耳硬化症镫骨手术的护理个案

耳硬化症镫骨手术的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，42岁，教师职业，因“双侧耳闷伴听力进行性下降5年，加重1年”入院。患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。家族中无类似耳硬化症病史。入院时神志清楚，精神状态良好，饮食睡眠正常，二便通畅。（二）主诉与现病史患者5年前无明显诱因出现双侧耳闷，伴听力下降，起初未予重视，自觉听力下降缓慢x。近1年自觉听力下降明显加重，日常与人交流时需对方提高音量，电hua沟通时需将手机音量调至最大，且出现耳鸣症状，呈持续性低调嗡嗡声，夜间明显，影响睡眠质量。曾在外院就诊，行纯音测听提示“双侧传导性听力损失”，给予药物治疗（具体不详）后症状无明显改善。为求进一步诊治，来我院耳鼻喉科就诊，门诊以“双侧耳硬化症”收入院，拟行右侧镫骨撼动术+人工镫骨植入术。（三）既往史与个人史既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒不良嗜好，规律作息，适当运动。月经规律，末次月经为入院前1周，经量及经期无异常。（四）身体评估1.全身评估：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高162-，体重58kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉科专科检查见下文。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。2.专科评估：外耳：双侧耳廓无畸形，外耳道皮肤光滑，无红肿、溢液及耵聍栓塞。中耳：双侧鼓膜完整，标志清晰，右侧鼓膜后上象限可见Schwartze征（鼓膜后上象限透红区），左侧鼓膜未见明显异常。听力检查：纯音测听示右侧气骨导差45dBHL，骨导听阈正常；左侧气骨导差30dBHL，骨导听阈正常。声导抗检查示双侧鼓室图为A型，镫骨肌反射消失。耳镜检查：双侧外耳道通畅，鼓膜完整，右侧鼓膜活动度稍差。（五）辅助检查1.纯音测听：右侧气导听阈：250Hz55dBHL，500Hz50dBHL，1000Hz45dBHL，2000Hz40dBHL，4000Hz35dBHL；骨导听阈：250Hz10dBHL，500Hz5dBHL，1000Hz5dBHL，2000Hz10dBHL，4000Hz10dBHL；气骨导差最大达45dBHL。左侧气导听阈：250Hz40dBHL，500Hz35dBHL，1000Hz30dBHL，2000Hz25dBHL，4000Hz20dBHL；骨导听阈：250Hz10dBHL，500Hz5dBHL，1000Hz5dBHL，2000Hz5dBHL，4000Hz10dBHL；气骨导差最大达30dBHL。2.声导抗检查：双侧鼓室压力均为0daPa，静态声顺值右侧0.8-³，左侧0.9-³，双侧镫骨肌反射均未引出。3.高分辨率颞骨CT：双侧中耳乳突气化良好，右侧镫骨底板增厚，骨质密度增高，提示耳硬化症改变；左侧镫骨底板未见明显增厚，中耳内未见明显异常密度影，听小骨链结构完整。4.实验室检查：血常规：白细胞计数5.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。5.心电图：窦性心律，心率78次/分，心电图正常。6.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（六）心理社会评估患者为教师，因听力下降影响工作交流，担心手术效果及术后恢复情况，存在焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分为55分，属于轻度焦虑。患者家庭关系和睦，丈夫及子女对其关心支持，经济状况良好，能承担手术及治疗费用。患者对疾病相关知识了解较少，渴望获取耳硬化症及手术护理的相关信息。二、护理计划与目标（一）术前护理计划1.心理护理：针对患者的焦虑情绪，主动与患者沟通交流，向其介绍耳硬化症的病因、发病机制、手术治疗的必要性及安全性，展示同类手术成功案例，增强患者对手术的信心。指导患者运用深呼吸、听舒缓音乐等放松技巧缓解焦虑情绪，必要时遵医嘱给予抗焦虑药物。2.术前检查准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸部X线片、颞骨CT、纯音测听、声导抗检查等，确保检查结果及时回报医生，为手术方案制定提供依据。3.术前指导：（1）饮食指导：术前1天给予清淡易消化饮食，避免辛辣刺激性食物；术前8小时禁食、4小时禁饮，以防术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。（2）休息与活动指导：指导患者术前保证充足睡眠，避免熬夜；适当休息，避免剧烈运动，防止感冒。（3）用药指导：告知患者术前遵医嘱停用抗凝药物（如阿司匹林等），如有高血压、糖尿病等基础疾病，需严格遵医嘱控制血压、血糖，按时服用相关药物。（4）术区准备：术前1天剃除患侧耳周5-范围内毛发，清洁耳周皮肤，避免皮肤破损；术前用75%酒精消毒外耳道，防止术后感染。（5）体位训练：指导患者练习术中及术后所需体位，如仰卧位头偏向健侧，以适应手术操作及术后恢复。（二）术后护理计划1.病情观察：密切观察患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）变化，尤其是体温变化，警惕术后感染发生。观察患者耳部伤口有无渗血、渗液，伤口敷料是否整洁干燥。观察患者听力变化情况，术后定期复查纯音测听，了解听力恢复情况。观察患者有无头晕、恶心、呕吐、面瘫等并发症表现。2.体位护理：术后6小时内取平卧位，头偏向健侧，避免头部剧烈活动，防止人工镫骨移位。6小时后可适当抬高床头15°-30°，利于头部血液回流，减轻耳部肿胀。术后3天内避免剧烈转头、低头、弯腰等动作，睡觉时尽量采取健侧卧位。3.伤口护理：保持耳部伤口敷料清洁干燥，避免沾水，如有渗血、渗液及时更换敷料。遵医嘱给予抗生素滴耳液滴耳，指导患者正确滴耳方法，滴耳时头偏向健侧，患耳朝上，滴入药液后保持该体位5-10分钟，以利于药液吸收。4.饮食护理：术后6小时可给予温凉流质饮食，如米汤、牛奶等；术后1-2天逐渐过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等；术后3天可恢复普通饮食，但应避免辛辣刺激性、坚硬、油炸食物，戒烟戒酒，多食富含蛋白质、维生素的食物，促进伤口愈合。5.活动指导：术后1-2天卧床休息，可在床上进行轻微活动，如翻身、四肢活动；术后3-5天可下床适当活动，但应避免剧烈运动、重体力劳动及长时间低头、弯腰动作；术后1周可逐渐恢复日常活动，但仍需避免头部剧烈撞击。6.并发症观察与护理：（1）感染：密切观察体温变化及耳部伤口情况，如体温超过38.5℃，伤口出现红肿、疼痛加剧、脓性渗液等，应及时报告医生，遵医嘱给予抗生素治疗。（2）人工镫骨移位：观察患者听力变化，如出现听力突然下降、耳鸣加重等，应警惕人工镫骨移位，及时报告医生进行检查处理。指导患者避免头部剧烈活动、用力咳嗽、打喷嚏等，防止人工镫骨移位。（3）面瘫：观察患者面部表情肌活动情况，如出现口角歪斜、眼睑闭合不全、额纹消失等面瘫症状，应及时报告医生，遵医嘱给予营养神经药物治疗，并做好眼部护理，如佩戴眼罩、涂抹眼膏等，防止角膜损伤。（4）眩晕：观察患者有无眩晕症状，如出现眩晕、恶心、呕吐等，应指导患者卧床休息，避免突然改变体位，遵医嘱给予止晕药物治疗。7.出院指导：（1）伤口护理：出院后继续保持耳部清洁干燥，避免耳部进水，术后1个月内避免游泳、洗澡时耳道沾水。遵医嘱按时滴用抗生素滴耳液，定期复查伤口愈合情况。（2）饮食与休息：出院后保持清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。保证充足睡眠，避免熬夜，避免过度劳累。（3）活动指导：出院后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动、头部剧烈撞击及长时间低头、弯腰动作。3个月内避免乘坐飞机，以防气压变化影响手术效果。（4）听力保护：出院后避免长时间处于噪音环境中，避免佩戴耳机听高分贝音乐，注意听力保护。（5）用药指导：遵医嘱按时服用出院带药，不可自行停药或增减药量。如出现药物不良反应，及时就医。（6）复查指导：告知患者术后1周、1个月、3个月、6个月按时来院复查，复查项目包括纯音测听、声导抗检查、耳镜检查等，以便医生了解听力恢复情况及手术效果，及时发现并处理可能出现的问题。（三）护理目标1.术前患者焦虑情绪得到缓解，SAS评分降至50分以下。2.术前各项检查准备完善，患者及家属掌握术前相关注意事项。3.术后患者生命体征平稳，无发热、感染等并发症发生。4.术后患者耳部伤口愈合良好，无渗血、渗液，敷料整洁干燥。5.术后患者听力逐渐恢复，纯音测听气骨导差较术前明显缩小。6.术后患者无人工镫骨移位、面瘫、眩晕等并发症发生，或并发症得到及时有效处理。7.出院时患者及家属掌握术后护理及康复相关知识，能够正确进行自我护理。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预患者入院当日，责任护士热情接待，向其介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度，帮助患者尽快熟悉环境，消除陌生感。主动与患者沟通交流，了解其心理状态，发现患者因担心手术效果而存在轻度焦虑情绪。针对患者的焦虑情绪，责任护士向其详细讲解耳硬化症的疾病知识，包括病因、临床表现、治疗方法等，重点介绍镫骨手术的治疗原理、手术过程、手术成功率及术后恢复情况，并向患者展示了3例同类手术成功患者的案例资料（隐去隐私信息），患者听后焦虑情绪有所缓解。同时，指导患者进行深呼吸放松训练，每天早晚各1次，每次10-15分钟，并为患者提供舒缓的音乐播放列表，鼓励患者在休息时听音乐放松心情。入院第2天，协助患者完成各项术前检查。上午陪同患者前往检验科进行血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查，下午陪同患者进行心电图、胸部X线片检查，次日陪同患者到耳鼻喉科专科检查室完成颞骨CT、纯音测听、声导抗检查。检查过程中，耐心解答患者提出的疑问，给予患者心理支持，确保各项检查顺利完成。检查结果回报后，及时将结果整理好交给主管医生，为手术方案制定提供依据。入院第3天，主管医生确定手术方案为“右侧镫骨撼动术+人工镫骨植入术”，定于入院第5天进行手术。责任护士向患者及家属进行术前指导，包括饮食、休息、用药、术区准备、体位训练等内容。向患者详细说明术前8小时禁食、4小时禁饮的重要性，防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。指导患者术前保证充足睡眠，避免熬夜，可适当进行散步等轻度活动，但避免剧烈运动，防止感冒。告知患者术前无需停用其他药物，如有特殊情况及时告知医生。术前1天，协助患者剃除右侧耳周5-范围内毛发，用温水清洁耳周皮肤，然后用75%酒精消毒外耳道及耳周皮肤，消毒过程中动作轻柔，避免损伤皮肤。指导患者练习仰卧位头偏向左侧（健侧）的体位，每天练习3-4次，每次保持30分钟，让患者逐渐适应手术及术后所需体位。术前1天下午，责任护士再次与患者沟通，评估其焦虑情绪缓解情况，患者表示对手术有了一定的了解，焦虑情绪明显减轻，SAS评分降至45分。同时，检查患者术前准备情况，确保各项准备工作落实到位。晚上，指导患者温水泡脚，促进睡眠，保证患者术前有良好的精神状态。（二）术后护理过程与干预1.术后当天：患者于上午9:00在全麻下行“右侧镫骨撼动术+人工镫骨植入术”，手术历时1.5小时，于10:30顺利返回病房。返回病房时，患者神志清楚，生命体征平稳，体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压125/85mmHg。右侧耳部敷料整洁干燥，无渗血、渗液。责任护士立即为患者连接心电监护仪，监测生命体征变化，每30分钟测量1次体温、脉搏、呼吸、血压，直至生命体征平稳。指导患者取平卧位，头偏向左侧（健侧），告知患者术后6小时内避免头部剧烈活动，防止人工镫骨移位。术后2小时，患者出现轻微头晕、恶心症状，无呕吐。责任护士立即告知医生，医生查看患者后认为是术后麻醉反应，遵医嘱给予患者静脉滴注维生素B6注射液100mg，同时指导患者深呼吸，放松心情，避免紧张。30分钟后，患者头晕、恶心症状缓解。术后6小时，患者生命体征平稳，体温36.7℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。遵医嘱给予患者温凉米汤50ml，患者无不适反应，随后逐渐增加进食量。术后当天下午及晚上，责任护士每1小时巡视患者1次，观察耳部伤口敷料有无渗血、渗液，患者听力有无明显变化，有无面瘫、眩晕等并发症表现。患者耳部伤口敷料保持整洁干燥，未出现渗血、渗液，无面瘫、眩晕等症状，听力较术前感觉有所改善。指导患者术后避免用力咳嗽、打喷嚏，如需要咳嗽、打喷嚏时用手轻按耳部，防止人工镫骨移位。2.术后1-3天：术后第1天，患者生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压118/78mmHg。右侧耳部伤口敷料仍整洁干燥，无渗血、渗液。患者诉耳部有轻微胀痛感，VAS疼痛评分3分，可忍受。责任护士遵医嘱给予患者口服布洛芬缓释胶囊0.3g，30分钟后患者疼痛症状缓解，VAS疼痛评分降至1分。指导患者进食半流质饮食，如小米粥、烂面条等，患者进食良好，无不适反应。术后第1天下午，遵医嘱为患者更换耳部伤口敷料，观察伤口愈合情况，伤口无红肿、渗液，愈合良好。给予0.5%左氧氟沙星滴耳液滴右耳，指导患者正确滴耳方法：头偏向左侧，右耳朝上，滴入药液3滴，保持该体位10分钟，然后用干净棉签轻轻擦去外溢药液。患者掌握了正确的滴耳方法。术后第2天，患者生命体征平稳，耳部胀痛感基本消失。指导患者适当抬高床头至30°，进行轻微的床上活动，如翻身、四肢伸展等，避免剧烈活动。患者可自行缓慢坐起、下床在病房内走动，但避免长时间站立及剧烈转身。术后第3天，患者一般情况良好，食欲正常，睡眠良好。复查纯音测听示右侧气骨导差降至15dBHL，听力较术前明显改善。患者及家属对手术效果满意。责任护士再次向患者强调术后避免头部剧烈活动、用力咳嗽、打喷嚏等注意事项，防止人工镫骨移位。3.术后4-7天：术后第4天，患者耳部伤口愈合良好，无红肿、渗液，遵医嘱继续给予抗生素滴耳液滴耳。指导患者逐渐恢复日常活动，但仍避免剧烈运动、重体力劳动及长时间低头、弯腰动作。患者可自行洗漱、进食，生活基本能够自理。术后第5天，患者无任何不适症状，生命体征平稳。责任护士向患者及家属进行出院指导，详细讲解出院后的伤口护理、饮食与休息、活动指导、听力保护、用药指导及复查指导等内容。为患者发放出院指导手册，将复查时间、联系x等重要信息写在手册上，方便患者查阅。患者及家属认真听取指导，并表示能够按照要求进行自我护理。术后第7天，患者办理出院手续。出院时，患者右侧耳部伤口已拆线，愈合良好，听力恢复满意，无任何并发症发生。责任护士再次叮嘱患者按时复查，如有不适及时就医。（三）出院后随访护理术后1周，患者按时来院复查。复查时，患者诉听力恢复良好，无耳闷、耳鸣等不适症状。耳镜检查示右侧鼓膜完整，标志清晰，人工镫骨位置正常，伤口愈合良好。纯音测听示右侧气骨导差降至10dBHL，听力恢复正常。责任护士询问患者出院后护理情况，患者表示能够按照出院指导进行自我护理，耳部未进水，饮食、休息良好，未进行剧烈运动。术后1个月，患者再次来院复查。复查结果显示听力保持稳定，右侧气骨导差维持在10dBHL左右，无任何并发症发生。患者已恢复正常工作和生活，对手术效果及护理服务非常满意。责任护士再次强调术后3个月内避免乘坐飞机，继续做好听力保护，按时进行后续复查。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者术前的焦虑情绪，责任护士不仅向患者讲解疾病知识和手术相关信息，还通过展示成功案例、指导放松技巧等方式，缓解患者的焦虑情绪，使患者以良好的心态迎接手术。术后及时与患者沟通，了解其感受，给予心理支持，促进患者术后康复。2.精细化病情观察：术后密切观察患者生命体征、伤口情况、听力变化及并发症表现，做到早发现、早报告、早处理。如术后患者出现轻微头晕、恶心症状，责任护士及时告知医生，并遵医嘱给予相应处理，使症状迅速缓解，防止了病情进一步加重。3.系统化健康指导：从术前到术后出院，责任护士对患者及家属进行了系统化的健康指导，包括饮食、休息、用药、术区准备、体位训练、伤口护理、活动指导、并发症预防、出院后护理等内容。指导过程中采用口头讲解、示范操作、发放手册等多种方式，确保患者及家属能够理解和掌握相关知识，提高了患者的自我护理能力。（二）存在的不足1.术后疼痛管理的精准度有待提高：术后患者出现耳部胀痛感时，虽然给予了口服止痛药