肺脓肿合并咳脓痰的护理个案

肺脓肿合并咳脓痰的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，52岁，因“反复咳嗽、咳脓痰2月余，加重伴发热5天”于2025年3月10日入院。患者既往有吸烟史30年，平均每日20支，未戒烟；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。入院时神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位。（二）主诉与现病史患者2月前无明显诱因出现咳嗽，咳黄色黏痰，量约50-80ml/日，痰液黏稠，伴有臭味，偶有痰中带血，无胸痛、呼吸困难。自行口服“阿莫西林”等药物治疗，症状无明显缓解。5天前上述症状加重，咳嗽频繁，咳大量黄绿色脓痰，量增至100-150ml/日，臭味明显加剧，同时出现发热，体温波动于38.5-39.2℃，无畏寒、寒战，无盗汗、乏力。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行胸部CT检查提示“右肺下叶背段肺脓肿，大小约4.5-×3.8-，内可见液平”，门诊以“肺脓肿”收入我科。（三）身体评估T：38.8℃，P：98次/分，R：22次/分，BP：125/80mmHg，SpO₂：93%（未吸氧状态）。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，右肺下叶叩诊呈浊音，听诊右肺下叶呼吸音减弱，可闻及大量湿啰音及散在哮鸣音，左肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025年3月10日门诊）：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞比例88.2%，淋巴细胞比例8.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.痰培养+药敏试验（2025年3月10日门诊）：结果回报为金黄色葡萄球菌生长，对万古霉素、利奈唑胺敏感，对青霉素、头孢曲松耐药。3.胸部CT（2025年3月10日门诊）：右肺下叶背段可见一类圆形低密度灶，大小约4.5-×3.8-，边界欠清，内可见液平，病灶周围可见斑片状模糊影，提示右肺下叶背段肺脓肿伴周围炎症。4.血气分析（2025年3月10日入院时）：pH7.38，PaO₂82mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻23mmol/L，BE-1.2mmol/L。5.肝肾功能、电解质（2025年3月10日入院时）：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.8μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L，钾3.5mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。6.凝血功能（2025年3月10日入院时）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L。（五）入院诊断1.右肺下叶肺脓肿合并感染（金黄色葡萄球菌）2.慢性支气管炎？（吸烟史30年，长期咳嗽病史）二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与肺脓肿合并细菌感染有关2.清理呼吸道无效与脓痰黏稠、量多，咳嗽无力有关3.气体交换受损与肺脓肿导致肺组织破坏，通气/血流比例失调有关4.营养失调：低于机体需要量与长期咳嗽、发热消耗增加，进食减少有关5.焦虑与疾病迁延不愈，担心预后有关6.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、发热出汗多有关7.有电解质紊乱的风险与发热、大量出汗、进食少有关（二）护理目标1.患者体温在3天内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。2.患者能有效咳嗽咳痰，脓痰量逐渐减少，由每日100-150ml减至每日少于30ml，痰液黏稠度降低，肺部湿啰音及哮鸣音明显减少或消失。3.患者呼吸平稳，SpO₂维持在95%以上，血气分析指标恢复正常。4.患者营养状况改善，体重在2周内增加1-2kg，血清白蛋白水平恢复正常（35g/L以上）。5.患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗和护理，对疾病预后有信心。6.患者皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。7.患者电解质水平维持在正常范围，无低钾、低钠等电解质紊乱表现。（三）护理措施计划针对以上护理诊断和目标，制定详细的护理措施计划，包括病情观察、用药护理、呼吸道护理、营养支持、心理护理、皮肤护理及健康教育等方面。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测入院后给予患者持续心电监护，密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂等生命体征，每2小时测量1次体温，体温超过38.5℃时每1小时测量1次，并记录于体温单上。观察患者咳嗽、咳痰的性质、颜色、量及气味，准确记录24小时痰量。观察患者意识状态、面色、呼吸节律及深度变化，若出现呼吸困难加重、意识改变等情况，及时报告医生。每日复查血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标，定期复查胸部CT，观察肺脓肿病灶变化及炎症吸收情况。监测肝肾功能、电解质变化，及时发现药物不良反应及电解质紊乱。例如，3月11日患者体温仍波动在38.2-38.9℃，咳黄绿色脓痰约120ml，遵医嘱给予物理降温（温水擦浴）及药物降温（布洛芬混悬液10ml口服），30分钟后复测体温降至37.8℃。3月13日患者体温降至37.0℃，脓痰量减少至80ml，颜色较前变淡，血常规示白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，炎症指标较前下降。（二）用药护理根据痰培养及药敏试验结果，医生给予患者万古霉素0.5g静脉滴注，每6小时1次抗感染治疗。护理人员严格按照医嘱配制药物，万古霉素需用生理盐水稀释后缓慢静脉滴注，滴注时间不少于1小时，避免因滴注过快引起红人综合征。用药前向患者及家属解释药物的作用、用法、疗程及可能的不良反应，如皮疹、恶心、呕吐、肾毒性、耳毒性等。用药过程中密切观察患者有无不良反应，定期监测肾功能、听力情况。同时，患者咳脓痰黏稠，遵医嘱给予氨溴索注射液30mg静脉滴注，每日2次化痰治疗；给予沙丁胺醇气雾剂吸入，每日3次缓解气道痉挛。护理人员指导患者正确使用气雾剂，先摇匀药液，缓慢呼气至不能再呼，然后将喷头放入口中，双唇含紧喷头，深吸气的同时按压喷头，使药液随气流进入气道，吸气后屏气5-10秒，然后缓慢呼气，重复2-3次。3月15日患者在输注万古霉素过程中出现面部潮红、瘙痒，考虑为轻度红人综合征，立即减慢滴注速度，给予地塞米松5mg静脉推注，30分钟后症状缓解。告知患者及家属下次输注时会适当延长滴注时间，避免再次出现不良反应。（三）呼吸道护理1.体位引流：根据胸部CT提示右肺下叶背段肺脓肿，指导患者采取右侧卧位，头低脚高（床尾抬高30-），每日2-3次，每次15-20分钟。引流前给予患者超声雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索15mg），每日3次，每次15-20分钟，以稀释痰液。引流过程中协助患者轻拍背部，自下而上、由外向内轻轻拍打，力度适中，促进痰液排出。引流后协助患者漱口，保持口腔清洁。2.有效咳嗽咳痰指导：指导患者取坐位或半坐卧位，双脚着地，身体稍前倾，双手环抱胸部或腹部，深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，使痰液从深部咳出。对于咳嗽无力的患者，可采用机械辅助排痰，使用振动排痰仪，每日2次，每次10-15分钟，促进痰液松动排出。3.氧疗护理：患者入院时SpO₂93%，给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，维持SpO₂在95%以上。密切观察氧疗效果，根据SpO₂调整氧流量。告知患者及家属氧疗的重要性，不可自行调节氧流量或停止吸氧。经过上述呼吸道护理措施，3月16日患者脓痰量减少至50ml，痰液黏稠度降低，可自行有效咳嗽咳痰，肺部湿啰音较前明显减少。3月20日脓痰量进一步减少至25ml，肺部湿啰音基本消失。（四）营养支持护理患者长期咳嗽、发热，消耗增加，且进食减少，存在营养失调风险。护理人员评估患者营养状况，制定个性化营养支持计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。每日保证热量摄入约2500-3000kcal，蛋白质摄入1.5-2.0g/kg体重。为提高患者食欲，创造良好的进食环境，进食前协助患者漱口，清除口腔异味。根据患者口味调整食物种类和烹饪方式，少食多餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物。对于进食困难的患者，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素）口服或鼻饲。定期监测患者体重、血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养支持效果。3月10日患者体重62kg，血清白蛋白32g/L。经过营养支持护理，3月24日患者体重增至63.5kg，血清白蛋白36g/L，营养状况明显改善。（五）心理护理患者因疾病迁延不愈，咳大量脓痰伴有臭味，担心疾病预后及影响他人，出现焦虑情绪。护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予心理支持和安慰。向患者及家属详细讲解肺脓肿的病因、治疗方案、护理措施及预后，让患者了解疾病的可治性，增强治疗信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。为患者提供安静、舒适的休养环境，减少不良刺激。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。定期与患者沟通，了解其心理状态变化，及时调整心理护理措施。通过心理护理，患者焦虑情绪逐渐缓解，3月18日患者能主动与医护人员交流病情，积极配合治疗和护理。（六）皮肤护理患者发热时出汗较多，且因咳嗽乏力可能卧床时间较长，有皮肤完整性受损的风险。护理人员保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴1-2次，及时更换汗湿的衣物和床单被套。协助患者定时翻身，每2小时翻身1次，避免*局部皮肤长期受压。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。按摩骨隆突部位，如骶尾部、肩胛部、足跟部等，促进*局部血液循环。使用气垫床，减轻*局部压力。整个住院期间，患者皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。（七）电解质监测与护理密切监测患者电解质变化，每日复查电解质，观察患者有无乏力、心律失常、腹胀等电解质紊乱表现。鼓励患者多饮水，每日饮水量约1500-2000ml，以补充水分和电解质。对于进食少、出汗多的患者，遵医嘱给予口服补液盐或静脉补充电解质。3月12日患者电解质示钾3.3mmol/L，遵医嘱给予氯化钾缓释片1g口服，每日3次，3月14日复查电解质钾3.6mmol/L，恢复正常。住院期间患者电解质水平维持在正常范围，无电解质紊乱表现。（八）健康教育1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解肺脓肿的病因、临床表现、治疗过程及预后，告知患者坚持足疗程抗感染治疗的重要性，不可自行停药或调整药物剂量，以免病情反复或产生耐药性。2.呼吸道管理指导：指导患者掌握有效咳嗽咳痰、体位引流、雾化吸入的方法，出院后继续坚持体位引流和有效咳嗽，促进痰液排出。告知患者注意保暖，避免受凉，预防呼吸道感染。3.饮食指导：指导患者出院后继续保持高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免吸烟、饮酒，避免辛辣、油腻、刺激性食物。4.用药指导：告知患者出院后所用药物的名称、用法、剂量、疗程及不良反应，指导患者按时服药，定期复查肝肾功能。5.定期复查指导：告知患者出院后1个月、3个月复查胸部CT，观察肺脓肿病灶吸收情况，如有咳嗽、咳痰加重、发热等不适，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.呼吸道护理措施到位：针对患者脓痰黏稠、量多的特点，采用体位引流、超声雾化吸入、有效咳嗽咳痰指导相结合的方法，促进痰液排出，改善肺部通气功能。通过准确评估肺脓肿部位，选择合适的体位引流姿势，提高了引流效果，患者脓痰量逐渐减少，肺部湿啰音消失。2.用药护理细致：在使用万古霉素过程中，严格遵守用药规范，控制滴注速度，密切观察不良反应，及时发现并处理了轻度红人综合征，保证了用药安全。同时，指导患者正确使用气雾剂，确保药物疗效。3.营养支持及时有效：通过评估患者营养状况，制定个性化营养支持计划，给予高热量、高蛋白饮食，并根据患者进食情况调整饮食方案，患者营养状况得到明显改善，为疾病恢复提供了有力支持。（二）护理不足1.体位引流的依从性有待提高：患者在体位引流过程中，因头低脚高体位不适，出现头晕、恶心等症状，导致部分引流次数未能完成。护理人员未能及时根据患者反应调整引流姿势或采取相应的缓解措施，影响了引流效果。2.健康教育的深度和广度不够：在健康教育过程中，主要侧重于疾病知识、用药指导和饮食指导，对患者出院后的长期康复管理，如戒烟的具体方法、如何预防呼吸道感染的细节等方面讲解不够深入，患者及家属对部分健康知识的掌握程度有待提高。3.多学科协作不足：在患者治疗护理过程中，主要与医生沟通协作，与营养师、康复师等其他学科人员的沟通协作较少，未能充分发挥多学科团队的优势，为患者提供更全面的护理服务。（三）改进措施1.优化体位引流方案：在进行体位引流前，充分评估患者的耐受程度，对于体位不适的患者，可适当调整引流姿势，如先采取半坐卧位适应一段时间后再改为头低脚高体位，或缩短每次引流时间，增加引流次数。引流过程中密切观察患者反应，如出现头晕、恶心等症状，立即停止引流，协助患者取舒适体位，必要时给予对症处理。同时，向患者及家属解释体位引流的重要性，提高患者的依从性。2.深化健康教育内容：制定更详细的健康教育计划，增加健康教育的深度和广度。对于戒烟指导，可采用行为干预、心理支持等方法，帮助患者制定戒烟计划，提供戒烟资源；对于预防呼吸道感染，详细讲解注意保暖、勤洗手、避免去人群密集场所等细节。采用多种健康教育