2025年肝胆外科常见疾病诊疗试卷及参考答案

2025年肝胆外科常见疾病诊疗试卷及参考答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.肝细胞癌（HCC）患者血清甲胎蛋白（AFP）诊断阈值为：A.≥20ng/mLB.≥200ng/mLC.≥400ng/mLD.≥800ng/mL2.胆囊结石患者需立即手术的绝对指征是：A.结石直径1.5cmB.合并糖尿病（血糖控制稳定）C.瓷化胆囊D.无症状的单发结石3.急性胰腺炎严重程度评估中，CT严重指数（CTSI）评分≥6分提示：A.轻度胰腺炎B.中度重症胰腺炎C.重症胰腺炎D.局部并发症风险低4.肝门部胆管癌（Klatskin瘤）Bismuth-Corlette分型中，Ⅰ型肿瘤累及范围为：A.肝总管上段，未侵犯左右肝管汇合部B.侵犯左右肝管汇合部，未侵犯单侧二级肝管C.侵犯汇合部+单侧二级肝管D.侵犯汇合部+双侧二级肝管5.腹腔镜胆囊切除术（LC）中，确认“三管一壶腹”结构的关键标志是：A.胆囊动脉B.胆囊管与肝总管汇合处C.肝圆韧带D.Calot三角内脂肪组织6.肝海绵状血管瘤手术切除的指征是：A.直径＜5cm且无症状B.直径8cm伴上腹部隐痛C.影像学提示血流缓慢D.合并轻度贫血7.胆总管结石首选的影像学检查是：A.腹部超声B.磁共振胰胆管成像（MRCP）C.经皮肝穿刺胆道造影（PTC）D.超声内镜（EUS）8.转移性肝癌（结直肠癌肝转移）的手术禁忌证是：A.肝转移灶≤5个B.原发灶未控制C.剩余肝脏体积≥30%（无肝硬化）D.患者KPS评分≥70分9.急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）的首要治疗措施是：A.广谱抗生素抗感染B.抗休克纠正循环衰竭C.紧急胆道减压D.保肝退黄治疗10.胰头癌最常见的临床表现是：A.上腹痛B.进行性无痛性黄疸C.体重下降D.脂肪泻二、简答题（每题8分，共40分）1.简述肝细胞癌（HCC）巴塞罗那临床肝癌分期（BCLC分期）B期的诊断标准及治疗原则。2.列举胆囊结石合并胆总管结石的三种诊断方法，并说明其临床价值。3.急性重症胰腺炎（SAP）的局部并发症包括哪些？简述其处理原则。4.肝门部胆管癌术前评估需重点关注哪些影像学指标？5.腹腔镜肝切除术（LLR）的禁忌证有哪些？三、病例分析题（每题20分，共40分）病例1：男性，65岁，乙肝病史30年，肝硬化5年。主诉“右上腹隐痛1月，加重伴乏力1周”。查体：肝肋下2cm，质硬，无明显压痛；脾肋下1cm。实验室检查：AFP850ng/mL，ALT65U/L，AST72U/L，总胆红素28μmol/L，白蛋白35g/L，Child-Pugh评分7分（B级）。上腹部增强CT：肝右叶见一5cm×4.5cm肿块，动脉期明显强化，门脉期廓清，边界不清，门静脉右支可见充盈缺损。问题：（1）该患者最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？（2）请给出进一步的检查建议（至少3项）。（3）制定该患者的治疗方案，并说明依据。病例2：女性，52岁，反复发作性右上腹绞痛3年，再发伴皮肤黄染、发热2天。查体：T38.9℃，P110次/分，R20次/分，BP100/65mmHg；皮肤巩膜黄染，右上腹压痛（+），Murphy征（+），肝区叩击痛（+）。实验室检查：WBC18×10⁹/L，中性粒细胞89%；总胆红素65μmol/L（直接胆红素42μmol/L），ALT120U/L，AST90U/L，ALP280U/L，γ-GT320U/L。腹部超声：胆囊增大（8cm×4cm），壁增厚（0.5cm），腔内见多个强回声光团（最大直径1.2cm）；肝外胆管扩张（直径1.2cm），下段可见一1.0cm强回声光团，后伴声影。问题：（1）该患者的初步诊断及诊断依据是什么？（2）需警惕的严重并发症有哪些？（3）请设计完整的治疗流程（包括术前准备、手术方式选择及术后管理）。参考答案一、单项选择题1.C2.C3.C4.A5.B6.B7.B8.B9.C10.B二、简答题1.BCLCB期诊断标准：Child-PughA/B级，PS评分0分，多结节（≥3个），无大血管侵犯或肝外转移。治疗原则：以经导管动脉化疗栓塞（TACE）为首选；若肿瘤局限且肝功能允许，可考虑联合消融治疗；对于符合条件的患者（如肿瘤负荷可评估、肝功能储备良好），可探索靶向治疗（如仑伐替尼）或免疫联合治疗（如PD-1抑制剂+抗血管生成药物）。2.诊断方法及价值：①MRCP：无创，可清晰显示胆胰管解剖，明确胆总管结石位置、数量及胆管扩张程度，诊断准确率＞95%；②超声内镜（EUS）：对胆总管下段结石敏感性高（90%-95%），尤其适用于超声或CT阴性但临床高度怀疑者；③术中胆道造影（IOC）：LC术中经胆囊管或胆总管穿刺造影，实时确认胆总管结石，指导是否需联合胆总管探查（LCBDE）。3.局部并发症及处理原则：局部并发症：急性胰周液体积聚（APFC）、胰腺假性囊肿（PPC）、急性坏死物积聚（ANC）、包裹性坏死（WON）、胰瘘、腹腔出血、肠瘘。处理原则：①无症状的APFC/ANC：保守观察，4周内避免干预；②有感染迹象（发热、白细胞升高、CT见气泡征）或压迫症状（消化道梗阻、胆道梗阻）的WON/PPC：首选经皮穿刺引流（PCD），若引流效果差或坏死组织较多，可选择内镜或腹腔镜下坏死组织清除；③胰瘘：持续腹腔引流，抑制胰酶分泌（生长抑素类似物），必要时内镜下胰管支架置入；④腹腔出血：急诊血管造影栓塞或手术止血。4.术前评估重点影像学指标：①肿瘤侵犯范围：Bismuth-Corlette分型（明确左右肝管受累程度）；②血管侵犯：门静脉左右支、肝动脉是否受侵（影响手术切缘及能否根治）；③肝脏体积评估：剩余肝脏体积（FLR）需≥40%（无肝硬化）或≥50%（合并肝硬化），否则需术前门静脉栓塞（PVE）或联合肝脏分割和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）；④肝内胆管扩张情况：判断梗阻平面及是否存在肝内转移；⑤淋巴结转移：肝门区、腹腔干周围淋巴结肿大（提示预后不良）。5.LLR禁忌证：①绝对禁忌证：难以控制的凝血功能障碍（INR＞1.5或PLT＜50×10⁹/L）；美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅳ级（严重系统疾病威胁生命）；肝肿瘤位于Ⅰ段（尾状叶）或Ⅷ段（肝顶部）且术者经验不足；②相对禁忌证：肝硬化Child-PughC级；肿瘤直径＞10cm（需根据术者技术评估）；门脉高压伴食管胃底静脉曲张（出血风险高）；既往上腹部复杂手术史（粘连严重）；怀疑肿瘤侵犯下腔静脉或肝静脉主干。三、病例分析题病例1（1）最可能诊断：肝细胞癌（BCLCC期），乙肝肝硬化（Child-PughB级），门静脉右支癌栓。鉴别诊断：肝内胆管细胞癌（AFP多正常，增强CT呈延迟强化）、转移性肝癌（多有原发肿瘤病史，CT呈“牛眼征”）、肝脓肿（发热、白细胞升高，CT见液性暗区及周围强化环）。（2）进一步检查建议：①肝脏增强MRI：提高小病灶检出率，鉴别肿瘤与肝硬化结节；②门静脉CTV：明确癌栓范围（是否累及门静脉主干）；③肝功能储备评估（如ICGR15）：判断肝脏对手术或介入治疗的耐受性；④肿瘤标志物（CA19-9、CEA）：排除胆管细胞癌或转移癌；⑤全身PET-CT：评估是否存在肝外转移（如肺、骨）。（3）治疗方案及依据：患者BCLCC期（存在门静脉癌栓，Child-PughB级），手术切除（需满足R0切除且剩余肝脏功能）或肝移植（需符合Milan标准：单结节≤5cm或多结节≤3个且最大≤3cm）均不适用。首选方案：系统治疗联合局部治疗。①靶向治疗+免疫治疗：仑伐替尼（8mg/d，体重＜60kg）联合帕博利珠单抗（200mg/q3w），基于KEYNOTE-524/LEAP-002研究，客观缓解率（ORR）达36.7%；②门静脉癌栓局部治疗：经动脉放射栓塞（TARE）或立体定向放射治疗（SBRT），控制癌栓进展；③支持治疗：抗病毒（恩替卡韦）、保肝（多烯磷脂酰胆碱）、对症止痛（羟考酮缓释片）；④定期评估（每6-8周增强CT/MRI）：若肿瘤降期（如癌栓退缩、肝功能改善至Child-PughA级），可考虑挽救性肝切除术或局部消融。病例2（1）初步诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎（中度），胆总管结石伴急性胆管炎（Charcot三联征：腹痛、黄疸、发热）。诊断依据：①反复发作右上腹绞痛史，本次伴发热、黄疸；②查体：体温升高，右上腹压痛，Murphy征（+），肝区叩击痛；③实验室：白细胞及中性粒细胞升高，直接胆红素、ALP、γ-GT显著升高（提示胆道梗阻）；④超声：胆囊增大、壁增厚、多发结石，肝外胆管扩张伴下段结石。（2）需警惕的严重并发症：急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC，若出现休克或精神症状）、胆源性胰腺炎（结石嵌顿Vater壶腹）、胆囊穿孔（坏疽性胆囊炎）、肝脓肿（胆道逆行感染）。（3）治疗流程：术前准备：①抗感染：三代头孢（如头孢哌酮舒巴坦）联合抗厌氧菌（奥硝唑），覆盖大肠埃希菌、克雷伯菌属；②补液纠酸：维持尿量＞0.5mL/(kg·h)，纠正电解质紊乱；③对症治疗：解痉（山莨菪碱）、退热（对乙酰氨基酚）；④完善检查：MRCP明确胆总管结石数量及位置，凝血功能（INR、PLT），心电图（排除心律失常）。手术方式选择：首选“一期LC+LCBDE”（腹腔镜胆囊切除+腹腔镜胆总管探查取石）。依据：患者一般情况可（BP稳定），胆总管直径1.2cm（＞1cm，符合探查指征），结石直