多发性肌炎吞咽功能的护理个案

多发性肌炎吞咽功能的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，52岁，因“进行性四肢无力6个月，吞咽困难2周”于2025年3月10日入院。患者神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。入院时T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/75mmHg，身高162-，体重51kg，BMI19.3kg/m²。（二）主诉与现病史患者6个月前无明显诱因出现双下肢近端无力，表现为上下楼梯困难，需借助扶手，未予重视。4个月前症状逐渐加重，出现双上肢近端无力，不能自行梳头发、提重物，遂至当地医院就诊，查肌酸激酶（CK）1860U/L（正常参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常参考值0-24U/L），乳酸脱氢酶（LDH）380U/L（正常参考值120-250U/L），诊断为“多发性肌炎”，予泼尼松60mg/d口服治疗，症状稍有缓解。2周前患者出现吞咽困难，表现为进食固体食物时梗阻感明显，偶有饮水呛咳，伴声音嘶哑，进食速度明显减慢，每日进食时间较前延长约1小时，近1周体重下降3kg，为进一步诊治收入我院。（三）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。无吸烟、饮酒史，无特殊职业暴露史，家族中无类似疾病患者。（四）体格检查1.神经系统检查：神志清楚，言语尚清晰，声音嘶哑。颅神经检查：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；眼球各向运动正常；双侧额纹对称，闭眼有力；鼻唇沟对称，鼓腮无漏气；伸舌居中，舌肌无萎缩及震颤。四肢肌力：双上肢近端肌力3级，远端肌力4级；双下肢近端肌力2级，远端肌力3级；肌张力正常。腱反射：双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射均减弱。病理征未引出。感觉系统检查未见异常。2.专科检查：双侧胸锁乳突肌、三角肌、gu四头肌轻度萎缩，触诊肌肉无压痛。吞咽功能初步评估：患者取坐位，饮水30ml，观察到饮水过程中出现呛咳，吞咽后听诊肺部可闻及少量湿啰音。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，Hb115g/L，PLT230×10⁹/L；尿常规正常；肝肾功能：ALT45U/L（正常参考值0-40U/L），AST52U/L（正常参考值0-40U/L），Cr65μmol/L，BUN4.2mmol/L；电解质：K⁺3.8mmol/L，Na⁺135mmol/L，Cl⁻100mmol/L；肌酶谱：CK1240U/L，CK-MB28U/L，LDH320U/L；血沉（ESR）25mm/h（正常参考值0-20mm/h）；C反应蛋白（CRP）15mg/L（正常参考值0-10mg/L）；抗核抗体（ANA）阴性，抗Jo-1抗体阳性。2.影像学检查：胸部CT：双肺纹理略增粗，未见明显实变影；心脏彩超：心内结构及功能未见明显异常；腹部彩超：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。3.特殊检查：肌电图：双侧三角肌、gu四头肌可见纤颤电位、正锐波，运动单位电位时限缩短、波幅降低，募集电位呈病理干扰相，提示肌源性损害；吞咽造影检查：患者取站立位，口服76%泛影葡胺稀释液10ml及糊状造影剂5ml，造影显示：吞咽启动延迟约1.5秒，舌肌运动减弱，食物在口腔内滞留时间延长，会厌谷、梨状窝可见造影剂残留，未见明显造影剂误入气管，但吞咽后存在咽部残留，洼田饮水试验分级为Ⅲ级。（六）吞咽功能评估总结结合患者临床表现及吞咽造影检查结果，患者吞咽功能障碍主要表现为：吞咽启动延迟、口腔期及咽期吞咽功能受损，存在食物滞留及误吸风险（洼田饮水试验Ⅲ级），目前进食固体食物困难，饮水偶有呛咳，已出现体重下降及营养不良倾向。二、护理计划与目标（一）护理问题1.吞咽功能障碍：与多发性肌炎导致咽喉部肌肉无力有关。2.营养失调：低于机体需要量与吞咽困难导致进食减少、能量摄入不足有关。3.有误吸的风险：与吞咽功能障碍、食物滞留有关。4.躯体活动障碍：与四肢肌肉无力有关。5.焦虑：与疾病x、吞咽困难影响生活质量有关。（二）护理目标1.患者吞咽功能逐渐改善，洼田饮水试验分级提升至Ⅰ-Ⅱ级，能够安全进食软食或半流质饮食，无呛咳发生。2.患者营养状况得到改善，体重逐渐恢复至发病前水平，BMI维持在18.5-23.9kg/m²，实验室检查提示营养指标（如白蛋白、血红蛋白）正常。3.患者误吸风险降低，住院期间无吸入性肺炎、窒息等并发症发生。4.患者四肢肌力逐渐增强，能够完成日常生活活动（如穿衣、洗漱、行走），活动耐力提高。5.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗及护理。（三）护理措施计划1.吞咽功能障碍护理：（1）饮食护理：根据洼田饮水试验分级及吞咽造影结果，给予个体化饮食指导，初期给予稠厚流质或糊状食物，逐渐过渡至软食；（2）吞咽功能训练：包括口腔运动训练、空吞咽训练、冰刺激训练、声门上吞咽训练等；（3）进食指导：指导患者采取正确的进食体位、控制进食速度及量。2.营养支持护理：（1）评估患者营养状况，监测体重、BMI及实验室营养指标；（2）根据患者吞咽能力及营养需求，制定合理的饮食计划，保证能量及蛋白质摄入；（3）必要时遵医嘱给予肠内营养支持。3.误吸预防护理：（1）进食前评估患者吞咽功能及意识状态；（2）指导患者正确进食，避免在情绪激动、疲劳时进食；（3）进食后协助患者清洁口腔，采取坐位或半坐卧位30-60分钟；（4）密切观察患者有无误吸迹象，如呛咳、呼吸困难、肺部湿啰音等。4.躯体活动障碍护理：（1）评估患者肌力情况，制定个性化康复训练计划；（2）协助患者进行四肢关节被动及主动训练，维持关节活动度，增强肌力；（3）提供安全的活动环境，防止跌倒。5.心理护理：（1）与患者沟通交流，了解其焦虑原因及程度；（2）向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗及护理方案，增强其治疗信心；（3）鼓励患者表达内心感受，给予心理支持。三、护理过程与干预措施（一）入院当天护理干预1.吞咽功能再评估：再次进行洼田饮水试验，患者口服30ml温水，出现2次呛咳，分级仍为Ⅲ级。同时评估患者口腔卫生情况，口腔黏膜完整，无异味。2.饮食干预：立即给予稠厚流质饮食（如米糊、藕粉），避免给予固体食物及稀薄液体。指导患者采取坐位进食，进食时头部稍前倾，每口食物量约5-10ml，进食速度缓慢，每口进食后嘱患者反复吞咽2-3次，确保食物完全进入食道。3.误吸预防：进食前协助患者清理口腔，进食过程中密切观察有无呛咳、呼吸急促等误吸迹象。进食后协助患者漱口，保持口腔清洁，并采取坐位休息30分钟，避免立即平卧。4.病情监测：监测患者生命体征，听诊肺部呼吸音，未闻及明显湿啰音。遵医嘱完善各项检查，如肌酶谱、吞咽造影等。5.心理干预：与患者及家属进行沟通，详细讲解疾病的病因、发展过程、治疗方案及吞咽功能障碍的护理要点，缓解患者因吞咽困难产生的焦虑情绪，鼓励患者积极配合治疗。（二）入院第2-7天护理干预1.吞咽功能训练：（1）口腔运动训练：每日3次，每次15-20分钟。包括鼓腮训练（鼓腮坚持5秒，放松，重复10次）、舌头运动训练（舌头伸出、缩回、左右移动、上下抬举，每个动作重复10次）、张闭口训练（缓慢张口至最大，闭口，重复10次）；（2）冰刺激训练：用冰棉签蘸生理盐水刺激患者咽喉部及舌根部，每次刺激3-5秒，重复5-8次，每日2次，以促进吞咽反射的恢复；（3）空吞咽训练：患者取坐位，反复进行空吞咽动作，每次10-15次，每日3次；（4）声门上吞咽训练：指导患者深吸气后屏气，然后吞咽，吞咽后立即咳嗽，每日2次，每次10组。2.饮食调整：根据患者吞咽训练情况，第4天评估患者吞咽功能，洼田饮水试验分级提升至Ⅱ级（口服30ml温水呛咳1次）。将饮食调整为半流质饮食，如粥、烂面条、蛋羹等，仍采取坐位进食，每口食物量增加至10-15ml，进食速度适当加快。3.营养监测与支持：每日监测患者体重，入院第7天体重为51.5kg，较入院时增加0.5kg。监测白蛋白为38g/L（正常参考值35-50g/L），血红蛋白118g/L，营养指标略有改善。指导患者每日进食5-6餐，保证每日能量摄入约1800kcal，蛋白质摄入约60g。4.躯体活动训练：根据患者肌力情况，制定康复训练计划。每日协助患者进行四肢被动训练2次，每次20分钟，包括肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节、踝关节的屈伸及旋转运动；指导患者进行主动训练，如双手握力训练（使用握力球，每次10分钟，每日2次）、直腿抬高训练（每次抬高至30°，坚持5秒，重复10次，每日2次）。5.病情观察：密切观察患者有无呛咳、呼吸困难等误吸迹象，每日听诊肺部呼吸音，未闻及湿啰音。监测肌酶谱变化，入院第7天CK降至980U/L，CK-MB降至22U/L，LDH降至280U/L，肌酶水平逐渐下降。（三）入院第8-14天护理干预1.吞咽功能训练强化：在原有训练基础上，增加吞咽电刺激治疗，使用吞咽功能障碍理疗仪，将电极片贴于患者咽喉部两侧，选择合适的频率和强度，每次治疗20分钟，每日1次。同时继续进行口腔运动训练、空吞咽训练等，训练时间增加至每日4次，每次20分钟。2.饮食进一步调整：入院第10天再次评估吞咽功能，洼田饮水试验分级提升至Ⅰ级（口服30ml温水无呛咳）。将饮食调整为软食，如软米饭、煮软的蔬菜、鱼肉等。指导患者进食时可采取正常坐位，每口食物量约15-20ml，进食速度恢复正常，但仍需注意细嚼慢咽。3.营养状况改善：入院第14天患者体重增至53kg，较入院时增加2kg，BMI为20.2kg/m²，达到正常范围。白蛋白39g/L，血红蛋白120g/L，营养指标基本正常。患者食欲明显改善，每日进食3次正餐，2次加餐，能够自主完成进食过程。4.躯体活动能力提升：患者四肢肌力较前增强，双上肢近端肌力4级，远端肌力5级；双下肢近端肌力3级，远端肌力4级。指导患者进行更主动的康复训练，如床边站立训练（每次站立5-10分钟，每日2次）、行走训练（在护士协助下使用助行器行走，每次行走10-15米，每日2次）。5.心理状态调整：患者吞咽功能明显改善，能够正常进食软食，体重增加，焦虑情绪得到显著缓解。与患者沟通时，患者表示对疾病治疗充满信心，能够积极配合各项训练及护理措施。（四）入院第15-21天护理干预1.吞咽功能巩固训练：继续进行吞咽功能训练，减少吞咽电刺激治疗频率至每两日1次，口腔运动训练、空吞咽训练等每日2次，每次20分钟，以巩固吞咽功能改善效果。2.饮食过渡与指导：患者吞咽功能稳定在Ⅰ级，饮食过渡至普通饮食，但仍需避免进食过于干硬、黏性大的食物。指导患者注意饮食均衡，多摄入富含蛋白质、维生素的食物，如瘦肉、鸡蛋、新鲜蔬菜、水果等。3.康复训练加强：患者双下肢肌力进一步增强至3+级，能够独立在床边站立15-20分钟，借助助行器行走30-40米。增加康复训练强度，如上下楼梯训练（从低楼层开始，每次上下2-3层，每日1次）、蹲起训练（每次5-8次，每日2次）。4.出院准备与健康指导：（1）饮食指导：告知患者出院后仍需注意饮食安全，避免进食过快、过急，避免在疲劳、情绪不佳时进食，进食后不宜立即平卧；（2）吞咽功能训练指导：教会患者及家属在家中进行简单的吞咽功能训练方法，如口腔运动训练、空吞咽训练，每日坚持训练；（3）康复训练指导：指导患者坚持进行四肢肌力训练，逐渐增加活动量，避免过度劳累；（4）用药指导：告知患者遵医嘱服用泼尼松，不可自行增减剂量或停药，定期复查肌酶谱、肝肾功能等；（5）复诊指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月到医院复诊，如出现吞咽困难加重、四肢无力明显、呼吸困难等症状，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个体化护理方案制定：根据患者吞咽造影检查结果及洼田饮水试验分级，制定了循序渐进的饮食计划和吞咽功能训练方案，从稠厚流质饮食逐渐过渡至普通饮食，训练方法从基础的口腔运动训练逐渐增加吞咽电刺激治疗，确保了护理措施的针对性和有效性。2.多学科协作配合：在护理过程中，积极与医生、康复师、营养师沟通协作。医生根据患者病情调整治疗方案，康复师指导吞咽功能训练和躯体康复训练方法，营养师根据患者营养状况制定饮食计划，形成了多学科共同管理患者的模式，促进了患者吞咽功能和肌力的恢复。3.密切病情观察与及时干预：护理过程中密切观察患者吞咽功能、营养状况、肌力变化及有无并发症迹象，发现问题及时调整护理措施。如患者入院时吞咽功能为Ⅲ级，及时给予稠厚流质饮食，避免了误吸的发生；在吞咽功能改善后，及时调整饮食种类和训练方案，促进了患者的康复进程。4.心理护理贯穿全程：针对患者因吞咽困难产生的焦虑情绪，护理人员从入院开始就与患者及家属进行充分沟通，讲解疾病知识和护理方案，鼓励患者表达内心感受，给予心理支持，增强了患者治疗的信心，使其能够积极配合护理工作。（二）护理不足1.吞咽功能训练的*局限性：在护理过程中，虽然采用了多种吞咽功能训练方法，但训练效果仍有提升空间。例如，对于患者咽期吞咽功能的训练方法相对单一，缺乏更具针对性的训练手段，可能影响了吞咽功能恢复的速度。2.患者出院后的延续性护理不足：虽然在出院时给予了患者详细的健康指导，但缺乏出院后的跟踪随访机制，无法及时了解患者在家中吞咽功能训练的执行情况、饮食安全情况及病情变化，不利于患者吞咽功能的长期巩固和病情的稳定。3.护理人员专业知识和技能有待提升：多发性肌炎合并吞咽功能障碍的护理需要护理人员具备丰富的专科知识和专业的吞咽功能评估、训练技能。在护理过程中，发现部分护理人员对吞咽造影检查结果的解读能力不足，对一些先进的吞咽功能训练