医学生 疑难精神科查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学生疑难精神科查房课件01前言前言站在精神科病房的走廊里，消毒水的气味混着若有若无的茉莉香（护士站窗台上那盆花总让我想起外婆的阳台），我攥着查房记录本的手微微发紧。这是我轮转精神科的第17天，今天要参与的是一例“疑难病例”的多学科查房——患者32岁，女性，病程3年，症状反复，合并抑郁、幻听与攻击行为，治疗方案历经3次调整仍效果有限。带教老师说：“精神科的疑难病例就像一本没有目录的书，每一页都需要你贴着患者的心跳去读。”对医学生而言，精神科查房从不是简单的“问症状、记体征”。这里的“疑难”往往藏在患者欲言又止的沉默里，在家属红着眼圈说“她以前不是这样”的哽咽中，更在药物反应与心理社会因素交织的复杂网络中。今天这场查房，既是对临床思维的锤炼，更是对“生物-心理-社会”医学模式的具象化理解——我们不仅要识别“精神症状”，更要看见症状背后那个被疾病困住的“人”。02病例介绍病例介绍推开通往病房的玻璃门，3床的窗帘半掩着，王女士正背对门坐着，手腕上的防自伤护腕在阳光里泛着柔和的光。她是我管床的患者，这段时间我每天早中晚各访视一次，对她的情况算得上“熟稔”。主诉：情绪低落、凭空闻声3年，加重伴攻击行为1月。现病史：患者2020年因产后家庭矛盾出现失眠、情绪低落，自述“看孩子哭就想跟着哭，觉得自己是累赘”；2021年起出现幻听，称“总能听见邻居在背后骂我‘没本事的妈’”，逐渐回避社交；2022年首次住院，诊断“抑郁症伴精神病性症状”，予舍曲林（50mg/d）+奥氮平（5mg/d）治疗，症状缓解后出院。近1月因丈夫出差，独自照顾2岁幼儿，症状复发：情绪持续低落（PHQ-9评分22分），幻听频率增加（每日5-8次，内容升级为“把孩子扔下楼就解脱了”），3天前因孩子哭闹，首次出现推搡孩子的攻击行为（无实质伤害），家属紧急送医。病例介绍既往史：无高血压、糖尿病等躯体疾病；否认药物过敏史；孕2产1（顺产，无产后大出血）。家族史：母亲有“神经衰弱”史（具体不详），否认重性精神疾病家族史。精神检查：意识清晰，定向力完整；情绪低落，语速缓慢，问及幻听时流泪：“我知道那是假的，可它说得太真了……”；存在命令性幻听（“它让我伤害孩子”）、被害妄想（“邻居在饭菜里下毒”）；自知力部分存在（“我病了，得吃药”）；情感反应与内心体验协调，但意志活动减退（拒接电话、不整理个人物品）。辅助检查：血常规、肝肾功能、甲状腺功能未见异常；脑电图轻度异常（θ波增多）；头颅MRI无器质性病变；药物浓度检测：奥氮平（25ng/ml，治疗窗50-150ng/ml），舍曲林（75ng/ml，治疗窗50-200ng/ml）。病例介绍初步诊断：复发性抑郁障碍伴精神病性症状（ICD-11编码F33.3）；攻击行为（与精神症状相关）。记录到这里，我抬眼看向王女士——她正轻轻摩挲着护腕上的卡通贴画（是昨天护士小张送的），这个动作让我想起她女儿的照片：扎着羊角辫，趴在她肩头笑。疾病像块浸了水的布，正慢慢捂住她原本鲜活的生命力。03护理评估护理评估查房的核心是“评估”，而精神科的评估从来不是“打钩打叉”的机械操作。推着治疗车站在王女士床前时，我想起带教老师的话：“你要像读一首诗，先感受整体的情绪，再逐句分析意象。”生理评估生命体征：T36.5℃，P78次/分，R16次/分，BP110/70mmHg（近1月监测稳定）。躯体症状：睡眠障碍（夜间入睡困难，每日睡眠≤3小时，需唑吡坦辅助）；食欲减退（每日进食量约平时1/3，体重1月内下降3kg）；便秘（3天未排便）；无锥体外系反应（无震颤、肌强直）。心理评估认知功能：简易智力状态检查（MMSE）28分（正常），但存在“负性自动思维”（如“孩子跟着我只有受苦”）；情绪状态：汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）评分26分（重度抑郁）；焦虑自评量表（SAS）52分（轻度焦虑）；行为观察：日间多静坐或卧床，目光呆滞；幻听出现时可见侧耳倾听、自言自语（如“我没下毒，别骂了”）；攻击行为仅针对孩子（因“幻听命令”），对医护、家属无攻击。321社会评估支持系统：丈夫从事销售工作，长期出差（每月在家≤5天）；婆婆因“看不惯儿媳娇气”拒绝帮忙；娘家父母年迈（父亲脑梗后行动不便）；社会功能：病前为小学教师（现为停薪留职），发病后无法胜任教学（曾因发呆误课被家长投诉）；经济状况：家庭月收入1.5万元（房贷8000元），医疗支出占比20%（主要为药费）。特别注意到，王女士提到丈夫时会短暂露出释然的笑：“他昨天视频说，等我好些就调岗……”但提到婆婆的短信（“别装病，赶紧回家带孩子”）时，手指会不自觉抠床单——这是她唯一的“情绪外显“动作。04护理诊断护理诊断01020304摊开护理记录单，诊断从来不是“罗列问题”，而是“排序问题”。精神科护理的首优诊断永远与“安全”相关，其次是“生理需求”，最后才是“心理与社会功能恢复”。睡眠型态紊乱（与抑郁症状、幻听干扰相关）：依据为每日睡眠≤3小时，需药物辅助，白天精神萎靡。有自伤/自杀的危险（与抑郁情绪、命令性幻听相关）：依据为患者自述“有时觉得活着不如死了清净”，幻听曾命令“用头撞墙”（虽未执行，但存在潜在风险）。营养失调：低于机体需要量（与食欲减退、进食减少相关）：依据为1月内体重下降3kg，每日进食量＜500kcal。05思维过程改变（与幻觉、妄想相关）：依据为空想闻声、被害妄想，影响社会功能。护理诊断社交障碍（与情绪低落、病耻感相关）：依据为本周仅接听丈夫1次视频电话，拒绝与同病房患者交流。写诊断时，王女士轻轻碰了碰我的手：“小刘护士，今天能帮我给孩子录段视频吗？我想看看她。”她的指甲泛着不健康的白（长期营养不良的表现），却仔细修剪过——这让我更确信：每个患者都在努力“好好活着”，护理的意义就是帮他们找到那根“可以抓住的绳子”。05护理目标与措施护理目标与措施目标要“可测量、可实现”，措施要“有温度、有依据”。凌晨查阅《精神科护理常规（第5版）》时，我在“抑郁障碍护理”章节画了整整两页重点，但真正落实时，总得“把书合上，用眼睛看、用耳朵听”。短期目标（1周内）患者无自伤/自杀行为，能主动报告幻听内容及危险冲动；夜间睡眠时长≥5小时（药物辅助下）；每日进食量≥800kcal（包括肠内营养剂）。措施：安全护理：①24小时近距离监护（与责任护士距离≤2m），移除病房锐器（如剪刀、餐刀）；②建立“安全契约”：“当你想伤害自己或孩子时，一定要先告诉护士”，王女士已签字确认；③每日3次主动询问：“今天幻听出现了吗？它让你做什么？”（今日反馈：“今天只说‘你没用’，没提伤害孩子”）。睡眠干预：①调整病房环境（20:00后调暗灯光，关闭电视）；②21:00予温水泡脚（40℃，15分钟）；③指导渐进式肌肉放松（每日19:30、20:30各1次）；④遵医嘱调整唑吡坦剂量（从5mg增至10mg，需监测呼吸）。短期目标（1周内）营养支持：①与营养科协作制定“高能量流质餐”（如芝麻糊、奶粉冲藕粉）；②采用“小分量、多频次”喂食（每2小时进食1次，每次50ml）；③进食时播放患者喜欢的儿歌（《小螺号》），唤醒母性记忆（今日已喝下150ml芝麻糊，主动说“像我女儿喝的米糊”）。长期目标（出院前）患者能识别幻听为“疾病症状”，并使用“转移注意力法”（如听音乐、做简笔画）应对70%以上的幻听；HAMD评分≤14分（中度抑郁以下）；家属掌握“非暴力沟通技巧”，丈夫承诺调整工作模式（每月在家≥15天）。措施：认知行为干预：①每日30分钟“症状记录表”：由患者记录幻听出现的时间、内容、情绪反应（今日记录：“10:00，‘你没用’，难过；14:00，无”）；②引导“现实检验”：“你听到邻居骂你时，去门口看过吗？”（患者答：“没，但能听见”→继续引导：“我们一起去门口听5分钟，好吗？”）；③艺术治疗（绘画）：鼓励患者画“和女儿在一起的开心时刻”（今日完成《公园喂鸽子》，画面中母女都在笑）。长期目标（出院前）家庭支持介入：①每周1次家属教育会（今日主题：“如何与患者有效沟通”）；②指导丈夫使用“共情三步骤”（倾听→复述→肯定）：如患者说“我太没用了”，丈夫应回应“你现在觉得自己没能力，是因为带孩子太辛苦对吗？我知道你已经很努力了”；③与患者丈夫协商工作调整方案（已联系其公司HR，争取区域主管岗位，每月出差≤10天）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理精神科的并发症像藏在云层里的雷，你得时刻盯着天空。王女士目前使用舍曲林（50mg/d）+奥氮平（10mg/d）（因药物浓度偏低，3天前奥氮平加量），可能出现的并发症需要重点监测。药物副作用锥体外系反应（EPS）：奥氮平属于第二代抗精神病药，EPS风险较低，但加量后仍需观察。重点监测：震颤（双手持物是否不稳）、静坐不能（是否反复踱步）、肌强直（颈部是否僵硬）。今日观察：王女士端水杯时手稳，能静坐画画1小时，无异常。代谢综合征：奥氮平可能引起体重增加、血糖/血脂异常。措施：每周测体重（今日52kg→目标1月内≤55kg）；每2周查空腹血糖（今日4.8mmol/L，正常）；指导低GI饮食（如用燕麦代替白粥）。5-HT综合征（舍曲林相关）：虽概率低，但需警惕。观察要点：高热（＞38℃）、肌阵挛、意识模糊。今日体温36.7℃，无肌肉震颤。攻击行为升级王女士的攻击行为仅针对孩子（因幻听命令），需预防其将攻击对象泛化。措施：①阻断“触发场景”：暂时不让家属带孩子探病（避免幻听强化）；②教授“情绪暂停法”：“如果孩子哭闹让你烦躁，立刻按呼叫铃，护士来帮你”；③今日模拟演练：护士扮演“哭闹的孩子”，王女士尝试说“宝宝乖，我们等护士阿姨来”（完成较好）。自杀观念加重抑郁障碍患者自杀风险贯穿全程。措施：①动态评估自杀意念（使用SBQ-R量表，今日评分7分，提示中风险）；②增加“希望感”干预：与患者回顾“病前的成就”（如“你以前能同时带两个班，家长都夸你有耐心”）；③今日患者主动说：“等我好了，想给女儿织件毛衣”——这是“对未来有期待”的积极信号。07健康教育健康教育健康教育不是“发手册、念条文”，而是“把专业知识变成患者能听懂的话，把能听懂的话变成能做到的事”。今天下午的家属教育会上，王女士的丈夫攥着笔记本，笔尖把纸都戳破了——他太想“做对”了。对患者的教育疾病知识：用比喻解释“幻听”：“你的大脑像台收音机，有时会收到‘杂音频道’，我们的治疗就是帮你调回‘正常频道’”；用药依从性：示范“药盒分药法”（将每日药量提前装入小格子，避免漏服）；强调“不能自行停药”（举例：“上次停药后2周就复发了，对吧？”）；自我监测：教患者用手机记录“情绪日记”（下载“心情笔记”APP，每日记录情绪评分、幻听次数）。对家属的教育家庭照护技巧：①“环境调整”：家里移除尖锐物品（如茶几尖角套防撞条）；②“沟通禁忌”：避免说“你就是太矫情”“别想那些没用的”（会加重病耻感）；③“紧急情况处理”：若患者出现自伤行为，立即按住肢体（避免用力过猛），同时呼叫120；心理支持：丈夫需要“先照顾自己”——推荐加入“精神疾病家属互助小组”，避免长期焦虑影响健康（今日已帮他联系本地小组负责人）；复发识别：早期症状包括“连续3天失眠”“拒绝接电话”“突然说‘活着没意思’”，出现时需立即就医。王女士的丈夫最后问：“我能为她做些什么？”我想了想：“每天睡前给她发一条‘今日小确幸’——比如‘今天路过你常去的蛋糕店，买了你爱吃的绿豆糕’。能让她觉得，生活里还有值得期待的甜。”08总结总结查房结束时，夕阳把走廊照得暖黄。王女士隔着玻璃对我笑——她刚刚和女儿视频，孩子举着画说：“妈妈，这是我画的你，你笑起来像太阳。”这场查房教会我的，远不止“如何写护理记录”。精神科的“疑难”，难在症状与心理