医学生 疑难甲状腺髓样癌查房课件

医学生疑难甲状腺髓样癌查房课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为外科实习的医学生，我总记得带教老师说过：“甲状腺疾病看似常见，但其中的‘不典型’最能让人长学问。”而甲状腺髓样癌（MTC）就是这样一种“不典型”——它仅占甲状腺癌的2%~5%，却因起源于甲状腺滤泡旁C细胞、分泌降钙素（CT）和癌胚抗原（CEA）的特性，与乳头状癌、滤泡状癌的生物学行为截然不同；更因约25%的遗传性病例与RET基因突变相关，让它从“单一器官病变”升级为“全身性遗传综合征的局部表现”。我第一次接触MTC是在跟着主任查房时。那是位45岁的女性患者，主诉“颈部包块3个月，声音嘶哑1周”，外院超声提示甲状腺右叶实性结节（TI-RADS4b类），但血清降钙素高达896pg/ml（正常＜10pg/ml）——这个异常升高的指标像一盏红灯，直接把我们的思路从“常见甲状腺癌”拉向了“髓样癌可能”。后来基因检测证实RET基因p.M918T突变，更验证了这是一例散发型MTC，但合并颈部淋巴结转移。前言这样的病例让我深刻意识到：MTC的“疑难”不仅在于发病率低、临床表现不典型，更在于其涉及内分泌、遗传、外科、护理等多学科协作，而护理作为贯穿诊疗全程的关键环节，从术前评估到术后康复，从并发症预防到长期随访，每一步都需要“精准”与“温度”的结合。今天，我们就以本科室近期收治的一例疑难MTC患者为例，展开本次查房。02病例介绍病例介绍患者王XX，女，52岁，因“发现颈部包块4个月，伴间断腹泻1月”于2023年8月15日入院。主诉与现病史患者4月前无意中触及颈部右侧包块，约“鹌鹑蛋”大小，无疼痛、吞咽困难；近1月包块增大至“乒乓球”大小，伴每日3~4次稀水样便（无脓血），无里急后重；1周前出现阵发心悸、手足麻木，自行补钙后稍缓解。外院甲状腺超声提示：右叶下极低回声结节（3.2cm×2.8cm），边界不清，内见沙砾样钙化，右侧VI区淋巴结肿大（1.5cm×1.0cm，门结构消失）；血清降钙素1235pg/ml（↑），CEA18.6ng/ml（↑）；甲状腺功能（FT3、FT4、TSH）正常；颈部增强CT示结节与右侧喉返神经关系密切。既往史与个人史否认高血压、糖尿病史；无甲状腺疾病家族史（但后续基因检测提示RET基因c.2753T＞C突变，属散发型）；否认吸烟饮酒史。主诉与现病史诊疗经过入院后完善检查：降钙素（动态）：空腹1310pg/ml，刺激后（静脉注射钙+五肽胃泌素）2150pg/ml（显著升高，符合MTC特征）；颈部MRI提示结节侵犯右侧带状肌；全身骨扫描未见远处转移；经多学科讨论（MDT）制定手术方案：全甲状腺切除+右侧中央区（VI区）+右侧颈侧区（II~IV区）淋巴结清扫术。8月22日在全麻下行手术，术中见右叶结节质硬，与喉返神经粘连（予神经监测保护），清扫淋巴结23枚；术后病理：甲状腺髓样癌（大小3.5cm×3.0cm），侵犯被膜，淋巴结转移11/23（VI区8/10，III区3/13）；免疫组化：CT（+）、CEA（+）、Calretinin（-）、Tg（-）（符合MTC诊断）。主诉与现病史术后第1天：患者诉颈部切口疼痛（VAS评分5分），口周麻木，查血清钙1.92mmol/L（↓，正常2.1~2.55mmol/L），甲状旁腺激素（PTH）8.2pg/ml（↓，正常15~65pg/ml）；术后第3天：引流液15ml/日（淡红色），无呼吸困难，声音稍嘶哑（考虑喉返神经暂时性损伤）；术后第5天：复查降钙素89pg/ml（较术前显著下降，但仍高于正常），予出院。03护理评估护理评估针对MTC患者的护理评估需围绕“肿瘤特异性”“手术创伤”“内分泌功能”及“心理状态”展开，本例患者的评估要点如下：生理评估生命体征与手术相关指标：术后24小时内每小时监测BP（120/75mmHg）、HR（78次/分）、R（18次/分）、SpO₂（98%）；切口敷料干燥，无渗血渗液；颈部引流管通畅，术后第1日引流量80ml（血性），第2日50ml（淡血性），第3日15ml（血清样）——符合甲状腺术后引流规律。疼痛与活动能力：患者主诉切口疼痛（VAS5分），吞咽时加重；颈部制动（术后24小时内），可床上翻身，术后第2日可坐起，第3日可扶走。内分泌功能：术后低钙表现（口周麻木、手足蚁走感），血清钙1.92mmol/L，PTH降低——提示甲状旁腺血供受损或误切（本例术中见甲状旁腺原位血运尚可，考虑暂时性缺血）。神经功能：声音稍嘶哑（喉镜提示右侧声带活动稍弱），无饮水呛咳（喉上神经未受损）。心理社会评估患者术前因“癌症诊断”“腹泻症状”“淋巴结转移”产生明显焦虑（SAS评分52分，轻度焦虑），反复询问“能不能治愈”“会不会复发”；术后因低钙不适、声音改变加重心理负担，但家属（丈夫、女儿）全程陪同，经济支持良好（职工医保），社会支持系统较完善。04护理诊断护理诊断010203040506基于评估结果，本例患者的主要护理诊断如下（按优先级排序）：急性疼痛：与甲状腺及淋巴结清扫术创伤、颈部制动有关（依据：VAS评分5分，主诉吞咽时疼痛加重）。潜在并发症：低钙血症（中重度）：与甲状旁腺血供受损、PTH分泌不足有关（依据：血清钙1.92mmol/L，口周麻木、手足蚁走感）。潜在并发症：喉返神经损伤（暂时性）：与手术中神经牵拉或局部水肿有关（依据：声音嘶哑，喉镜提示声带活动减弱）。焦虑：与疾病预后不确定、术后不适症状有关（依据：SAS评分52分，反复询问病情）。知识缺乏（特定）：缺乏MTC术后饮食、用药、随访的相关知识（依据：患者询问“能不能吃海鲜”“降钙素正常了是不是就好了”）。05护理目标与措施急性疼痛：目标48小时内VAS评分≤3分措施：①动态评估疼痛：每4小时用VAS量表评估，记录疼痛部位、性质（牵拉痛/锐痛）及诱发因素（吞咽、转头）；②药物干预：术后6小时予对乙酰氨基酚1g口服（非甾体类，避免影响凝血），若VAS＞4分，加用羟考酮5mg（滴定至有效剂量）；③非药物干预：指导患者取半坐卧位（减少颈部张力），用软枕固定头部（避免过度后仰）；进食温凉流质（如米汤、藕粉），避免热食刺激切口；播放轻音乐分散注意力。（二）潜在并发症：低钙血症：目标血清钙2.1~2.5mmol/L，无手足抽搐措施：①密切监测：术后每12小时查血清钙、磷（本例术后第1日钙1.92mmol/L，磷1.6mmol/L↑），观察口周、指端麻木是否进展（如出现手足搐搦，立即静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml）；②用药护理：口服碳酸钙D3片1.5gtid（餐后1小时嚼服），骨化三醇0.25μgqd（促进钙吸收）；③饮食指导：避免高磷食物（如蛋黄、动物内脏），多摄入乳制品、深绿色蔬菜（如菠菜需焯水去草酸）；④健康教育：告知患者“麻木是暂时的，补钙后会缓解，但若出现抽搐需立即呼叫”。潜在并发症：喉返神经损伤：目标2周内声音恢复至术前水平措施：①观察症状：每日评估声音音调（是否低沉）、音量（是否嘶哑），询问有无饮水呛咳（排除喉上神经损伤）；②保护声带：指导患者少说话、低声说话，避免长时间用嗓；③康复训练：术后第3日起教患者做“伸舌-卷舌”运动（每日3组，每组10次），促进局部血液循环；④心理支持：解释“神经水肿通常2~4周消退，声音会逐渐恢复”，减轻患者焦虑。焦虑：目标SAS评分≤40分，情绪稳定措施：①建立信任：每日晨间护理时主动询问“昨晚睡得怎么样？今天感觉哪里不舒服？”，倾听患者对疾病的担忧（如“我女儿还没结婚，我怕看不到她出嫁”）；②信息支持：用图文手册讲解MTC特点（“您的肿瘤虽然是恶性，但术后降钙素已经下降，说明手术切除彻底”），介绍随访指标（“我们会定期查降钙素和CEA，数值稳定就代表控制得好”）；③家庭参与：鼓励家属陪伴，教家属用“您今天气色比昨天好”“医生说恢复得不错”等正向语言支持患者。知识缺乏：目标出院前掌握术后自我管理要点措施：①饮食指导：发放“高钙低磷饮食清单”（示例：每日牛奶300ml+豆腐100g+西蓝花200g，避免可乐、坚果）；②用药指导：示范钙片的正确服用方法（嚼碎、不与铁剂同服），强调“即使没有麻木也不能随意停药，需按医嘱调整”；③症状监测：教会患者触诊颈部（用指腹轻摸，避免用力按压），观察是否有新包块；记录每日大便次数（MTC分泌的5-羟色胺可能引起腹泻，若术后仍有需警惕转移）；④随访计划：明确告知“术后1个月复查降钙素、CEA、颈部超声；3个月复查甲状腺功能、PTH；每年做一次胸腹CT”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理MTC术后并发症既包括甲状腺手术共有的风险（出血、神经损伤、低钙），也因肿瘤特性可能出现“肿瘤相关并发症”（如降钙素持续升高提示残留或转移），需重点关注：出血（术后24~48小时最危险）观察要点：切口敷料渗血（尤其是颈部迅速肿胀）、呼吸急促（血肿压迫气管）、引流液突然增多（＞100ml/小时）、血压下降（失血性休克）。护理措施：术后取半卧位，限制颈部剧烈活动；床旁备气管切开包；若发现引流液呈鲜红色且量多，立即通知医生，协助加压包扎或二次手术。低钙血症（最常见，发生率30%~50%）观察要点：早期表现为口周麻木、手指/足趾刺痛（易被患者忽视），进展为手足搐搦（手腕屈曲、足踝痉挛呈“助产士手”“芭蕾舞足”），严重者喉痉挛、癫痫发作。护理措施：术后常规查血清钙，对PTH降低者提前补钙；指导患者避免过度换气（因呼吸性碱中毒会加重低钙）；静脉补钙时需缓慢（10%葡萄糖酸钙10ml需10分钟推注），避免外渗导致组织坏死。喉返/喉上神经损伤观察要点：喉返神经损伤表现为声音嘶哑（单侧）或失声（双侧）、呼吸困难（双侧）；喉上神经损伤表现为音调降低（外支）、饮水呛咳（内支）。护理措施：术后当日即评估声音（让患者发“衣”音），鼓励患者正常发声（避免因恐惧而沉默导致声带粘连）；呛咳者改半流质饮食，进食时头稍前倾。肿瘤残留或转移（远期并发症）观察要点：术后3个月降钙素未降至正常（＜10pg/ml），或CEA持续升高；颈部超声发现新淋巴结，或胸CT见肺结节。护理措施：向患者强调随访的重要性（“降钙素是MTC的‘晴雨表’，即使没症状也必须定期查血”）；对RET突变患者，告知靶向治疗选择（如塞尔帕替尼），出现腹泻、骨痛等症状及时就诊。07健康教育健康教育MTC的健康教育需贯穿住院全程，并延伸至出院后，重点在于“自我管理”与“长期监测”的结合。术后早期（住院期间）核心内容：低钙血症的识别与处理（“口周麻木先吃钙片，若抽起来马上按铃”）；切口护理（保持干燥，1周内不沾水，拆线后用祛疤膏）；活动指导（1个月内避免提重物、剧烈转头，3个月内避免颈部剧烈运动）。出院前（术后5~7天）核心内容：用药指导（钙片需长期服用，根据血钙调整剂量；若出现便秘可加用乳果糖）；饮食调整（忌高碘？不，MTC不依赖碘，无需忌碘，但需高钙低磷）；症状预警（“声音越来越哑、颈部又长出包块、腹泻超过3次/天，一定要马上回来”）。长期随访（术后1年及以上）核心内容：定期复查计划（每3个月查降钙素、CEA，每6个月颈部超声，每年胸腹CT）；心理调适（“癌症不是终点，很多患者术后10年都控制得很好，保持好心态很重要”）；遗传咨询（若为遗传性MTC，需建议家属筛查RET基因）。08总结总结这次查房让我对MTC的“疑难”有了更深刻的理解：它不仅是一个“甲状腺结节”，更是涉及内分泌、遗传、外科、护理的复杂疾病；而护理的价值，就在于用“细节”守护患者——从术后第一口温凉的米汤，到教会家属