风湿热合并关节炎的护理个案

风湿热合并关节炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，38岁，汉族，无业，因“多关节肿痛伴发热10天，加重3天”于2025年8月15日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。平素生活规律，育有1子，家庭关系和睦，丈夫在外务工，主要由母亲照顾。（二）主诉与现病史患者10天前无明显诱因出现双侧膝关节、踝关节肿痛，呈对称性，伴活动受限，夜间疼痛明显，影响睡眠。同时出现发热，体温波动于37.8-38.5℃之间，以午后及夜间发热为主，无寒战、盗汗。自行口服“布洛芬缓释胶囊”后，疼痛及发热症状可暂时缓解，但停药后症状反复。3天前上述关节肿痛加重，累及双侧腕关节、肘关节，同时出现乏力、食欲减退，遂至我院门诊就诊。门诊查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.2%；血沉（ESR）85mm/h；C反应蛋白（CRP）62mg/L；抗链球菌溶血素“O”（ASO）1200IU/ml。为进一步诊治，门诊以“风湿热？关节炎”收入我科。入院时患者神志清楚，精神萎靡，面色略苍白。体温38.3℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。双侧腕关节、肘关节、膝关节、踝关节均有不同程度肿胀、压痛，皮温升高，膝关节活动范围受限，最大屈曲度约60°。无皮疹、皮下结节，无胸闷、气促、心悸等不适。（三）既往史与个人史既往无风湿性疾病病史，否认结核、肝炎等传染病史。1个月前曾有“急性扁桃体炎”病史，当时咽痛明显，自行口服“阿莫西林”5天后症状缓解。个人史无特殊，无烟酒嗜好，月经规律，末次月经2025年8月1日。家族中无风湿性疾病遗传史。（四）身体评估1.一般状况：体温38.3℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，体重55kg，身高160-，BMI21.5kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等，呈急性病容，自动体位，查体合作。2.皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，无皮下结节，弹性可。巩膜无黄染，结膜略苍白，口唇无发绀，咽部轻度充血，双侧扁桃体无肿大。3.淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。4.头部及其器官：头颅无畸形，毛发分布均匀，眼睑无水肿，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。5.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。6.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。7.腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。8.脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形及压痛。双侧腕关节、肘关节、膝关节、踝关节肿胀，皮温升高，压痛（+），膝关节浮髌试验（-）。双侧膝关节活动受限，最大屈曲度约60°，其余关节活动度尚可。双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。9.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-08-15门诊）：白细胞计数12.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比78.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比18.5%（参考值20-40%），血红蛋白115g/L（参考值110-150g/L），血小板计数255×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。血沉（ESR，2025-08-15门诊）：85mm/h（参考值女性0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP，2025-08-15门诊）：62mg/L（参考值0-10mg/L）。抗链球菌溶血素“O”（ASO，2025-08-15门诊）：1200IU/ml（参考值0-240IU/ml）。类风湿因子（RF，2025-08-15门诊）：15IU/ml（参考值0-30IU/ml）。抗环瓜氨酸肽抗体（CCP，2025-08-15门诊）：阴性（参考值阴性）。肝功能（2025-08-15入院）：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）28U/L（参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）12.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L）。肾功能（2025-08-15入院）：血肌酐（Scr）65μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）4.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）。电解质（2025-08-15入院）：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（参考值96-108mmol/L）。心肌酶谱（2025-08-15入院）：肌酸激酶（CK）85U/L（参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L（参考值0-24U/L），乳酸脱氢酶（LDH）185U/L（参考值120-250U/L）。2.影像学检查：膝关节X线片（2025-08-15门诊）：双侧膝关节间隙正常，关节面光滑，关节周围软组织轻度肿胀，未见骨质破坏及增生。胸部X线片（2025-08-15入院）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。心电图（2025-08-15入院）：窦性心律，心率92次/分，大致正常心电图。3.其他检查：心脏彩超（2025-08-16）：各房室内径正常，室壁厚度及运动幅度正常，各瓣膜形态、结构及活动未见异常，心包腔无积液，心功能未见异常（EF值65%）。（六）护理评估1.生理评估：患者存在多关节肿痛、发热，活动受限，食欲减退，睡眠质量差。实验室检查提示炎症指标升高，ASO显著升高，提示近期有链球菌感染史，结合关节症状，符合风湿热合并关节炎的临床表现。目前无明显心脏受累迹象，但需密切监测。2.心理评估：患者因关节疼痛、活动受限及对疾病的不了解，出现焦虑情绪，担心疾病预后及影响日常生活和照顾孩子。精神萎靡，情绪低落，主动沟通意愿不强。3.社会评估：患者家庭经济条件一般，丈夫在外务工，主要由母亲照顾，家庭支持系统尚可。但患者对风湿热的疾病知识缺乏，出院后自我护理能力有待提高。二、护理计划与目标（一）护理诊断疼痛：与风湿热引起的关节炎症反应有关。体温过高：与链球菌感染引发的炎症反应有关。躯体活动障碍：与关节肿痛、活动受限有关。焦虑：与疾病带来的不适、对预后不确定有关。知识缺乏：与对风湿热的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。潜在并发症：心脏炎、心力衰竭、关节畸形等。（二）护理目标患者关节疼痛评分降至3分以下（采用NRS评分法），肿胀减轻，关节活动度改善。患者体温恢复至正常范围（36.3-37.2℃），发热症状得到控制。患者能够独立完成日常活动，如进食、洗漱、穿衣等，关节活动受限情况明显改善。患者焦虑情绪缓解，能够主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。患者及家属掌握风湿热的病因、治疗方案、护理要点及预防措施。患者住院期间无心脏炎、心力衰竭等并发症发生，或并发症得到及时发现和处理。（三）护理措施框架针对上述护理诊断和目标，制定以下护理措施框架：疼痛护理：密切评估疼痛程度，采取体位护理、物理降温、药物止痛等措施。体温护理：监测体温变化，实施物理降温和药物降温，补充水分和营养。躯体活动护理：指导患者保持舒适体位，进行关节保护，制定循序渐进的功能锻炼计划。心理护理：加强与患者沟通，给予心理支持，缓解焦虑情绪。健康教育：制定个性化的健康教育计划，向患者及家属讲解疾病相关知识。并发症预防与护理：密切监测病情变化，特别是心脏情况，及时发现并处理并发症。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），每日早中晚及睡前评估患者关节疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。入院时患者双侧膝关节疼痛评分为7分，腕关节、肘关节疼痛评分为6分。2.体位护理：协助患者采取舒适体位，避免关节受压。在膝关节下方垫软枕，使膝关节保持轻度屈曲位（约15-30°），减轻关节张力；腕关节保持中立位，避免过度屈曲或伸展。定时协助患者翻身，每2小时一次，防止*局部皮肤受压。3.物理干预：在炎症急性期（入院前3天），给予双侧关节冷敷，每次15-20分钟，每日3次，以减轻关节肿胀和疼痛。3天后炎症有所控制，改为温热敷，使用热水袋或热毛巾，温度控制在40-45℃，每次20-30分钟，每日2次，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛。热敷时密切观察皮肤情况，防止烫伤。4.药物护理：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（NSAIDs）布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次。用药前向患者讲解药物的作用、用法、剂量及可能的不良反应，如胃肠道不适、头晕等。观察用药后疼痛缓解情况及不良反应，患者用药后1小时左右疼痛评分可降至4-5分，未出现明显胃肠道不适。同时，遵医嘱给予青霉素钠400万U静脉滴注，每8小时一次，以清除链球菌感染灶，从根本上控制炎症。用药前严格执行皮试，皮试阴性后方可使用，输液过程中密切观察有无过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等。5.生活协助：由于患者关节疼痛、活动受限，协助其完成进食、洗漱、穿衣等日常生活活动。提供便器，协助床上排便，避免患者因活动不便加重疼痛。经过上述护理措施，入院第5天，患者关节疼痛评分降至3分以下，膝关节肿胀明显减轻，活动度改善，最大屈曲度可达90°。（二）体温护理1.体温监测：每4小时测量一次体温，记录体温变化趋势。入院当天体温波动于38.0-38.5℃之间，入院第2天体温最高达38.7℃，之后逐渐下降。2.物理降温：当体温超过38.5℃时，给予温水擦浴，擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处，每次擦拭时间15-20分钟。擦浴时注意保暖，避免受凉。同时，保持室内通风，室温控制在22-24℃，湿度50-60%。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进散热和毒素排出。3.药物降温：当物理降温效果不佳，体温持续超过38.5℃时，遵医嘱给予对乙酰氨基酚片0.5g口服。用药后30分钟-1小时监测体温变化，观察降温效果。患者入院第2天下午体温达38.7℃，给予对乙酰氨基酚片口服后1小时，体温降至37.8℃。4.营养支持：发热时患者能量消耗增加，食欲减退，给予高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质饮食，如米粥、鸡蛋羹、鱼汤等。少量多餐，避免辛辣、油腻食物。每日评估患者进食情况，保证营养摄入。经过护理，入院第4天患者体温恢复至正常范围，之后持续稳定在36.5-37.0℃之间。（三）躯体活动障碍护理1.体位指导：告知患者保持正确体位的重要性，避免关节长时间处于屈曲位，防止关节挛缩。在卧床休息时，可适当抬高患肢，促进静脉回流，减轻肿胀。2.关节保护：指导患者在日常活动中注意保护关节，避免过度负重和剧烈运动。例如，上下床时使用扶手，避免直接弯腰拾物，可借助工具或先蹲下再站起。选择宽松、柔软的衣物和舒适的鞋子，减少关节摩擦。3.功能锻炼计划：根据患者关节恢复情况，制定循序渐进的功能锻炼计划：入院第1-3天（炎症急性期）：以卧床休息为主，进行被动关节活动，如协助患者进行腕关节、肘关节、膝关节的屈伸运动，每个关节每次活动10-15次，每日2次，活动幅度以患者耐受为宜，避免引起疼痛。入院第4-7天（炎症缓解期）：指导患者进行主动关节活动，如握拳、伸指、腕关节旋转、肘关节屈伸、膝关节屈伸等，每个动作重复10-20次，每日3次。同时进行床上直腿抬高运动，每次抬高至30-45°，保持5-10秒，每次10-15个，每日2次。入院第8-14天（恢复期）：逐渐增加活动量，指导患者进行下床活动，如站立、缓慢行走、上下楼梯等。行走时可使用助行器辅助，避免跌倒。每次活动时间从5-10分钟开始，逐渐增加至20-30分钟，每日2-3次。4.活动监测：在患者进行功能锻炼时，密切观察其面色、呼吸、心率及关节疼痛情况，如出现不适，立即停止活动，休息片刻。记录患者每日活动量及关节活动度变化。经过护理，入院第10天，患者能够独立完成进食、洗漱、穿衣等日常生活活动，下床行走平稳，膝关节活动度可达120°，腕关节、肘关节活动基本正常。（四）焦虑护理1.沟通与倾听：每日抽出固定时间与患者沟通，耐心倾听其内心感受和担忧。鼓励患者表达自己的情绪，对其提出的问题给予及时、准确的解答。例如，患者担心疾病会留下后遗症，影响照顾孩子，护士向其详细讲解风湿热的治疗效果和预后，告知只要及时治疗和护理，大多数患者可以完全康复，不会留下明显后遗症。2.心理支持：向患者介绍治疗成功的案例，增强其战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。邀请同病房病情恢复较好的患者与其实行交流，分享治疗和护理经验。3.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10-15分钟。方法：取舒适体位，闭上眼睛，慢慢地吸气，使腹部膨胀，然后慢慢地呼气，使腹部收缩，重复进行。同时，播放轻柔的音乐，帮助患者放松心情，缓解焦虑。4.环境营造：保持病房安静、整洁、舒适，温度和湿度适宜。减少不必要的打扰，为患者创造良好的休息环境。经过护理，入院第7天，患者焦虑情绪明显缓解，能够主动与医护人员沟通，积极配合治疗和护理，精神状态好转。（五）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属讲解风湿热的病因、发病机制、临床表现、诊断标准及治疗原则。告知患者风湿热是A组乙型溶血性链球菌感染后引起的自身免疫性疾病，主要累及关节、心脏、皮肤和皮下组织等，及时治疗链球菌感染是预防风湿热的关键。2.治疗护理知识教育：药物知识：向患者及家属讲解所用药物的作用、用法、剂量、疗程及不良反应。如青霉素钠需坚持使用足够疗程（一般为10-14天），以彻底清除链球菌感染灶，不可自行停药或减量。非甾体类抗炎药需饭后服用，以减少胃肠道刺激。护理措施：讲解疼痛护理、体温护理、体位护理及功能锻炼的方法和重要性，指导家属协助患者进行护理和锻炼。3.饮食与休息教育：指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免辛辣、油腻、生冷食物。保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时，避免劳累。4.预防复发教育：预防链球菌感染：注意个人卫生，勤洗手，避免去人群密集的场所。感冒、扁桃体炎等上呼吸道感染时，应及时就医，遵医嘱足量、足疗程使用抗生素治疗。定期复查：告知患者出院后需定期复查，复查项目包括血常规、ESR、CRP、ASO、心电图、心脏彩超等，以便医生了解病情变化，调整治疗方案。复查时间：出院后1个月、3个月、6个月、1年，之后每年复查一次。自我监测：指导患者自我监测关节疼痛、发热、胸闷、心悸等症状，如出现异常，及时就医。5.出院指导：出院前为患者及家属发放健康教育手册，再次强调疾病相关知识和注意事项。指导患者坚持进行功能锻炼，逐渐恢复正常活动，但避免剧烈运动和过度劳累。告知患者遵医嘱按时服药，不可自行调整药物剂量或停药。（六）并发症预防与护理1.心脏炎监测与护理：风湿热最严重的并发症是心脏炎，可累及心肌、心包和心内膜，导致心力衰竭。因此，需密切监测患者的心脏情况：生命体征监测：每日监测心率、心律、血压、呼吸变化，注意有无心率增快、心律不齐、血压下降等情况。症状观察：观察患者有无胸闷、气促、心悸、乏力、呼吸困难等症状，有无咳嗽、咳痰（尤其是粉红色泡沫痰）。辅助检查监测：遵医嘱定期复查心电图、心肌酶谱、心脏彩超等，及时发现心脏受累迹象。护理措施：如患者出现心脏炎症状，立即卧床休息，给予吸氧，遵医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物治疗，密切观察药物疗效和不良反应。2.关节畸形预防与护理：在疾病急性期，保持关节功能位，避免关节长时间处于不良体位。在恢复期，指导患者进行正确的功能锻炼，防止关节挛缩和畸形。如发现关节活动受限加重，及时调整锻炼计划，必要时请康复师协助进行康复训练。3.感染预防与护理：患者住院期间，注意口腔护理，每日早晚刷牙，饭后漱口，防止口腔感染。保持皮肤清洁干燥，勤换衣物，避免皮肤破损引起感染。严格执行无菌操作，防止输液部位感染。患者住院期间未出现心脏炎、心力衰竭、关节畸形等并发症。四、护理反思与改进（一）护理成效总结患者住院14天，经过上述全面的护理干预，取得了较好的护理成效：疼痛方面：关节疼痛评分从入院时的7分降至出院时的2分，关节肿胀完全消退，活动度恢复正常（膝关节屈曲可达135°，腕关节、肘关节活动自如）。体温方面：入院第4天体温恢复正常，之后持续稳定，无发热复发。躯体活动方面：能够独立完成各项日常生活活动，可正常行走、上下楼梯，无需辅助工具。心理方面：焦虑情绪完全缓解，精神状态良好，能够积极乐观地面对疾病。知识掌握方面：患者及家属能够准确说出风湿热的病因、治疗方案、护理要点及预防措施，掌握了药物的正确用法和不良反应观察方法。并发症方面：住院期间无任何并发症发生。出院时复查血常规：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.0%；ESR：25mm/h；CRP：8mg/L；ASO：600IU/ml。各项指标较入院时明显改善。（二）护理过程中存在的问题1.疼痛评估的精准度有待提高：虽然采用了NRS评分法评估疼痛，但在患者疼痛性质变化方面的评估不够详细，如疼痛是否由刺痛转为胀痛，是否伴随麻木等感觉，未能及时准确记录，可能影响疼痛护理措施的调整。2.功能锻炼的个性化程度不足：制定的功能锻炼计划虽然循序渐进，但未能完全根据患者的个体差异进行调整。例如，患者在进行膝关节屈伸锻炼时，出现轻微不适，但未及时调整锻炼的幅度和频率，导致患者短暂出现锻炼依从性下降。3.健康教育的深度和广度不够：虽然向患者及家属讲解了疾病相关知识，但在讲解链球菌感染的具体预防措施时，不够详细，如如何正确洗手、如何避免接触感染源等。同时，对患者出院后的长期康复管理指导较少，如如何根据天气变化保护关节等。4.心理护理的持续性有待加强：在患者焦虑情绪缓解后，对其心理状态的关注有所减少，未能持续给予心理支持和鼓励，可能影响患者长期的心理状态。