检查泵注通畅性及穿刺部位有无渗出。并发症预防06PART脑水肿风险防控定期评估患者意识状态、瞳孔反应及肢体活动能力，早期识别颅内压增高表现如头痛、呕吐或视乳头水肿。严密监测神经系统症状避免血糖水平骤降导致血浆渗透压急剧变化，建议每小时血糖下降幅度不超过3.9-5.6mmol/L，必要时调整胰岛素输注速率。控制血糖下降速度尤其是高渗溶液，需根据患者血钠、血浆渗透压动态调整补液方案，优先选择等渗盐水并监测中心静脉压。限制液体输入量与速度执行静脉穿刺、导尿等侵入性操作时严格遵循无菌原则，定期更换敷料并评估穿刺部位有无红肿、渗出等感染征象。强化无菌操作规范每日监测体温、白细胞计数及降钙素原水平，重点排查肺部、泌尿系及皮肤软组织感染，必要时进行影像学或微生物学检查。早期识别感染灶针对高龄、免疫力低下或存在明确感染风险患者，可依据病原学证据选择窄谱抗生素，避免滥用导致耐药性。合理使用预防性抗生素感染预防措施动态评估血栓风险对卧床患者使用间歇充气加压装置，同时根据肾功能及出血风险选择低分子肝素或普通肝素抗凝，维持APTT在目标范围。机械与药物联合预防早期活动与康复训练病情稳定后协助患者进行被动或主动肢体活动，促进静脉回流，降低深静脉血栓形成概率。采用Caprini或Padua评分量表筛查高危患者，关注D-二聚体、下肢周径差异及Homans征等血栓相关指标变化。血栓形成干预健康教育07PART复发预防指导血糖控制策略指导患者掌握胰岛素规范注射技术及口服降糖药正确服用方法，强调定时定量用药的重要性，避免因剂量错误或漏服导致血糖波动。应激因素规避教育患者识别感染、创伤、情绪波动等诱发因素，提供心理调适技巧及感染预防措施（如足部护理、口腔卫生）。制定个性化膳食计划，明确碳水化合物、蛋白质与脂肪的合理配比，限制高糖高脂食物摄入，推荐低升糖指数食材和分餐制进食模式。饮食管理原则自我监测培训血糖监测规范数据应用指导详细演示血糖仪操作流程，包括采血部位消毒、试纸保存、仪器校准等细节，建立每日空腹及餐后血糖检测记录表并分析趋势。症状识别体系培训患者辨别多尿、口渴加重、乏力等早期高血糖症状，以及恶心、意识模糊等危象先兆，强调症状与血糖值的关联性分析。