GLP-1类药物与代谢手术与1型糖尿病合并肥胖治疗方案2026

GLP-1类药物与代谢手术与1型糖尿病合并肥胖治疗方案20262026ADA指南2025年12月9日，2026美国糖尿病协会（ADA）医学诊疗标准（StandardsofCareinDiabetes—2026）（以下简称“2026ADA指南”）于DiabetesCare期刊发布！其中，第八章节《肥胖与体重管理在糖尿病预防和治疗中的应用》为糖尿病患者或糖尿病高风险人群提供了基于循证证据的肥胖与体重管理建议，涵盖行为干预、药物治疗及手术干预等方面。值得注意的是，2026ADA指南新增胰高血糖素样肽1受体激动剂(GLP-1RA)疗法和/或代谢手术作为1型糖尿病患者肥胖症的治疗选择，同时纳入对替代药物的考量，并明确指出减重达到基线体重的5%-7%即可改善血糖及其他心血管疾病危险因素。更新要点速览上下滑动浏览内容➤新增“建议8.20”：肥胖药物治疗的个体化剂量及剂量滴定应平衡疗效、获益与耐受性。➤新增“建议8.21和8.29”：纳入对替代药物的考量，同时新增了GLP-1RA疗法和/或代谢手术作为1型糖尿病患者肥胖症的治疗选择。➤修订“建议8.5”：明确指出减重达到基线体重的5%–7%即可改善血糖及其他心血管疾病危险因素。➤修订“建议8.14”：推荐对有意减重的个体提供营养摄入充足性相关咨询，并进行定期监测。➤修订“建议8.15”：建议在临床适当时，让其他护理团队成员参与，以尽量减少使用促进体重增加的药物。➤更新“建议8.2a”：应每年使用BMI进行超重和肥胖筛查，并在条件允许和可行的情况下，加入额外的体脂测量（例如，人体测量评估或直接测量）以确认脂肪过多。➤更新“建议8.8b”：明确替代性结构化生活方式计划的组成部分和实施方式示例。新增建议：GLP-1RA疗法和/或代谢手术可作1型糖尿病患者肥胖症的治疗选择。对于肥胖（BMI≥30kg/m²，亚裔美国人≥27.5kg/m²）的1型糖尿病成人患者，可采用适用于普通成人人群的肥胖管理策略，包括基于GLP-1RA的治疗方案（推荐级别为B）及代谢手术（推荐级别为C）。尽管大多数评估基于GLP-1RA的治疗方案对肥胖或2型糖尿病患者减重疗效的大型随机对照试验（RCT）均排除了1型糖尿病患者，但真实世界数据显示，此类药物可帮助1型糖尿病患者减重、改善HbA1c水平，且能降低胰岛素需求量。为1型糖尿病患者启动基于GLP-1受体激动剂的治疗方案时，需通过详细沟通权衡风险与获益，包括预期的胰岛素需求量减少、酮体监测的重要性及疾病期间的处理原则，以及（如适用）AID系统设置的调整。代谢手术是1型糖尿病患者肥胖管理的高度个体化选择，绝大多数代谢手术为袖状胃切除术（VSG）和Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）。这两种手术均会缩小胃囊体积，并通常会显著改变肠内分泌激素水平。实施代谢手术需采用多学科协作模式，通过仔细评估和充分咨询，筛选出最可能从代谢手术中获益的1型糖尿病患者，同时制定个体化目标并建立合理预期。更新建议：应每年使用BMI进行超重和肥胖筛查，并在条件允许和可行的情况下，加入额外的体脂测量（例如，人体测量评估或直接测量）以确认脂肪过多。（推荐级别为E）BMI既无法反映脂肪分布与功能，也未考虑体重相关的健康影响或生活质量后果。对于肌肉量极高者（如运动员）、肌肉量较低者，以及体成分和心血管代谢风险存在差异的人群，BMI尤其容易导致分类偏差。因此建议，若条件允许，应通过直接体脂测量确认是否存在脂肪过多；若无法进行直接测量，则至少需结合一项人体测量指标（如腰围、腰臀比或腰高比），并采用适合年龄、性别和种族的验证方法及临界值，尤其适用于BMI25-34.9kg/m²人群及特定族群（如南亚人群），因为这些测量指标更能反映代谢疾病风险。综上，尽管BMI并非评估脂肪量的理想指标，但对于缺乏资源为所有个体进行额外体脂测量的临床医生而言，它仍是可接受的实用工具。修订建议：减重达到基线体重的5%–7%可改善血糖及其他心血管疾病危险因素。2026ADA指南明确了减重达到基线体重的5%–7%即可改善血糖及其他心血管疾病中间危险因素；持续减重超过基线体重的10%通常能带来更显著的获益，包括疾病改善效应以及2型糖尿病的潜在缓解（推荐级别为A），且可能改善长期心血管结局并降低死亡率（推荐级别为B）。对于2型糖尿病合并超重或肥胖的患者，若其血糖、血压、血脂控制不佳，或存在其他肥胖相关代谢并发症，适度且持续的减重（体重的5%-7%）可改善血糖、血压和血脂水平，并可能减少疾病特异性药物的使用需求。对于糖尿病前期人群，减重5%-7%可降低进展为糖尿病的风险。更大幅度的减重可带来额外获益，包括降低全因死亡率和心血管死亡率。越来越多的数据表明，减重超过体重的10%通常能更显著地改善血糖，同时改善其他代谢合并症[如心血管结局、代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）、代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）、脂肪组织炎症、睡眠呼吸暂停]，以及躯体合并症和生活质量。更新建议：明确了替代结构化生活方式干预方案的核心要素及实施模式示例。（推荐级别为E）多项行为干预研究已证实，通过减少能量摄入、增加体力活动或结合这两项核心生活方式干预，可产生积极减重效果。建议每日创造500-750千卡能量缺口（女性约1200-1500千卡/日，男性约1500-1800千卡/日）。减重获益具有渐进性：若能安全可行地达成更高强度的减重目标（>7%、>10%、>15%），可进一步获得健康改善。修订建议：推荐为有意向主动减重的个体提供营养摄入充足性咨询，并实施定期监测。（推荐级别为E）维持减重成果至关重要，对于已实现减重的2型糖尿病合并超重或肥胖患者，应提供长期（≥1年）的全面体重维持计划。体重维持计划应包括：至少每月与经培训专业人员的接触；重点关注体重的持续监测（每周或更频繁）和/或其他自我监测策略（如记录饮食饮水摄入、步数）；持续关注营养与行为改变；以及参与较高强度的体力活动（每周200-300分钟）。修订建议：推荐在临床适宜的情况下，联合医疗团队其他成员，尽量减少致体重增加类药物的使用。（推荐级别为E）医疗专业人员应仔细评估患者的合并用药情况，在临床适宜的前提下，联合医疗团队其他成员尽量减少致体重增加药物的使用，或提供替代药物方案。常见的致体重增加药物包括抗精神病药（如氯氮平、奥氮平、利培酮）、部分抗抑郁药（如三环类抗抑郁药、部分选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、单胺氧化酶抑制剂）、糖皮质激素、注射用孕激素、部分抗癫痫药（如加巴喷丁、普瑞巴林）、β受体阻滞剂（如阿替洛尔、美托洛尔、普萘洛尔），此外镇静性抗组胺药及抗胆碱能药物也可能导致体重增加。致体重增加药物的使用可能削弱糖尿病患者生活方式干预的减重效果。已获批的肥胖症治疗药物几乎所有FDA批准的肥胖治疗药物均被证实可改善2型糖尿病患者的血糖控制，并延缓高危人群向2型糖尿病的进展，其中部分药物（如利拉鲁肽、司美格鲁肽、替尔泊肽）同时获批降糖和体重管理双重适应证。phentermine及其他传统肾上腺素能药物获批用于短期治疗，其余药物均获批用于长期治疗。（详见表1）新增建议：肥胖药物治疗的个体化剂量及剂量滴定应平衡疗效、获益与耐受性。（推荐级别为B）肥胖药物治疗应从最低剂量起始，根据患者耐受性与应答情况进行剂量滴定。临床医生需评估患者正在使用的其他2型糖尿病药物，降低低血糖风险并提供针对性咨询：添加GLP-1

RA或GIP/GLP-1双受体激动剂时，应停用磺脲类药物或降低其剂量，若糖化血红蛋白（HbA1C）＜7.5%，可将餐时胰岛素剂量减少10%-20%，基础胰岛素剂量减少约10%。治疗剂量应个体化，以平衡减重目标、健康获益与耐受性，可能低于获批最大剂量。逐步阶梯式滴定是临床试验支持的优选策略，部分患者可能需要以低于推荐的速度或更小幅度进行剂量递增。新增建议：纳入对替代药物的考量。对于未能达成体重治疗目标的糖尿病患者，应调整或强化治疗方案，可采用额外干预措施，包括结构化生活方式管理计划、代谢手术（推荐级别为A），以及添加或更换药物（推荐级别为B）。为同时实现糖尿病治疗的血糖控制与体重管理目标，应优先选用对体重具有有益作用的降糖药物。具有临床显著减重效果的药物包括GLP-1RA（司美格鲁肽等）以及葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）/GLP-1