尺桡骨双骨折近端的护理个案

尺桡骨双骨折近端的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，因“高处坠落致左前臂疼痛、活动受限3小时”于2025年10月15日14:00急诊入院。患者系建筑工人，工作时不慎从3米高脚手架坠落，左前臂先着地，当即出现左前臂近端剧烈疼痛，伴明显肿胀、畸形，无法自主活动，无昏迷、头痛、胸闷、腹痛等不适。由同事紧急送至我院急诊，急诊行左前臂X线检查提示“左尺骨近端粉碎性骨折，左桡骨小头脱位”，为进一步治疗收入骨科病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史及药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；饮酒史15年，每日饮白酒约2两，入院后已告知戒酒。（二）入院评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.专科评估：左前臂近端明显肿胀，周径较右侧增粗约4-，前臂呈“枪刺样”畸形，尺骨近端可触及明显骨擦感及异常活动，桡骨小头处压痛显著，肘关节活动受限（屈曲30°，伸直不能，旋前旋后均受限），左手感觉正常，桡动脉搏动可触及（搏动强度3级），左手五指末梢血运良好，毛细血管充盈时间约2秒，五指屈伸活动尚可。疼痛评分（NRS）：8分，疼痛性质为锐痛，活动时加剧，休息时稍缓解。3.影像学检查：2025年10月15日急诊左前臂正侧位X线片（片号：DR2025X5089）示：左尺骨冠状突及鹰嘴粉碎性骨折，骨折断端移位明显，骨皮质不连续；左桡骨小头向外侧脱位，桡骨颈未见明显骨折线，肘关节间隙增宽。4.实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白130g/L，血小板220×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围；传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。5.心理社会评估：患者为家庭主要劳动力，担心骨折预后影响工作及家庭经济收入，入院时情绪焦虑，对治疗及护理措施存在一定疑虑，家属陪伴在旁，支持度较高。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与尺桡骨骨折及桡骨小头脱位导致的组织损伤、肿胀有关。2.躯体活动障碍：与骨折制动、疼痛及肘关节活动受限有关。3.有皮肤完整性受损的风险：与骨折后肢体肿胀、石膏固定（若需）压迫及长期卧床*局部皮肤受压有关。4.有外周神经血管功能障碍的风险：与骨折移位压迫血管神经、肢体肿胀导致静脉回流受阻有关。5.焦虑：与担心骨折预后、治疗效果及家庭经济负担有关。6.知识缺乏：与对骨折治疗过程、康复锻炼方法及注意事项不了解有关。7.有感染的风险：与手术创伤、侵入性操作有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，NRS评分≤3分。2.患者在制动期间保持肢体功能位，未出现关节僵硬、肌肉萎缩，术后逐渐恢复肢体活动能力。3.患者皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。4.患者患肢血液循环良好，神经功能正常，无外周神经血管并发症。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。6.患者及家属掌握骨折治疗、康复锻炼及自我护理相关知识。7.患者术后未发生伤口感染、肺部感染等感染性并发症。（三）护理措施计划1.疼痛护理：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用冷敷、抬高患肢等物理方法减轻疼痛；指导患者放松技巧，转移注意力。2.体位与活动护理：入院后立即给予患肢制动，抬高患肢高于心脏水平20-30-；指导患者进行未制动肢体的主动活动，预防肌肉萎缩；术后根据医嘱逐步指导患者进行肘关节及前臂功能锻炼。3.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，定期翻身（若卧床），避免*局部皮肤长期受压；观察患肢肿胀情况，若行石膏固定，注意观察石膏边缘皮肤有无受压、红肿。4.神经血管功能监测：每2小时观察患肢末梢血运、感觉、运动情况，记录桡动脉搏动强度、毛细血管充盈时间；观察患肢肿胀程度，若出现肿胀加剧、皮肤苍白或发绀、感觉麻木、疼痛加剧等情况，及时报告医生。5.心理护理：与患者及家属建立良好的护患关系，耐心倾听患者诉求，向患者讲解疾病治疗过程及成功案例，缓解其焦虑情绪；鼓励家属给予情感支持。6.健康宣教：向患者及家属讲解骨折的病因、治疗方案、术前术后注意事项；指导患者正确进行康复锻炼的方法、频率及强度；告知患者戒烟戒酒的重要性及饮食注意事项。7.感染预防：术前做好皮肤准备，遵医嘱预防性使用抗生素；术后保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口有无渗血、渗液、红肿热痛等感染迹象；指导患者深呼吸、有效咳嗽，预防肺部感染；保持病室环境清洁，定期通风消毒。三、护理过程与干预措施（一）入院当天（2025年10月15日）1.紧急处理：患者入院后，立即协助其取平卧位，将左前臂置于功能位，垫软枕抬高患肢高于心脏水平30-，避免患肢负重及活动。给予前臂夹板临时固定，松紧度以能伸入一指为宜，防止骨折断端进一步移位加重损伤。2.疼痛管理：患者主诉疼痛剧烈，NRS评分8分，遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg，30分钟后评估疼痛评分降至5分。同时给予左前臂近端冷敷，用毛巾包裹冰袋，每次冷敷20分钟，间隔1小时重复一次，以减轻*局部肿胀和疼痛。告知患者避免冰袋直接接触皮肤，防止冻伤。3.神经血管监测：每2小时巡视患者，观察左前臂及左手情况：桡动脉搏动3级，左手感觉正常，五指毛细血管充盈时间2秒，无麻木、发凉等不适。记录患肢周径为28-，与右侧（24-）对比增粗4-，密切观察肿胀变化。4.术前准备：完善术前相关检查，如心电图、胸部X线片等；告知患者术前禁食禁水时间（当晚22:00后禁食，次日00:00后禁水）；备皮（左前臂及肘关节周围皮肤）；遵医嘱行交叉配血试验；向患者及家属讲解手术相关知识，签署手术知情同意书。5.心理护理：患者因担心手术效果及术后恢复，情绪仍较焦虑。护士耐心向其解释手术的必要性、手术方式（拟行左尺骨近端骨折切开复位内固定术+桡骨小头脱位手法复位术）及术后康复计划，展示同类患者康复案例图片，鼓励患者树立信心。家属表示会积极配合，患者焦虑情绪有所缓解。（二）术前一天（2025年10月16日）1.病情观察：患者生命体征平稳，体温36.7℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。左前臂肿胀较前略有减轻，周径27-，NRS评分4分，未再使用镇痛药物。左手末梢血运、感觉正常。2.术前宣教：再次向患者及家属强调术前注意事项，如禁食禁水的重要性，避免感冒咳嗽；指导患者练习床上大小便，预防术后尿潴留及便秘；告知患者术后体位及患肢保护方法。3.功能锻炼指导：指导患者进行右手及双下肢的主动活动，如右手握拳、伸指、腕关节屈伸，双下肢直腿抬高、膝关节屈伸等，每次15-20分钟，每日3次，以促进血液循环，预防肌肉萎缩。4.肠道准备：遵医嘱给予患者聚乙二醇4000散冲服，协助患者排便，确保肠道清洁，预防术后腹胀及感染。（三）手术当天（2025年10月17日）1.术前护理：晨6:00测量生命体征，体温36.6℃，脉搏82次/分，呼吸17次/分，血压118/72mmHg。协助患者更换手术衣，去除首饰、义齿等。术前30分钟遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，预防感染。与手术室护士进行患者及手术部位核对，无误后送手术室。2.术后返回病房护理：患者于14:00手术结束返回病房，全麻未清醒，取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。立即给予氧气吸入（流量2L/min），心电监护，监测生命体征：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度99%。3.患肢护理：左前臂敷料包扎完整，无渗血渗液，肘关节置于屈曲90°功能位，垫软枕抬高患肢高于心脏水平25-。观察患肢末梢血运：桡动脉搏动3级，左手感觉稍麻木，五指毛细血管充盈时间3秒，告知患者麻木为术后常见现象，与麻醉及手术牵拉有关，会逐渐缓解。4.疼痛管理：患者清醒后主诉患肢疼痛，NRS评分6分，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，1小时后疼痛评分降至3分。5.伤口护理：观察伤口敷料有无渗血渗液，保持敷料清洁干燥。告知患者避免患肢过度活动，防止伤口裂开。6.饮食护理：术后6小时患者麻醉完全清醒，无恶心呕吐，给予少量温开水，无不适后逐渐过渡到流质饮食（米汤、稀粥），次日再过渡到半流质饮食（面条、馄饨）。（四）术后第一天至第三天（2025年10月18日-20日）1.病情观察：生命体征持续平稳，体温波动在36.5-37.2℃之间。左前臂肿胀逐渐消退，术后第三天周径降至25-，左手麻木感消失，末梢血运良好，毛细血管充盈时间2秒。伤口敷料干燥，无渗血渗液，伤口周围无红肿热痛。2.疼痛管理：患者疼痛逐渐减轻，NRS评分维持在2-3分，未再使用镇痛药物，仅通过抬高患肢、放松技巧缓解轻微疼痛。3.功能锻炼：术后第一天指导患者进行左手五指的主动屈伸活动，每次10-15分钟，每日4次；术后第二天增加左手腕关节的屈伸活动，每次15分钟，每日3次；术后第三天指导患者进行肘关节的轻微被动屈伸活动（在护士协助下），屈曲角度从90°逐渐增加至100°，避免过度用力，防止骨折移位。4.用药护理：遵医嘱继续给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，术后第三天停用。给予甘露醇注射液125ml静脉滴注，每日1次，减轻患肢肿胀，用药期间观察患者有无尿量减少、电解质紊乱等不良反应。5.心理护理：患者看到患肢肿胀逐渐消退，疼痛减轻，对康复充满信心，情绪良好，能积极配合功能锻炼。（五）术后第四天至第七天（2025年10月21日-27日）1.病情观察：生命体征正常，体温36.7℃左右。左前臂肿胀基本消退，周径24.5-，与右侧基本一致。伤口愈合良好，术后第七天换药时见伤口无红肿、渗液，愈合等级为甲级。2.功能锻炼：逐渐增加肘关节主动屈伸活动范围，术后第四天屈曲角度达110°，伸直达10°；术后第六天屈曲角度达120°，伸直达0°；同时指导患者进行前臂的轻度旋前旋后活动，每次活动20分钟，每日3次，避免过度旋转导致桡骨小头再次脱位。3.健康宣教：指导患者进食高蛋白、高钙、富含维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，促进骨折愈合。告知患者避免吸烟饮酒，吸烟会影响骨折愈合，饮酒可能与药物发生不良反应。4.出院准备：评估患者病情稳定，伤口愈合良好，患肢功能恢复顺利，已掌握基本的康复锻炼方法。告知患者出院后注意事项，如继续坚持功能锻炼，避免患肢负重（术后3个月内），定期复查（术后1个月、3个月、6个月），如有患肢疼痛加剧、肿胀、麻木等不适及时就诊。（六）出院当天（2025年10月28日）1.出院评估：患者生命体征平稳，左前臂无肿胀，肘关节屈曲120°，伸直0°，前臂旋前30°，旋后30°，左手感觉、运动功能正常。伤口敷料清洁干燥，已拆线。患者及家属能正确复述出院后注意事项及康复锻炼方法。2.出院指导：再次强调康复锻炼的重要性及具体方法，制定详细的锻炼计划：①左手五指屈伸、腕关节屈伸：每次20分钟，每日4次；②肘关节主动屈伸：每次25分钟，每日3次，逐渐增加屈曲角度至正常；③前臂旋前旋后：每次15分钟，每日3次，逐渐增加旋转角度。告知患者复查时间及地点，留下科室联系电化，方便患者咨询。3.心理支持：鼓励患者出院后保持积极心态，坚持康复锻炼，预后良好，可恢复正常工作和生活。患者及家属对护理工作表示满意，感谢医护人员的精心治疗和护理。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：入院后采用药物镇痛与物理镇痛相结合的方法，及时缓解患者疼痛，NRS评分从8分降至3分以下，提高了患者的舒适度。术后根据疼痛评分动态调整镇痛方案，避免了过度使用镇痛药物导致的不良反应。2.神经血管功能监测到位：严格执行每2小时监测患肢末梢血运、感觉、运动的制度，及时发现并处理了术后左手麻木的情况，未发生外周神经血管并发症。通过记录患肢周径变化，动态评估肿胀程度，为治疗方案调整提供了依据。3.康复锻炼循序渐进：根据患者术后恢复情况，制定了个性化的康复锻炼计划，从手指、腕关节活动逐渐过渡到肘关节及前臂活动，锻炼强度和范围逐渐增加，既保证了功能恢复，又避免了骨折移位等风险。患者出院时肘关节及前臂功能恢复良好。4.心理护理贯穿全程：针对患者不同阶段的心理状态（入院时焦虑、术后担心恢复、出院时信心不足），采取了相应的心理干预措施，通过沟通、宣教、案例分享等方式，缓解了患者的焦虑情绪，增强了其康复信心，提高了治疗护理依从性。（二）护理不足1.对患者吸烟饮酒史的干预不够深入：虽然入院时告知患者戒烟戒酒，但未制定具体的戒烟戒酒计划，也未对患者的执行情况进行持续跟踪和评估。患者吸烟饮酒史较长，突然戒烟戒酒可能会出现戒断反应，影响患者的舒适度和治疗效果。2.康复锻炼的个性化指导有待加强：虽然制定了康复锻炼计划，但在指导过程中，对患者的个体差异考虑不够充分。例如，患者在进行前臂旋前旋后活动时，出现轻微疼痛，未及时调整锻炼强度和方法，导致患者一度对该动作产生抵触情绪。3.出院后的延续性护理不足：出院时仅给予了书面的康复锻炼计划和注意事项，但未建立出院后的随访机制，无法及时了解患者在家中的康复情况，也不能对患者的康复锻炼进行远程指导和调整，可能影响患者的长期康复效果。4.对患者营养状况的评估和指导不够细致：虽然告知患者进食高蛋白、高钙食物，但未对患者的营养状况进行全面评估（如体重、白蛋白水平等），也未根据患者的饮食习惯制定具体的饮食方案，导致患者在术后初期营养摄入不足，影响伤口愈合和骨折修复速度。（三）改进措施1.加强戒烟戒酒干预：对于有吸烟饮酒史的患者，入院后应制定详细的戒烟戒酒计划，包括戒烟戒酒的具体方法、可能出现的戒断反应及应对措施。与