多发性大动脉炎血管成形术后个案护理

多发性大动脉炎血管成形术后个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女，32岁，因“反复头晕、左上肢乏力3年，加重伴视物模糊1周”于2025年3月10日入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，平素饮食规律，睡眠尚可，二便正常。家族史：母亲患有类风湿关节炎，父亲体健，无遗传性疾病史。（二）现病史患者3年前无明显诱因出现头晕，呈持续性，伴左上肢乏力，活动后加重，休息后可稍缓解，无头痛、恶心、呕吐，无肢体麻木、抽搐。当时未予重视，未进行系统诊治。此后上述症状反复发作，偶有视物发黑，未规律就医。1周前患者头晕症状明显加重，伴视物模糊，行走时需他人搀扶，左上肢乏力较前明显，不能提重物，遂来我院就诊。门诊行血管超声检查提示：主动脉弓及其分支多发狭窄，考虑多发性大动脉炎。为进一步诊治，门诊以“多发性大动脉炎”收入我科。入院时患者神志清楚，精神萎靡，自述头晕、左上肢乏力，视物模糊。测体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，右上肢血压150/90mmHg，左上肢血压85/55mmHg，双下肢血压145/85mmHg。专科检查：左侧颈动脉听诊可闻及收缩期杂音，左侧锁骨下动脉听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，左侧桡动脉搏动减弱，右侧桡动脉搏动正常，双足背动脉搏动正常。（三）辅助检查1.实验室检查血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血沉（ESR）：45mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）：28mg/L（正常参考值0-10mg/L）。免疫指标：抗核抗体（ANA）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，类风湿因子（RF）阴性，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。2.影像学检查血管超声：主动脉弓内径正常，管壁增厚，回声增强；左侧锁骨下动脉起始段狭窄约70%，血流速度增快，峰值流速320cm/s；左侧颈总动脉起始段狭窄约50%，血流速度180cm/s；右侧颈总动脉、锁骨下动脉未见明显狭窄。心脏超声：心内结构及功能未见明显异常，左心室射血分数65%。计算机断层扫描血管造影（CTA）：主动脉弓及其分支多发狭窄，左侧锁骨下动脉起始段狭窄75%，左侧颈总动脉起始段狭窄55%，右侧椎动脉开口轻度狭窄，余血管未见明显异常。（四）诊断与治疗方案根据患者临床表现、实验室检查及影像学检查，诊断为“多发性大动脉炎（活动期），主动脉弓综合征”。入院后给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注，每日1次，以控制炎症活动；阿司匹林肠溶片100mg口服，每日1次，抗血小板聚集；阿托伐他汀钙片20mg口服，每晚1次，调脂稳定斑块。经过5天治疗后，患者ESR降至25mm/h，CRP降至15mg/L，炎症指标有所控制，头晕症状稍缓解。于2025年3月16日在数字减影血管造影（DSA）室行“左侧锁骨下动脉球囊扩张成形术+支架植入术”。手术过程顺利，植入2枚支架（直径8mm，长度20mm），术后造影显示左侧锁骨下动脉狭窄解除，血流通畅。术后返回病房，给予心电监护、吸氧、补液、抗感染（头孢曲松钠2g静脉滴注，每日1次）、抗血小板聚集（阿司匹林肠溶片100mg口服，每日1次+氯吡格雷75mg口服，每日1次）、抗凝（低分子肝素钙4000IU皮下注射，每12小时1次）等治疗。二、护理问题与诊断（一）疼痛：与血管狭窄导致组织缺血缺氧及手术创伤有关患者术后返回病房后，主诉左侧肩部及上肢疼痛，疼痛评分（NRS）为5分，呈持续性胀痛，活动时加重。疼痛与手术创伤引起的局部组织损伤及支架植入后血管再通导致的血流动力学改变有关。（二）焦虑：与对疾病认知不足、担心手术效果及预后有关患者入院后及术后均表现出明显的焦虑情绪，频繁向医护人员询问病情，担心手术是否成功，术后恢复情况及疾病是否会复发，夜间睡眠质量差，入睡困难，易醒。（三）有感染的风险：与手术创伤、侵入性操作及使用糖皮质激素有关患者行血管介入手术，存在手术切口及穿刺部位，属于侵入性操作；同时长期使用糖皮质激素治疗，机体免疫力下降，易发生感染，如穿刺部位感染、肺部感染等。（四）有出血的风险：与术后使用抗凝、抗血小板药物有关术后为预防血栓形成，给予阿司匹林、氯吡格雷联合低分子肝素钙抗凝、抗血小板治疗，这些药物会影响凝血功能，增加出血风险，如穿刺部位出血、牙龈出血、消化道出血等。（五）知识缺乏：与对多发性大动脉炎疾病知识、术后康复及用药注意事项不了解有关患者对多发性大动脉炎的病因、发病机制、治疗方案及预后不清楚，术后不知道如何进行康复锻炼，对所用药物的作用、用法、用量及不良反应不了解，缺乏自我管理能力。（六）潜在并发症：支架内血栓形成、血管再狭窄、假性动脉瘤等血管成形术后存在支架内血栓形成、血管再狭窄的风险，与血管内皮损伤、血流缓慢、抗凝不充分等因素有关；穿刺部位可能出现假性动脉瘤，与穿刺技术、压迫不当、患者凝血功能异常等有关。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标1.计划：密切观察患者疼痛部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予止痛药物，采取非药物止痛措施，如舒适体位、局部冷敷等。2.目标：术后24小时内患者疼痛评分降至3分以下，48小时内疼痛基本缓解。（二）焦虑护理计划与目标1.计划：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉求，向患者讲解疾病相关知识、手术过程及成功案例，给予心理支持和安慰，指导患者放松技巧。2.目标：患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理，夜间睡眠质量改善，入睡时间缩短至30分钟内，睡眠时间达到6-8小时。（三）感染预防护理计划与目标1.计划：严格执行无菌操作，加强穿刺部位护理，观察穿刺部位有无红、肿、热、痛及渗液；监测患者体温变化，每日测量4次体温；鼓励患者多饮水，保持呼吸道通畅，预防肺部感染；遵医嘱合理使用抗生素。2.目标：患者住院期间无感染发生，体温维持在正常范围，穿刺部位愈合良好。（四）出血预防护理计划与目标1.计划：密切观察患者穿刺部位有无出血、渗血，皮肤黏膜有无瘀斑、瘀点，有无牙龈出血、鼻出血、黑便等；监测凝血功能指标，如凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、国际标准化比值（INR）；告知患者避免剧烈活动、避免碰撞，指导患者正确刷牙，避免进食过硬食物。2.目标：患者住院期间无出血并发症发生，凝血功能指标在正常范围。（五）知识宣教计划与目标1.计划：采用口头讲解、发放宣传手册、多媒体演示等方式，向患者及家属讲解多发性大动脉炎的疾病知识、术后康复要点、用药注意事项、定期复查的重要性等。2.目标：患者及家属能正确说出疾病相关知识、术后康复方法及用药注意事项，掌握自我监测病情的方法。（六）并发症预防护理计划与目标1.计划：密切观察患者生命体征、意识状态、肢体感觉及运动情况，监测双侧上肢血压、脉搏变化；遵医嘱按时给予抗凝、抗血小板药物，确保用药剂量准确；观察穿刺部位有无异常包块、血管杂音等。2.目标：患者住院期间无支架内血栓形成、血管再狭窄、假性动脉瘤等并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理术后返回病房后，立即评估患者疼痛情况，采用NRS评分法，患者疼痛评分为5分。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，告知患者药物起效时间及可能的不良反应。协助患者取舒适卧位，抬高左侧上肢15-30°，促进静脉回流，减轻局部肿胀。给予左侧肩部及上肢局部冷敷，每次15-20分钟，间隔2-3小时一次，注意观察局部皮肤情况，避免冻伤。术后2小时再次评估疼痛评分，降至3分，患者自述疼痛有所缓解。术后6小时疼痛评分降至2分，术后12小时疼痛评分降至1分，术后24小时疼痛基本缓解，疼痛评分0分。期间密切观察患者疼痛变化，未出现疼痛加重情况。（二）焦虑护理术后第一天，主动与患者沟通，了解其焦虑的原因。患者表示担心支架是否会移位、术后病情是否会复发。针对患者的担忧，向其详细讲解支架植入术的原理、支架的稳定性及术后注意事项，展示类似患者的成功康复案例，增强患者的信心。指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日3次，具体方法为：取舒适卧位，闭上眼睛，慢慢地吸气，使腹部膨胀，然后慢慢地呼气，使腹部收缩，重复进行。夜间睡眠时，给予患者安静的睡眠环境，拉上窗帘，减少噪音干扰，必要时遵医嘱给予地西泮片2.5mg口服助眠。经过护理干预后，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员交流，积极配合治疗和护理，夜间入睡时间缩短至20分钟，睡眠时间达到7小时。（三）感染预防护理严格执行无菌操作，穿刺部位采用无菌敷料覆盖，每日更换一次，更换时观察穿刺部位有无红、肿、热、痛及渗液。术后前3天每日测量体温4次，体温均在36.5-37.2℃之间，之后改为每日测量2次体温，均正常。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，促进排尿，预防泌尿系统感染。指导患者有效咳嗽、咳痰，每2小时协助患者翻身拍背一次，促进痰液排出，预防肺部感染。遵医嘱给予头孢曲松钠2g静脉滴注，每日1次，用药前严格执行皮试，用药过程中观察有无过敏反应。患者住院期间穿刺部位愈合良好，无红、肿、热、痛及渗液，无肺部感染、泌尿系统感染等发生。（四）出血预防护理术后密切观察穿刺部位有无出血、渗血，每30分钟观察一次，持续2小时，之后每1小时观察一次，持续6小时，再改为每2小时观察一次。穿刺部位无出血、渗血情况。观察患者皮肤黏膜有无瘀斑、瘀点，每日检查口腔黏膜有无牙龈出血，询问患者有无鼻出血、黑便等。术后第2天复查凝血功能：PT12.5秒（正常参考值11-13.5秒），APTT35秒（正常参考值25-35秒），INR1.1（正常参考值0.8-1.2），指标均在正常范围。告知患者避免剧烈活动，术后24小时内卧床休息，避免左侧上肢过度用力，避免碰撞穿刺部位。指导患者使用软毛牙刷刷牙，避免进食过硬、过烫食物，防止牙龈出血和消化道黏膜损伤。患者住院期间未出现出血并发症。（五）知识宣教术后第一天，采用口头讲解结合宣传手册的方式，向患者及家属讲解多发性大动脉炎的病因、发病机制、临床表现及治疗方案。告知患者目前疾病处于活动期，需要坚持服用糖皮质激素，不可自行停药或减量，定期复查ESR、CRP等炎症指标，根据指标调整药物剂量。术后第二天，向患者讲解术后康复要点，包括术后24小时内卧床休息，24小时后可在床上适当活动，逐渐增加活动量，避免剧烈运动；左侧上肢避免提重物，避免压迫穿刺部位；饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质和维生素，避免辛辣刺激性食物。术后第三天，向患者讲解所用药物的作用、用法、用量及不良反应：阿司匹林肠溶片和氯吡格雷用于抗血小板聚集，可能出现胃肠道不适、出血等不良反应；低分子肝素钙用于抗凝，可能出现皮下出血、过敏等不良反应；甲泼尼龙琥珀酸钠用于控制炎症，长期使用可能出现向心性肥胖、血糖升高、骨质疏松等不良反应，告知患者如出现不适及时告知医护人员。术后第四天，指导患者自我监测病情的方法，包括每日测量双侧上肢血压、脉搏，观察有无头晕、肢体乏力、视物模糊等症状，如有异常及时就医。患者及家属能正确复述疾病相关知识、术后康复方法及用药注意事项，掌握了自我监测病情的方法。（六）并发症预防护理术后给予心电监护，监测心率、心律、血压、血氧饱和度等生命体征，每小时记录一次，生命体征均平稳。密切观察患者意识状态、肢体感觉及运动情况，患者神志清楚，左侧上肢感觉及运动正常，无麻木、无力等症状。每日测量双侧上肢血压、脉搏，右侧上肢血压维持在130-140/80-85mmHg，左侧上肢血压维持在120-130/75-80mmHg，双侧上肢血压差较入院时明显缩小（入院时双侧上肢血压差65/35mmHg，术后双侧上肢血压差10/5mmHg）。遵医嘱按时给予阿司匹林肠溶片100mg口服，每日1次；氯吡格雷75mg口服，每日1次；低分子肝素钙4000IU皮下注射，每12小时1次，确保用药剂量准确，无漏服、漏注情况。观察穿刺部位有无异常包块、血管杂音，术后第三天行血管超声检查，提示左侧锁骨下动脉支架内血流通畅，无血栓形成，穿刺部位无假性动脉瘤形成。患者住院期间无支架内血栓形成、血管再狭窄、假性动脉瘤等并发症发生。五、护理反思与改进（一）护理过程中的优点1.疼痛护理及时有效：术后能及时评估患者疼痛情况，遵医嘱给予止痛药物，并结合非药物止痛措施，使患者疼痛在短时间内得到缓解，提高了患者的舒适度。2.心理护理针对性强：能准确把握患者的焦虑原因，通过讲解疾病知识、展示成功案例、指导放松技巧等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，促进了患者的积极配合。3.并发症预防到位：密切观察患者病情变化，严格执行护理操作规范，遵医嘱按时给予抗凝、抗血小板药物，有效预防了感染、出血、支架内血栓形成等并发症的发生。4.知识宣教全面系统：采用多种宣教方式，分阶段向患者及家属讲解疾病知识、术后康复及用药注意事项，使患者及家属能充分了解相关内容，掌握自我管理方法。（二）护理过程中存在的不足1.疼痛评估的频率不够：术后虽然进行了疼痛评估，但在患者疼痛缓