医学生 罕见 Wernicke 脑病查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学生罕见Wernicke脑病查房课件01前言前言作为一名在神经内科轮转的医学生，我始终记得带教老师说过：“临床最危险的不是疑难杂症，而是‘熟悉的陌生病’——你以为见过，却因忽视细节而误诊。”Wernicke脑病（WE）便是这样的存在。它因维生素B₁（硫胺素）缺乏引发，以“眼肌麻痹、共济失调、精神意识障碍”为经典三主征，却因早期症状隐匿、非典型表现常见，在临床中漏诊率高达80%以上。我曾在教科书中读到过它的病理机制：硫胺素是丙酮酸脱氢酶、转酮醇酶的辅酶，缺乏时三羧酸循环受阻，ATP生成减少，神经元能量代谢障碍，最终导致下丘脑、中脑导水管周围灰质等区域的神经细胞水肿、坏死。但真正让我震撼的，是第一次参与WE患者的全程护理——从家属焦急的主诉，到我们抽丝剥茧的评估；从最初“头晕待查”的模糊诊断，到维生素B₁注射后48小时眼震消失的“戏剧性”转机。这让我深刻意识到：对罕见病的警惕，是临床医生的“必修课”；而护理团队的细致观察，往往是揭开疾病面纱的关键。02病例介绍病例介绍我科于2023年8月收治了一位45岁男性患者张某。他坐在轮椅上被推进病房时，眼神涣散，双手不自主震颤，家属一边抹泪一边说：“大夫，他半个月瘦了10斤，现在连筷子都拿不稳，走路像踩棉花，还总说‘看见墙上有虫子爬’……”主诉：进行性行走不稳1周，视物重影3天，意识模糊1天。现病史：患者近3个月因“慢性萎缩性胃炎”长期食欲减退，每日进食量不足2两，未规律补充营养；1周前无诱因出现行走时身体摇晃，需扶墙；3天前晨起发现看东西有重影，伴恶心、呕吐（非喷射性）；1天前家属发现其反应迟钝，答非所问，夜间胡言乱语，称“天花板上有蛇”。既往史：慢性萎缩性胃炎5年，否认饮酒史（这点很关键，因WE常与酒精性营养不良关联，但本例为非酒精性）。病例介绍查体：T36.8℃，P92次/分，R18次/分，BP110/70mmHg；意识模糊，定向力障碍（不能准确回答时间、地点）；双侧外展神经麻痹（眼球向外侧运动受限），水平性眼震（嘱其向左看时明显）；指鼻试验阳性（手指颤抖，无法准确触及鼻尖），跟膝胫试验阳性（下肢抬举不稳，触及膝盖时偏移）；四肢肌力4级，肌张力正常，病理征未引出；全身皮肤干燥，皮下脂肪菲薄，BMI16.2kg/m²（重度营养不良）。辅助检查：血常规提示血红蛋白92g/L（轻度贫血）；血生化：总蛋白52g/L（低蛋白血症），前白蛋白85mg/L（正常值200-400mg/L，提示严重营养不良）；维生素B₁水平0.8nmol/L（正常值1.5-7.4nmol/L）；头颅MRI：第三脑室、中脑导水管周围对称性T2高信号（WE典型影像学表现）。入院诊断：Wernicke脑病（非酒精性，因长期营养不良所致）。03护理评估护理评估面对这样一位“症状叠加、病因隐匿”的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我们团队在患者入院2小时内完成了首次系统评估，并在后续48小时内每4小时复评一次。身体评估（重点）神经系统：意识状态（GCS评分12分：睁眼4分，语言4分，运动4分）；眼球运动（外展受限、水平眼震）；共济运动（指鼻、跟膝胫试验阳性）；感觉功能（四肢远端痛觉减退，考虑周围神经受累）。营养状况：体重48kg（身高1.72m），BMI16.2；皮肤弹性差，毛发干枯；24小时饮食记录：粥100ml+鸡蛋半个（家属代述）；血清前白蛋白、转酮醇酶活性（反映维生素B₁缺乏的敏感指标）降低。并发症风险：因长期呕吐、进食少，存在电解质紊乱风险（入院时血钾3.2mmol/L，血钠128mmol/L）；因行走不稳、意识模糊，跌倒风险评估（Morse评分45分，中高危）；因吞咽功能未完全丧失但协调性差，误吸风险（洼田饮水试验3级）。123心理社会评估患者意识模糊时表现出恐惧（反复说“有蛇”），清醒时因“连吃饭都需要帮忙”而焦虑（SAS评分52分，轻度焦虑）；家属为外来务工人员，对“维生素缺乏能导致脑病”认知不足，一度质疑“是不是脑袋长瘤了”，经济压力大（长期自费治疗胃炎）。辅助检查动态追踪除了入院时的血生化、维生素B₁水平，我们重点监测：24小时出入量（警惕低钠血症纠正过快导致的渗透性脱髓鞘）；每日复查电解质（血钾、血钠）；每周监测前白蛋白、血红蛋白（评估营养支持效果）；意识状态（GCS评分变化，入院第2天升至14分，第3天15分）。010302040504护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们提炼出5项核心护理诊断，按优先级排序如下：2营养失调：低于机体需要量与长期摄入不足、维生素B₁缺乏有关（首要，因能量代谢障碍是WE的根本病因）。3有受伤的危险与共济失调、意识模糊、肢体震颤有关（次首要，患者入院前已因行走不稳摔倒1次）。6焦虑与健康状况改变、疾病认知不足有关。5潜在并发症：电解质紊乱（低钠、低钾）、渗透性脱髓鞘综合征（ODS）（需提前干预的风险）。4急性意识障碍与神经元能量代谢障碍、脑实质损伤有关。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标围绕“纠正病因（补充维生素B₁）、控制症状（改善神经功能）、预防并发症（避免二次伤害）、缓解心理压力”展开，措施需“精准、可量化、有循证依据”。营养失调：低于机体需要量目标：入院72小时内建立有效营养支持，血清前白蛋白1周内升至150mg/L以上，2周内恢复经口自主进食。措施：维生素B₁补充：严格遵医嘱，首剂100mg静脉注射（避免肌肉注射因吸收慢），随后每日200-300mg分2次静注（需在葡萄糖输注前使用，因葡萄糖会加速丙酮酸代谢，加重维生素B₁消耗）；注射时密切观察有无过敏反应（硫胺素过敏虽罕见，但需备肾上腺素）。肠内营养支持：入院24小时内留置鼻饲管（因患者吞咽协调性差，直接经口进食误吸风险高），选择高热量、高蛋白、高维生素流质（如能全素，1kcal/ml），初始速度20ml/h，逐渐增至50ml/h，每日总量1500-2000kcal；鼻饲前回抽胃残余量（>150ml时暂停，避免胃潴留）。营养失调：低于机体需要量经口进食过渡：意识转清后（GCS15分），评估吞咽功能（洼田饮水试验2级），先予糊状食物（如米糊、果泥），用小勺子喂食，每次5-10ml，观察有无呛咳；鼓励家属参与，准备患者平时爱吃的食物（如小米粥），增强进食意愿。有受伤的危险目标：住院期间不发生跌倒、坠床、误吸等不良事件。措施：环境安全：病床加双侧护栏（高40cm，防止坠床）；地面铺防滑垫，移除病房内障碍物（如椅子、电线）；床旁放置呼叫铃（伸手可及），如厕需陪检。活动管理：急性期（前3天）绝对卧床，协助翻身（每2小时1次）；意识转清后，先练习床上坐起（摇高床头30，逐渐至90，每次10分钟，每日3次），再扶坐轮椅（家属或护士扶持），避免突然直立性低血压（监测直立位血压：平卧位→站立位收缩压下降>20mmHg时暂停）。肢体保护：双手佩戴棉质手套（防震颤时抓伤）；躁动时使用约束带（上肢，松紧要能插入2指，每2小时松解1次并观察皮肤）。急性意识障碍目标：48小时内意识状态改善（GCS评分≥14分），72小时内定向力恢复（准确回答时间、地点、人物）。措施：感官刺激：保持病房光线柔和（避免强光刺激），每日固定时间播放患者熟悉的音乐（家属提供的老歌），家属多与其对话（“老张，今天是8月15号，我是你爱人，我们在市医院神经内科”），帮助重建时间、空间认知。药物协同：密切观察维生素B₁注射后的反应（本例患者注射后6小时，胡言乱语减少；12小时，能认出家属；24小时，可回答简单问题）；避免使用镇静剂（如地西泮），以免加重意识障碍。潜在并发症：电解质紊乱、ODS目标：住院期间血钾≥3.5mmol/L，血钠135-145mmol/L，无头痛、抽搐等ODS表现。措施：低钠血症管理：患者入院时血钠128mmol/L（轻度低渗），严格限制自由水摄入（<1000ml/日）；补钠速度控制在每小时0.5-1mmol/L，24小时内不超过10mmol/L（过快纠正易诱发ODS）；每4小时监测血钠（本例第2天血钠132mmol/L，第3天135mmol/L）。低钾血症纠正：口服补钾（10%氯化钾溶液10mltid），因静脉补钾需控制速度（<1g/h），避免心脏毒性；同时监测心电图（T波低平、U波出现提示低钾）。焦虑目标：3天内SAS评分降至45分以下，家属能复述疾病基本知识。措施：健康教育同步：每日晨间护理时用通俗语言解释病情（“大爷，您的病是因为长期吃饭少，身体缺一种叫维生素B₁的‘能量钥匙’，现在我们在给您补这个钥匙，慢慢就能好”）；用图示说明维生素B₁的作用（画一个细胞，标注“B₁帮助细胞发电”）。心理支持：家属谈话时安排固定护士（避免信息混乱），重点强调“WE早期治疗可逆”（本例患者治疗3天眼震消失，5天行走稳当），展示同类患者的恢复案例（经家属同意的匿名资料）；联系医院社工，评估经济需求（本例申请了慈善援助）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理WE的并发症可分为两类：一类是疾病本身进展导致的（如脑疝、呼吸抑制），另一类是治疗相关的（如ODS、静脉炎）。我们的观察重点集中在以下3个方面：神经功能恶化表现：意识状态再次下降（GCS评分降低）、瞳孔不等大（提示中脑受压）、呼吸节律改变（中枢性呼吸衰竭）。护理中需每2小时评估一次意识、瞳孔、呼吸（本例未出现），一旦发现立即通知医生，准备甘露醇降颅压。渗透性脱髓鞘综合征（ODS）这是低钠血症纠正过快的严重并发症，表现为意识障碍、构音障碍、吞咽困难、四肢瘫痪。我们严格遵循“每日血钠升高≤10mmol/L”的原则，同时观察患者是否出现“沉默期”（补钠后2-6天突然发病），本例因补钠速度控制得当，未发生。静脉炎（因维生素B₁需长期静注）表现：穿刺部位红、肿、热、痛。我们选择上肢粗直静脉（贵要静脉），每日更换穿刺点（左右交替），输注后用喜辽妥软膏外敷，本例仅出现1次轻度静脉炎（局部发红），经热敷后缓解。07健康教育健康教育患者出院前（治疗2周，症状基本消失，能独立行走，复查MRI病灶缩小），我们制定了“三阶健康教育”计划，确保康复期管理无缝衔接。急性期（出院1周内）饮食：继续鼻饲流质至吞咽功能完全恢复（出院时已过渡到软食），每日补充维生素B₁片（10mgtid），多吃富含硫胺素的食物（如全麦面包、瘦肉、坚果）。活动：避免剧烈运动（可散步10分钟/次，每日2次），家属陪同防止跌倒。用药：强调“维生素B₁需长期服用3个月”（因体内储存量需时间恢复），不可自行停药。2.恢复期（出院1-3个月）营养：逐步过渡到普食，每日蛋白质摄入≥1.2g/kg（本例58kg，需70g/日，约2个鸡蛋+100g瘦肉+200ml牛奶）；定期监测体重（每周1次，目标BMI≥18.5）。复查：出院1个月复查维生素B₁水平、前白蛋白、头颅MRI；若出现“头晕、视物模糊”立即就诊。长期管理原发病控制：慢性萎缩性胃炎需定期复查胃镜（每1-2年），在消化科指导下服用促胃肠动力药（如莫沙必利）改善食欲。预防复发：建立“饮食日记”（记录每日进食种类、量），家属监督（“老张，今天吃了2两米饭，1个鸡蛋，很好！”）。08总结总结参与张某的护理全程，对我这个医学生而言，是一次“从课本到临床”的深刻实践。WE的诊治关键在于“早识别、早治疗”——当遇到长期营养不良（尤其是非酒精性）、出现“非典型神经症状”的患者时，必须将维